CASO CLÍNICO

Trastorno Cognitivo Leve

Sede de Internado : Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”
Interna Psic. : Jackeline Patricia Palacios Alegre
Asesor UAP : Dr. Jorge Gonzales Rebaza
2018-I
 MARCO TEÓRICO
En la Clasificación del CIE-10 encontramos:

LOS TRASTORNOS COGNITIVOS LEVES (F06.7)

 El Trastorno se caracteriza por deterioro de la memoria, dificultades en el aprendizaje y una capacidad
reducida para concentrarse en tareas, más que por breves períodos.
A menudo hay una sensación marcada de fatiga mental cuando intenta llevar a cabo actividades mentales y
se encuentra subjetivamente dificultoso el aprendizaje de cosas nuevas, incluso cuando éste es
objetivamente imprescindible.
Ninguno de estos síntomas es lo suficientemente grave como para que pueda diagnosticarse el cuadro
clínico de demencia (F00-F03) o delírium (F05.-).
 Este diagnóstico sólo debe hacerse en asociación a un trastorno físico específico y no debe realizarse ante la
presencia de cualquiera de otros trastornos mentales o del comportamiento, clasificados en F10-F99.
 El trastorno puede preceder, acompañar o suceder a una amplia variedad de infecciones y trastornos físicos,
tanto cerebrales como sistémicos, pero no necesariamente hay pruebas directas de implicación cerebral.
Se puede diferenciar del síndrome postencefalitico (F07.1) y del síndrome postconmocional (F07.2) por la
etiología diferente, por el rango más restringido de síntomas generalmente leves y porque su duración suele
ser más corta.
El Trastorno cognoscitivo leve (F06.7)
a) Deben cumplirse los criterios generales de F06.
b) Trastorno en la función cognoscitiva durante la mayor parte del tiempo en un periodo al menos dos
semanas, referido por el propio individuo o por un informador fiable.
El trastorno se manifiesta por dificultades en alguna de las siguientes áreas:
1. Memoria (en particular recordar) o aprendizaje nuevo.
2. Atención o concentración.
3. Pensamiento (por ejemplo, enlentecimiento en la resolución de problemas en la abstracción).
4. Lenguaje (por ejemplo, comprensión, búsqueda de palabras)
5. Funcionamiento verbal.
c) Anormalidad o disminución de la capacidad cognoscitiva en valoraciones cuantificadas ( por ejemplo,
tests neuropsicológicos o examen del estado mental).
d) Ninguna de las dificultades enumeradas en el criterio B (1)-(5) es tal que pueda hacerse un diagnóstico
de demencia (F00-F03), síndrome amnésico (F04), delírium (F05), síndrome postencefalítico (F07.1),
síndrome postconmocional (F07.2) u otro deterioro cognoscitivo persistente al consumo de sustancias
psicoativas (F1x.74).
 ANAMNESIS
Datos de filiación
• Nombres y Apellidos : Oscar Ceferino R.O
• Edad : 73 años
• Sexo : Masculino
• Fecha Nacimiento : 07 de julio de 1944
• Lugar de Nacimiento : Lambayeque
• Escolaridad : Secundaria completa
• Estado civil : Casado
• Hijos :9
• Informante : Gloriosa R. (esposa)
• Lugar de evaluación : Centro Médico Naval “CMST”
• Fecha de evaluación : 5, 18 de abril, 4 y 16 de mayo del 2018
