INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO
Wilmer Guzmán Ventura
INTERNISTA - NEFRÓLOGO
 Definiciones relacionadas a ITU
Bacteriuria asintomática: 5% mujeres 20-40 años, 40-50% mujeres y varones edad avanzada

Sintomáticas: 50-80% por lo menos una vez

Bajas: uretritis, cistitis, prostatitis
Altas: pielonefritis
No complicada: cistitis o pielonefritis aguda en mujeres no embarazadas, ambulatorias, sin
anomalías anatómicas, funcionales, ni uso de instrumentos en vías urinarias
Complicada: todos los otros casos
Recurrente:
Recidiva: igual germen dentro de las 2 semanas
Reinfección: germen distinto después de 2 semanas
Relacionada con catéteres: puede ser sintomática o asintomática.
 Etiología
NO COMPLIADAS:
E. Coli 75 a 90%
Staphylococcus saprophyticus 5 a 15%
Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter: 5 a 10%
COMPLICADAS:
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Citrobacter
Acinetobacter
Morganella
Pseudomonas aeruginosa
Enterococos
Staphylococcus aureus
Levaduras
Mecanismos de ingreso
2.- HEMATÓGENA
<2%
Salmonella y S. aureus
Cándida sp

3.- Diseminación linfática

4.- Directa por contigüidad
<1%
(peritoneo, apéndice, abscesos)

1.- ASCENDENTE
97%
E. Coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella,
Proteus, Enterococcus, Citrobacter
 Factores de riesgo en infección tracto urinario
Mecanismos: alteran sistema defensa normal y permiten la colonización bacteriana
 Factores de riesgo y mecanismos alterados
Uso de sondas urinarias: genera la ruta para el ascenso de gérmenes
Uso reciente antibióticos: altera la flora vaginal normal, proliferan uropatógenos
Uso espermicidas: irrita localmente a mucosa vaginal donde se fijan los uropatógenos
Retención vesical: causa mayor proliferación bacteriana por mayor tiempo permanencia orina
Actividad sexual frecuente o reciente: permite el ingreso de uropatógenos a la vejiga
Reflujo vesicoureteral: Orina es retenida más tiempo. Ascienden gérmenes por flujo retrógrado
Género femenino: corto tamaño de uretra ( 4 cm vs 25 cm) en relación a masculino
Gestación: Estasis de orina por relajamiento muscular por progesterona y comprensión ureteral por útero. Incremento
de retención urinaria y mayor crecimiento bacteriano
Menor secreción de Ig A causa ITU recurrente por menor sistema inmune
“DOTES GENÉTICAS”: Recurrencia si 1° ITU antes 15 años, antecedentes maternos de ITU y mayor fijación epitelial de
gérmenes.
Menopausia disminuye flora normal y aumenta uropatógenos
Menor expresión CXCR1 (IL8 receptor) en neutrófilos predispone pielonefritis
 Mecanismos de defensa del huésped

Eliminación periódica de gérmenes

Dilución de gérmenes
Vaciamiento periódico por flujo de orina
Mecanismos de defensa intrínsecos de la mucosa vesical
Descenso del pH urinario
Variaciones amplias de la osmolaridad
Aumento de urea o ácidos orgánicos
Presencia lisozima, inmunoglobulina G y A
Nivel bajo de glucosa
Proteína de Tamm-Horsfall rico en manosa (receptor fimbria 1)
La relación entre hospedador,
microorganismo patógeno y factores
ambientales rigen los resultados
clínicos

Patogenia
ITU
 Ecología vaginal
Colonización orificio uretral por flora vaginal
Coito aumenta riesgo de colonización E coli
Espermicidas aumenta riesgo colonización
Postmenopáusicas disminuye lactobacilos

LACTOBACILUS:
Flora normal, Gram positivos
Excreta peróxido de hidrógeno
Disminuye adherencia a epitelio

FLORA NORMAL

Difhteroides
St epidermidis
Estreptococo
E coli
Reaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
 Anomalías anatómicas y funcionales

Estasis, reflujo, obstrucción urinaria, vejiga neurogénica,

cirugía derivación, cuerpos extraños, cálculos, catéteres
Aportan superficie inerte
Colonizada por formando biofilm
E. coli sin factores de virulencia puede causar ITU
Factores microbianos de E. coli

Adhesinas de superficie que unen a

células mucosa
Fimbrias P se une antígeno P del
grupo sanguíneo y riesgo de
pielonefritis
Fimbria 1 se unen a uroplaquinas de
células vesicales causando apoptosis
y exfoliación. Cistitis
Factores microbianos de
Proteus mirabilis y
Enterococus faecalis
 Respuesta
inmune en ITU
 Citistis
recurrente

Intracellular bacterial community (IBC)

Quiescent intracellular reservoirs (QIR)

