Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
hospital “Dr. Jose María Vargas”
Clínica: GYO II

WILLIAMS, OBSTETRICIA, 23EDICION - FRANSISCO URANGA PRACTICA DE OBSTETRICIA

Monitor:
IPG:
Dr. Juan López
Pinto Dayana CI: 24,884,717
 UN EMBARAZO MÚLTIPLE ES EL DESARROLLO
SIMULTÁNEO EN EL ÚTERO DE DOS OMÁS FETOS

Duración de la Gestación
 Gemelos: 35 semanas
 Triples: 32 - 33 semanas
 Cuádruples: 29 – 30 semanas

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 Epidemiologia
SEGÚN LA LEY BIOLÓGICA DE HELLIN, LA FRECUENCIA DISMINUYE SEGÚN AUMENTA EL NÚMERO DE
GEMELOS, EN EL ORDEN DE LA POTENCIA DE 1/85(N-1), SIENDO LA POTENCIA N, LA CANTIDAD DE
GEMELOS EN LA GESTACIÓN.

 ASÍ, LA FRECUENCIA DE GEMELOS ES 1/851

 • TRILLIZOS SERÍA 1/852 (1/7200),
 • CUATRILLIZOS 1/853 (1/600.000)
 • QUINTILLIZOS 1/854 (1/52.000.000).

 EN AMÉRICA LATINA, LA FRECUENCIA DE EMBARAZO GEMELAR SE HA MANTENIDO ESTABLE.

 • ARGENTINA; 0,99%,
 • BRASIL; 0,92 %;
 • BOLIVIA 0,8 %; • CHILE; 0,84%
 • ECUADOR; 1,04%
 • MÉXICO; 1.00%
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 • VENEZUELA; 0,46-1,19%
 • IDÉNTICO, UNIOVULARES
• GENOTIPOS IDÉNTICO
MONOCIGOTO
• DEL MISMO SEXO
• SON EL RESULTADO DE UNA DIVISIÓN PRECOZ DE UN OVULO
FECUNDADO POR UN ESPERMATOZOIDE

• FRATERNO, BIOVULARES, NO IDÉNTICOS

• GENOTIPO DIFERENTES
DICIGOTICO • PUEDEN SET DISTINTO SEXO
• SON EL RESULTADO DE LA FECUNDACIÓN DE 2 OVULOS POR 2
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ESPERMATOZOIDE
PRACTICA DE OBSTETRICIA
Fecundación Dia0

2 Blastómeros
4 Blastómeros días 5-6

N-embriones Dia8

Blastocitos Avanzados
Dia 13

Monocorial
Monoamniotico
Mono-coriónico Monocorial (monstruo doble)
Bi-Coriónico
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Bi- amniótico Bi amniótico monoamniotico

  Impregnación Fecundación en una única relación sexual.

 Superimpregnación Fecundación en relaciones sexuales diferentes.

 Superfecundación: Fertilización de dos óvulos en coitos diferentes, en un mismo

ciclo menstrual con igual o diferente progenitor.

 Superfetación: Fecundación con un intervalo igual o mayor de un ciclo menstrual.

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A) BIVITELINO:

• 75 % RESULTA FECUNDADOR 2 2 OVULOS DEL MISMO

CICLO POR 2 ESPERMATOZOIDES(IGUALES O DIFERENTES).
• PUEDEN TENER EL MISMO SEXO O SER DIFERENTE CON
RASGO DE SUS PADRES.
• LA PARIDAD PARECE TENER INFLUENCIA EN LOS
EMBARAZOS POLIOVULARES SON MAS COMUNES EN
MULTÍPARAS.

HEREDITARIO: ESTA PRESENTE EN EL GEMELO DICIGÓTICO LO

Q NO OCURRE EN EL MONOCIGÓTICO ES EVIDENTE EN LA
MUJERES QUE EN LOS HOMBRE.

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 UNIVITELINO

• LA FECUNDACIÓN DE SOLO UN OVULO Y DA COMO RESULTADO

DICHA FORMACIÓN
• EL ORIGEN DEL EMBARZO UNIVITELINO FUE OBJETO DE
ESPECULACIONES EN EL SENTIDO DE ATRIBUIR MECANISMO
DIFERENTES:
• FECUNDACION DE UN OVULO POR 2 ESPERMATOZOIDE.
• FECUNDACION PO UN ESPERMATOZOIDE DE 2 CABEZA.

MONOAMMNIOTICO • BIAMNIOTICO
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• MONOCORIAL
• PRIMERA VARIEDAD: DIVISIÓN BIPARTICIÓN PRECOZ
ANTES DE LA FORMACIÓN DE LA ENVOLTURA

• SEGUNDA VARIEDAD: BIPARTICIÓN DE LA FORMACIÓN

DE LA ENVOLTURA.

• TERCERA VARIEDAD: LA BIPARTICIÓN SE EFECTÚA EN

UNA ETAPA TARDÍA DESPUÉS DE DIFERENCIACIÓN DE LA
VESÍCULA.