• Evaluadora : Int. Psi. Jackeline Palacios Alegre
 MOTIVO DE CONSULTA
• El paciente fue derivado por el Servicio de Psiquiatría.
• Manifiesta que tiene problemas para conciliar el sueño, se siente cansado pero no
puede dormir.
• Está siendo medicado por el Psiquiatra, pero el efecto del medicamento no actúa
en la noche, si no durante el día.
• Manifiesta que después de un par de horas de levantarse, se pone a leer la Biblia
y se queda dormido aprox. a las 10 am., despertándose antes del almuerzo.
• Realiza algunas actividades en casa, almuerza y duerme aproximadamente de 3 a
4 horas.
• Siendo aprox. las 6 pm. se pone a ver televisión hasta la media noche o 1 am.
• También menciona que se ha percatado que últimamente se olvida de las cosas,
le da mucha vergüenza cuando le hacen alguna pregunta, y lo miran esperando a
que de la respuesta.
 DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS
• Refiere que los olvidos que tiene son a causa de las enfermedades que padece,
como es la diabetes e hipertensión y también a consecuencia de los derrames
cerebrales.
• Manifiesta que tuvo el primer infarto en el 2003, así como un derrame cerebral.
• El segundo infarto fue en el año 2005, donde le realizaron un cateterismo. Fue tan
fuerte este infarto que también tuvo el segundo derrame cerebral, en el que tuvo
secuelas físicas, no podía mover la pierna izquierda. Realizó terapia física por
regular tiempo, que actualmente tiene una ligera cojera.
• En el 2009, tuvo el tercer derrame cerebral, donde se quedó sin habla. Recibió
terapia. Actualmente puede hablar.
• Ingresó en el mes de octubre del 2017 al Servicio de Neumología, así como con
una infección generalizada.
 HISTORIA FAMILIAR
• El evaluado es natural de Lambayeque.
• Huérfano de madre a los 8 años.
• Vivió con su padre hasta los 18 años, en que postuló a la Marina de Guerra del Perú.
• La relación con el padre fue muy buena.
• Tuvo 12 hermanos, él es el 11vo. Manifestó que también tuvo dentro de todo, una
buena relación con sus hermanos.
• Carlos de 89 años quien era el hermano mayor, falleció el año pasado, su segundo
hermano Juan de 88 años, vive en Suiza, la tercera hermana María José tenía una
buena relación, María Isabel le seguía, era la más alegre de las hermanas al igual que
María Esther, ella radica en Chiclayo.
• Sus otros hermanos viven en Lambayeque Julio, Santiago y Pedro que es el último.
• No recuerda los otros nombres de sus hermanos.
 HISTORIA FAMILIAR
• Mencionó que a falta del padre que paraba en el trabajo, la hermana
mayor era quien se encargaba del cuidado de la casa y el hermano mayor
era quien controlaba a los hermanos menores.
• A los 23 años se casó y tuvo 8 hijos en su primer compromiso; 3 varones
y 5 hijas. Todos viven en Japón. No tiene mucha comunicación con ellos.
• Tuvo un hijo extramatrimonial, varón. Vive en EE.UU. Eventualmente
viene a visitarlo pero para pedirle su herencia adelantada.
• El segundo compromiso fue a sus 47 años, que es la esposa actual.
• No tiene hijos en el segundo compromiso.
HISTORIA PERSONAL