1° ITU antes 15 años, antecedentes

maternos y mayor fijación epitelial de
gérmenes. Expresión mas receptores
Sepsis
Wilmer Guzmán Ventura
INTERNISTA - NEFRÓLOGO
 Sepsis

Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a

la infección que supone una amenaza para la supervivencia

La sepsis es un “concepto teórico”, y no existe una prueba diagnóstica

para detectarla, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento
de una serie de criterios.
 NUEVAS DEFINICIONES
The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810

Escala de coma de Glasgow < 15

Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

Quick Sequential Organ Failure Assessment

SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of approximately 10%
 Sepsis: comparando definiciones

Desaparece criterio SIRS por escasa

sensibilidad y especificidad para la
sepsis. Están en muchos pacientes
hospitalizados que nunca hacen
infección ni tienen mala evolución
Desaparece el concepto de sepsis
severa por ser “superfluo”
 Sepsis:
agentes
etiológicos

a: Enterobacterias, Pseudomonas, Haemophilus spp., otras bacterias gramnegativas.

b: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo, enterococo, Streptococcus pneumoniae
c: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus pyogenes.
Mecanismos de defensa contra microorganismos

Los microorganismos
ingresan al cuerpo
Aprovechan inmunodeficiencia
Presencia dispositivos o
material extraño al cuerpo

Evaden defensa innata

1) Carecen de moléculas de
reconocimiento
2) Elaboran toxinas o factores
virulencia
Respuesta innata
frente a
microorganismos

La unión del microorganismo con los receptores celulares de la inmunidad innata conduce a la fagocitosis y a
la muerte del patógeno
LBP se fija a lípido A de LPS y lo transfiere a CD14 de monocitos, macrófagos y neutrófilos y luego a MD-2 que está unido a receptor tipo Toll (TLR 4) y forma
complejo molecular señalizador intracelular e induce producción y liberación mediadores como TNF que amplifican la señal del LPS . Peptidoglucano y los
lipopéptidos bacterianos hacen respuestas similares actuando sobre TLR distintos.
NOD1 y NOD2 reconocen fragmentos de peptidoglucano bacteriano; inflamasoma reconoce algunos microorganismos patógenos y produce interleucina (IL) 1β e
IL-18, componentes incipientes del complemento (principalmente vía alterna), lectina y la proteína C reactiva fijadora de manosa activan la vía clásica del
complemento, y dectina 1 y receptor 3 del complemento reconoce glucano β de los hongos

Mecanismos del hospedador

para detectar
microorganismos
Mecanismos del
hospedador para
detectar
microorganismos
 Mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica

LPS reconocido por: TLR4,

CD14, MD2
Acido lipotecoico reconocido
por TLR2
Activación NF-κΒ
Respuesta inflamatoria
antiinflamatoria
Activación células
endoteliales y iNOS
Liberación óxido nítrico

Toll-like receptor 4 (TLR4)

Cluster determinant 14 (CD14)
Myeloid differentiation factor 2 (MD2)
 Respuesta del sistema inmune PRO INFLAMATORIA
Inflamatoria
Antiinflamatoria
Inmunosupresora

Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Respuesta compensatoria sistémica (CARS)

Activación de receptores de reconocimiento tiposToll

Inician señalización intracelular (factor nuclear kappa)

Liberación citocinas, reclutamiento más células inflamatorias

CARS modula sistema inmune adaptativo, reduce inflamación.
ANTIINFLAMATORIA
Th regulador: IL 10
Sepsis es un síndrome clínico de respuesta multisistémica al daño de patógenos
Muchas interconexiones e interacciones bioquímicas, celulares y órgano-órgano
Se activan neutrófilos, monocitos, linfocitos y células endoteliales
Respuestas neuroendocrinos, moleculares intra y extracelulares
Producen eventos: desbalance receptores intranucleares, antioxidantes-oxidantes, coagulopatías, SIRS, inmunosupresión e
alteraciones microvasculares
 Respuestas circunscritas

Luego reconocer LPS, produce y libera quimiocinas, prostanoides, leucotrienos

• RUBOR: más circulación a tejido infectado
• EDEMA: más permeabilidad vascular
• CALOR: atracción de neutrófilos a tejido infectado
• DOLOR: estimulación nociceptores

Respuestas sistémicas

Activada por comunicación nerviosa y/o humoral a hipotálamo y tallo cerebral

Acentúan las defensas locales al aumentar la circulación del área infectada
Aumenta número de neutrófilos circulantes
Aumenta moléculas de reconocimiento microbiano en sangre
Función antiinfecciosa
 Citocinas y otros mediadores

Tienen efectos endocrinos, paracrinos y autocrinos

TNF-α estimula leucocitos y endotelio a liberar mas citocinas (más adherencia neutrófilos y endotelio)
IL 8 e IL-17 atraen neutrófilos a punto infección
IL-1β similar actividad TNF-α
TNF-α, IL-1β, IFN γ, IL-12, IL-17 son proinflamatorias
La administración intravenosa de TNF-α genera fiebre, taquicardia, hipotensión
 Coagulación intravascular diseminada