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 ANAMNESIS: EXAMEN FÍSICO
 ANTECEDENTES FAMILIARES  ALTURA UTERINA :
 EDAD MATERNA AVANZADA 1. FETOS MÚLTIPLES
 ADMINISTRACIÓN : CITRATO DE CLORIFENO, 2. ELEVACIÓN DE ÚTERO POR VEJIGA
GONADOTROPINA DESTENDIDA
3. ANTECEDENTES MENSTRUACIÓN INEXACTA
4. HIDRAMNIOS MOLA HIDATIFORME , etc.

 PALPACIÓN
 FCF

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 Diagnostico diferencial.
1. Fetos múltiples.
2. Elevación del útero por una vejiga
distendida.
3. Antecedentes menstruales inexactos.
4. Hidramnios.
5. Mola hidatiforme.
6. Leiomiomas uterinos.
7. Una masa muy adherida en los anexos.
8. Macrosomía fetal (en las etapas tardías del
embarazo).
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RADIOGRAFÍA • ANÁLISIS BIOQUÍMICO.

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 Expansión de Anemia cardiovascular
volumen
• 40-50 feto • Anemia • 20% mas
único fisiológica gasto
• 50-60 mas cardiaco
gestación pronunciada • Vol sistólico y
múltiple • Requerimiento fc mayor
• 500ml >folato y • T/A >15
adicionales hierro mmhg
• Parto vaginal
100
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 ABDOMEN RENALES

• Útero crece • Uropatias

hasta 10 l obstructivas
• Compresión • Hidronefrosis
de viseras
abdominales
y torácicas
• estreñimiento
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 VARIAS DE ÉSTAS APARECEN EN EMBARAZOS MÚLTIPLES.
AUNQUE SE HAN DESCRITO EN GEMELOS, TAMBIÉN SE
PRESENTAN EN LA GESTACIÓN MÚLTIPLE DE ORDEN
SUPERIOR.

Gemelos monoamnióticos Gemelismo anómalo Gemelos conjuntos

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 Gemelos conjuntos

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 Gemelos conjuntos

• ES COMÚN QUE LOS GEMELOS UNIDOS O

CONJUNTOS SUELAN DESIGNARSE COMO
GEMELOS siameses

• POR EJEMPLO, UNO DE LOS GEMELOS UNIDOS

QUE SE MUESTRA EN LA ERA ANENCEFÁLICO.

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 CON RARAS EXCEPCIONES, LAS ANASTOMOSIS VASCULARES
ENTRE LOS GEMELOS SE PRESENTAN SÓLO EN PLACENTAS
GEMELARES MONOCORIÓNICAS

 SE HALLAN COMUNICACIONES VENOSA-VENOSA, ARTERIA-

ARTERIA Y ARTERIA VENOSA.

 LA MAYOR PARTE DE ESTAS COMUNICACIONES VASCULARES ESTÁN

EQUILIBRADAS DESDE UN PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO Y GENERAN
ESCASAS CONSECUENCIAS FETALES.

 EN OTRAS, SE DESARROLLAN CORTOCIRCUITOS HEMODINÁMICAMENTE

IMPORTANTES ENTRE.

 LOS FETOS. DOS DE ESTOS PATRONES IMPORTANTES INDICAN UN

GEMELISMO ACARDIACO Y UN SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN GEMELO-
GEMELO.

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 -PERFUSIION ARTERIAL INVERSA
GEMELAR COMO CONSECUENCIA ES
INUSULA, PERO ES UNA COMPLICACION
GRAVE DEL EMBARAZO MULTIPLE
MONOCORIONICO.

TRATAMIENTO: SE REALIZA INTERRUPCIÓN

DE LA COMUNICACIÓN ANÓMALA

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 LA SANGRE PASA DE UN GEMELO DONANTE A SU
HERMANO RECEPTOR DE MANERA QUE EL DONANTE SE
VUELVE ANÉMICO Y SE RESTRINGE SU CRECIMIENTO.

 EN EL GEMELO RECEPTOR, EL PERIODO NEONATAL

PUEDE COMPLICARSE CON UNA SOBRECARGA
CIRCULATORIA QUE INCLUYE INSUFICIENCIA CARDIACA,
SI LA HIPERVOLEMIA GRAVE Y LA HIPERVISCOSIDAD NO
SE IDENTIFICAN DE INMEDIATO Y SE TRATAN.

PALIDO
PLETRICO

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 La deficiencia del crecimiento cefálico se
denomina acefalia acardiaca.

 Una cabeza parcialmente desarrollada

con extremidades identificables se
denomina acardius mielocefalus.

 La falta de formación de cualquier

estructura reconocible se llama acardius
amorfus.

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 DIAGNOSTICO.