Nació por parto natural y refiere que

recibió alimentación de pecho.

El evaluado manifiesta que de joven era

tímido, tranquilo, respetuoso y obediente.
Era muy amiguero.
HISTORIA PERSONAL

INICIAL : recuerda que hizo

transición pero no recuerda más.

PRIMARIA: Ingresó los 7 años de edad,

terminando la primaria a los 12 años. Estableció
buenas amistades.
HISTORIA PERSONAL

SECUNDARIA: Manifestó que era buen

alumno y terminó la secundaria
satisfactoriamente a los 17 años.
HISTORIA PERSONAL

Refiere que a partir de los 12

años, muchas veces se
masturbaba.
Asimismo, menciona que a la
misma edad, había tenido su
primera experiencia sexual.
HISTORIA PERSONAL

No tuvo problemas, hizo buenas

relaciones trabajando en la Marina de
Guerra del Perú.

Actualmente presenta problemas

para conciliar el sueño. Está usando
medicamentos, pero duerme por las
mañanas y en la noche no tiene
sueño.
HISTORIA PERSONAL

Refiere que quiere salir pero

tiene dificultades, pues en
ocasiones se olvida el camino
por donde vive su hijo.

Manifiesta que en casa hace

juegos mentales o sopa de letras
que sus propios amigos le han
recomendado.
HISTORIA PERSONAL

Refiere no tener antecedentes

psiquiátricos.
Resalta que tuvo en el 2003, 2005
y 2009 derrames cerebrales.
INFORME PSICOLÓGICO
Apariencia física
• El evaluado tiene 73 años de edad, es de contextura delgada y de
estatura alta.
• Posee tez mestiza.
• Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad.
• Su cabello es corto, y de color entre cano y negro.
• De vestimenta acorde a la estación y al lugar en el que se
encontraba.
• Se denotaba limpieza y aseo personal.
Observación de Conductas
• Al iniciar la evaluación, el examinado mostró disposición para colaborar siendo
amable y alegre reflejándolo en su expresión facial.
• Durante la entrevista se expresó tranquilo, se desenvolvió y cooperó
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban.
• Así mismo, lo que se pudo observar es que en el momento que se le hacía las
interrogantes de las pruebas y no podía responder, se mostraba avergonzado
y por momentos le temblaban las manos ligeramente.
• Se tocaba la cara y hacía el esfuerzo para responder, pero movía la cabeza
haciendo un gesto que no lo recordaba.
• Se distrae criticándose así mismo el haber olvidado la pregunta que se le
había realizado, no poniendo atención a la siguiente interrogante.
Observación de Conductas

• Realizó operaciones matemáticas simples con facilidad, pero de

acuerdo a la dificultad del problema, se toma su tiempo para
responder.
• Al escribir o trazar líneas, lo hace lento y con la escritura ligeramente
temblorosa.
• Se exige así mismo en recordar las palabras que se le hizo mención.
• Tiene dificultad para evocar palabras, oraciones e imágenes.
• Al finalizar se despidió amable y cordialmente.
Instrumentos Utilizados
 Test de memoria de Signoret

 Evaluación Neuropsicológica breve en Español (Neuropsi)

 Test de Alteración de Memoria (T@m)

 CONCLUSIONES
• Área Intelectual:
El evaluado presenta un coeficiente intelectual equivalente a la categoría
subnormal, con un desempeño un poco desigual y heterogéneo tanto en el
área verbal como en el área ejecutiva.
Se evidencia que tiene capacidad de diálogo, fluidez para seguir una
conversación.
Evidencia deterioro para evocar recuerdos, memoria a largo plazo, requiere
ser estimulada.
Asimismo, presenta leve dificultad para la adquisición de conocimientos
nuevos, retención de palabras, memoria visoespacial y audioverbal, así
como en la función ejecutiva motora.
 CONCLUSIONES
• Área de Personalidad:
Es una persona aparentemente pasiva ante los demás. Pero en su hogar
se altera cuando no le dan la razón.
Ha demostrado ser cauteloso para responder.
Ante los olvidos, ha demostrado frustración y ansiedad.
Es comunicativo cuando se siente seguro, pero varía radicalmente cuando
se siente presionado al no poder evocar recuerdos de sus actividades
personales, familiares y sociales, volviéndose retraído y esquivo.
 CONCLUSIONES
• Área Emocional:
No es muy demostrativo de afecto.
Desde que presenta los olvidos, se le nota con cierta tristeza.
Cuando se le realiza preguntas en la cual no recuerda, se queda en silencio
y muestra nerviosismo y vergüenza por no responder algo que sabía.

• Área Social:
No interviene en las charlas cuando hay reuniones familiares, sólo escucha
y asienta la cabeza.
Se rige a lo que le preguntan, pero siempre esboza una sonrisa.
Prefiere aislarse de los familiares, para evitar conversaciones o preguntas.
 DIAGNÓSTICO

Trastorno Cognitivo Leve (F06.7)

 RECOMENDACIONES

• Continuar con el tratamiento del Servicio de Psiquiatría.

• Continuar con el tratamiento del Servicio de Endocrinología.
• Evaluación Neuropsicológica.
• Taller de memoria.
• Evaluación Psicológica.