Respuesta inflamatoria circunscrita, evita evita

diseminación microbios
IL 6 induce expresión factor hístico en
monocitos sanguíneos y endotelio, activa
factor VIIa, luego X , IX y forma fibrina
Además hay una función deficiente de
proteína C y S, reducción de antitrombina
Incremento de inhibidor 1 del activador del
plasminógeno
EXISTE DEPÓSITO FIBRINA, TROMBOSIS Y
HEMORRAGIA
La activación sistema de contacto produce
hipotensión
 PAR: receptor activado por protease
S1P1: receptor de esfingosina 1-
fosfato subtipo 1
S1P3: receptor de esfingosina 1-
fosfato subtipo 3

Coagulación
intravascular
diseminada
 Alteración del sistema del complemento en sepsis

El ingreso de patógeno produce:

• Mayor expresión receptores de C5 como C5aR y C5L2 en neutrófilos
• Menor expresión receptores en epitelio alveolar, células de Kupffer, cardiomiocitos
Como consecuencia final:
• Parálisis del sistema inmune, disfunción de cardiomiocitos, coagulación intravascular diseminada, lesión pulmonar aguda
 Trampas extracelulares de neutrófilos

Los neutrófilos estimulados por IL 8 o agonistas microbianos forman matriz fibrilar

extracelular a partir de gránulos proteicos y cromatina
Aniquilan bacterias y hongos con gránulos de elastasa e histonas
Participan en hipofunción de órganos
 Mecanismos circunscritos de regulación

Hospedador reconoce microbios

Respuestas inmunitarias subepiteliales locales

Destrucción microbios

Moléculas neutralizan o desactivan señales microbianas

• Factores intracelulares: supresor de la señal 3 de las citocinas y cinasa 3 relacionada con el

receptor de IL-1 inhiben producción mediadores proinflamatorios por neutrófilos y macrófagos
• Las citocinas antiinflamatorias (IL-10, IL-4) y moléculas derivadas de ácidos grasos
poliinsaturados esenciales (lipoxinas, resolvinas y protectinas) fomentan recuperación tisular
• Desactivación enzimática de moléculas de señales microbianas ( LPS)
 Mecanismos sistémicos de regulación
Reducen reacciones celulares en respuesta a moléculas microbianas

• El aumento de cortisol y citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-6 e IL-10) tienen función inhibidora antiinflamatoria
• Adrenalina evita respuesta del TNF-α a endotoxina y acelera la liberación IL-10
• Prostaglandina E2 inhibe reacciones de monocitos circulantes al LPS
• Cortisol, la adrenalina, la IL-10 y la proteína C reactiva inhiben adhesión neutrófilos a endotelio vascular
• Acetilcolina de LT CD4 inhibe síntesis de citocinas por macrófagos estimulada por noradrenalina
• Acetilcolina de Linfocitos B reduce infiltración de neutrófilos en tejidos
• IL-6 estimula eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, principal citocina procoagulante e induce respuestas
de fase aguda
• Aumento de inhibidores de proteasa o antioxidantes

Mayor producción hepática de hepcidina, estimulada por IL-6, aumenta secuestro hierro en hepatocitos, células epiteliales
intestinales y eritrocitos (reduce captación de hierro por microbios) y causa anemia normocítica normocrómica inflamatoria
Lesión endotelial: mecanismo de disfunción orgánica
Causado por citocinas (TNF-α) y trombos de
plaquetas-leucocitos-fibrina en vasos
sanguíneos < 100 m)

FUNCION ENDOTELIO: regular tono vascular,

permeabilidad vascular y coagulación
: lesión endotelial vascular diseminada

Induce atracción de fagocitos hacia

los puntos infectados

Disminución capilares funcionantes y reducción oxigenación

tisular por
Edema endotelial, menor deformabilidad de eritrocitos, trombos de leucocitos-
plaquetas-fibrina
Edema periférico, reducción de fosforilación oxidativa y producción ATP
Aumento de glucólisis con acumulación local de ácido láctico, menor pH extracelular
MENOR METABOLISMO CELULAR
 Estado de choque séptico
REDUCCIÓN DE RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA, aún con incremento de catecolaminas

FASE HIPODINÁMICA: hipoxemia por depresión miocárdica e hipovolemia. Incrementa lactato,

FASE HIPERDINÁMICA: vasodilatación, gasto cardiaco normal o alto, menor consumo de oxígeno
aún con aporte suficiente de oxígeno

Moléculas hipotensoras: óxido nítrico, endorfina β, bradicinina, factor activador de plaquetas y

prostaciclina
Estado de
choque
séptico