NOTAS DE

ENFERMERIA

Mg. García Silva, Mayra Grisell

Especialista en Enfermería Pediátrica
CEP: 49734 REE: 6573 REM: 0592
 NOTAS DE ENFERMERIA
Es un registro escrito elaborado por el
personal de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona
familia o comunidad, inmediatamente después de su
realización, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y
cuidados.
Responsable: Enfermeras.
SUBJETIVOS: Nos dicen lo que el paciente
siente y el modo en que lo expresa.
(SINTOMAS)
Paciente refiere: “Me duele la cabeza”.

OBJETIVOS: Estos datos comprenden todo lo

que podemos observar, auscultar, palpar, lo
que evaluamos en el examen físico cefalo
caudal; como el estado de conciencia, las
medidas de lo signos vitales, (Sato2, PA, T,
P, etc.) consistencia de deposiciones,
manifestaciones clínicas, etc.
 OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados
en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por
el paciente y los cuidados de enfermería brindados
Colaborar con el médico en el diagnóstico del
paciente.
Servir como instrumento de información en el campo
de la salud como documento científico legal.
Estudios de investigación.
Unificar criterios para la elaboración de notas de
enfermería y llevar registro de todos los
procedimientos, intervenciones o situaciones
presentadas durante el turno.
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Alcance: desde el ingreso del paciente al

servicio de hospitalización hasta el egreso del
mismo.

Podemos valorar la evolución de la enfermedad

del paciente.
Sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal.
Se puede identificar las necesidades del
paciente.
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
DEBE CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES
ASPECTOS
Observaciones hechas en el momento de admisión del
paciente. SOAPIE
Condición general del paciente tomando en cuenta su
estado físico, emocional.
Reacción a medicamentos y tratamientos
Condición de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseñanza impartida, apoyo brindado y evaluación del
aprendizaje.
Cada registro de las notas de enfermería estará firmado
por la enfermera que lo realiza. La firma y sello con el
nombre y numero de la colegiatura. (CEP)
EN GENERAL LAS NOTAS DE ENFERMERIA REGISTRAN
LOS SIGUIENTES TIPOS DE INFORMACION

Valoración del paciente por el distinto

personal de enfermería, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermería
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educación del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
Intervención de enfermería dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de
enfermería.
Mediciones realizadas por el médico
Visitas de los miembros del equipo de salud como:
nutricionista, fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermería indica las
razones y las actividades del cuidado de enfermería
que el paciente está recibiendo, describe lo que está
sucediendo al paciente como resultado del
diagnostico medico.

Se deben ajustar a los principios éticos de la

verdad, privacidad, respeto al paciente y debe
tener en cuenta todas las implicaciones legales que
exige este documento.
LA INFORMACION ESENCIAL DE UNA NOTA DE
ENFERMERIA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:

Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia

2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como:
Perdida del equilibrio
Perdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
3) Cualquier signo o síntoma físico que:
Sea grave, un dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Perdida de peso gradual
Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería

proporcionada como:
Medicamentos administrados
Tratamientos
Educación
PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA
DEBEMOS ELABORARLAS CONTESTANDO
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

¿Cómo se encuentra el
paciente?
¿Qué le observa y que refiere el
paciente?
¿Qué le hace?
¿Cómo lo deja?
 LOS ASPECTOS QUE SE EVALUAN EN LA
REDACCION DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
SON:

Que sean La narración con

sistemáticas orden lógico
Lógicas El vocabulario sea
Claras técnico
Concretas Lenguaje claro
Precisas Evitar abreviaturas
Breves
Objetivas
USO DE LA TINTA DE LAPICERO

Todas las anotaciones de enfermería se

realizan con tinta oscura, el color dependerá
de las normas institucionales, por lo general
su utiliza color azul para los turnos diurnos y
color rojo para los turnos nocturnos. Deben
evitarse los borrones y los tachones, no
utilizar corrector.
Recuerde las notas que realice en el
expediente tienen carácter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.
EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los

registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interpretaciones de una observación. Por
ejemplo: Es más exacto decir que el
paciente rechazó la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro.
 NOTAS DE ENFERMERÍA DE INGRESO DEL
PACIENTE
Fecha y hora
Sexo, edad, procedencia Como llega el
paciente Quien lo conduce
Tipo de ingreso
Quien lo remite, porque lo remiten
Diagnósticos Medico
Valoración según dominios, respuestas humanas, necesidades.
Estado de conciencia Estado de ánimo
Estado mental
Estado higiénico y nutricional
Descripción céfalo-caudal
Diagnostico de enfermeria
Planificación: objetivos esperados.
Intervenciones:Características especiales de las actividades realizadas
Pendientes. Signos vitales
Evaluacion: resultados
Firma
Registros de Enfermería
• Hoja grafica.
• Kardex.
• Notas de enfermería.
• Hoja de balance
Hídrico.