HARKNESS Y CROMBLEHOLME (2005)

(1) MONOCORIONICIDAD
(2) MISMO GÉNERO
(3) HIDRAMNIOS DEFINIDO CUANDO EL SACO VERTICAL MÁS
GRANDE ES . 8 CM EN UN GEMELO Y OLIGOHIDRAMNIOS,
CUANDO EL SACO VERTICAL MÁS GRANDE ES , 2 CM EN EL
OTRO GEMELO;
(4) DISCREPANCIA DEL TAMAÑO DEL CORDÓN UMBILICAL
(5) DISFUNCIÓN CARDIACA EN EL GEMELO RECEPTOR CON
HIDRAMNIOS
(6) VASO UMBILICAL ANÓMALO O VELOCIMETRÍA DOPPLER
(7) DISCREPANCIA IMPORTANTE DEL CRECIMIENTO.

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 ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO

Etapa I: cantidades de líquido amniótico discordantes como se

describieron antes, pero la orina todavía es visible en la ecografía
dentro de la vejiga del gemelo donante.

• Etapa II: criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del
donante.

Etapa III: • los criterios de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria
umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.

• Etapa IV: ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los dos gemelos.

Etapa V: • fallecimiento de cualquiera de los dos fetos.

El protocolo de los autores comprende la valoración

anatómica y neurológica del feto con el uso de
ecocardiografía, cálculo del MPI, velocimetría Doppler y
resonancia magnética; asesoría genética y
amniocentesis, así como cartografía placentaria.
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• Muerte de un feto: un feto muere mucho
antes del término, pero el embarazo sigue
con un feto vivo.

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 PARA REDUCIR LAS TASAS DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD
PERINATALES EN ELEMBARAZO COMPLICADO CON GEMELOS, ES
INDISPENSABLE QUE:

1. SE PREVENGA EL NACIMIENTO DE NEONATOS MUY PREMATUROS.

2. SE IDENTIFIQUE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y QUE

LOS FETOS AFECTADOS NAZCAN ANTES DE HALLARSE
MORIBUNDOS.

3. SE EVITE EL TRAUMATISMO FETAL DURANTE EL TRABAJO DE

PARTO Y EL PARTO.
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4. SE DISPONGA DE UNA ASISTENCIA NEONATAL EXPERTA.
 LAS NECESIDADES DE CALORÍAS, PROTEÍNAS, MINERALES, VITAMINAS Y
ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES SE INCREMENTAN MÁS EN LAS MUJERES CON
FETOSMÚLTIPLES.
 DIETA HIPERPROTEICA (1,5- 1,8 G DE PROTEÍNA POR KG/PESO),

 HIERRO ELEMENTAL 60-80 MG/DÍA APORTE ADICIONAL DE 300

 ÁCIDO FÓLICO 1 MG/DÍA KCAL/DÍA.

 CALCIO DE 1.500 A2.000 MG/DÍA

 ZINC, 20 MG /DIA

 VITAMINA C, 50 MG/ PROCURAR UN AUMENTO DEDÍA 750 GRAMOS

SEMANALES

 MAGNESIO 450 MG/DIA A PARTIR DESEMANA 20

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 No relaciones
Prevenir la
Disminuir sexuales
preeclampsia. Esquema de Reposo en cama, en
actividades progesterona o
Calcio 1-2 G/día maduración lo posible en decúbito
físicas, tocolíticos si
Y100 mg/día de asa pulmonar fetal 26 lateral izquierdo, 9 A
laborales y existe
(notch A.Uterinas) sem 10 horas diaria
deportivas. irritabilidad
14 -34 sem
uterinas

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 1. Decidir la vía del parto 34 o más Vía Vaginal Menos de 27
semanas Cesárea
2. Uso de oxitócicos si la dinámica es defectuosa
3. Preparación para maniobras y cesáreas de emergencia
4. Disposición de Neonatólogos
5. Vía periférica para administrar fluidos
6. Prevenir y tratar hipotonía y hemorragia puerperal
7. Anestesia
8. Episiotomía oblicua

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 9Parto del primer producto es eutócico.
2º Feto Presentación de Vértice Amniorrexis
2º Feto Presentación Podálico
2º Feto Presentación Transversa Versión por maniobras internas y gran
extracción podálica.

10. Después del primero esperar máximo 15 – 20 minutos

11. Alumbramiento.

Generalmente salen una y otra ó simultaneas.

12. Puerperio:
Revisión Uterina
Ergotínico
Oxitocina
Episorrafia

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 1. PRESENTACIONES VICIOSAS

2. PRESENTACIÓN COMPUESTA Y COMPLICADA

3. DESCENSO O PROLAPSO DE UN MIEMBRO

4. PROCÚBITO Y PROCIDENCIA DE CORDÓN

5. DISTOCIA FUNCIONAL

6. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

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 1. PRIMIGESTA Y MULTIGESTA NULÍPARA

2. PRIMER FETO EN PODÁLICA

3. PRIMERO EN TRANSVERSA PRESENCIA DE 3 O MÁS FETOS

4. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

5. SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO Y AGUDO

6. CESÁREA O CICATRIZ UTERINA PREVIA

7. MACROSOMÍA DE UNO O MÁS FETOS

8. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

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