|PROTECCION DENTINOPULPAR

|IONOMEROS
GRUPO #1
INTEGRANTES:
HEIDY DIAZ
REYNA BAUTISTA
VILMA CASTRO
CARLOS ESCOBAR
PROTECCION DENTINOPULPAR

Después de la caries dental la causa más frecuente de daño pulpar es la iatrogenia

causada por el odontólogo debido al mal uso de los materiales y a las malas técnicas
de tratamiento.
La dentina es permeable por su estructura tubular. Dentro de los túbulos se encuentran
procesos odontoblasticos que transmiten estímulos hacia la pulpa. Cualquier estímulo
recibido en un extremo del tubulo produce un movimiento de fluidos que arrastra al
proceso odontoblastico y estimula los sensores ubicados en la pulpa.
Por lo general no es posible evitar totalmente la lesión en un tratamiento restaurador
pero es necesario que el odontólogo tenga el conocimiento de los peligros potenciales
y así poder evitar el daño innecesario.
La respuesta de la pulpa ante preparaciones dentarias
pueden ser de dos tipos:

1. Desplazamiento de la capa odontoblastica. (Secado con aire comprimido o utilización de

materiales des hidratantes)
2. Inflamación pulpar. (Se relaciona con la acción bacteriana o producido durante el tallado de
la dentina)

La protección dentinopulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se

utilizan durante la preparación y restauración cavitaria y que tienden a proteger
constantemente
la cavidad del órgano dentinopulpar.
Durante muchos años las bases han sido parte fundamental en el proceso de restauración
de operatoria dental, sin embargo esto fue cuestionado por clínicos e investigadores. En la
actualidad la mejor protección para una preparación dentaria podría ser la restauración con un
material permanente colocado directamente sobre la dentina sin la colocación de ninguna base
y realizada correctamente. Tomando en cuenta que la protección dentinopulpar se hace durante
todos los tiempos operatorios, desde la realización del diagnóstico hasta el pulido final de la
restauración.
Durante la preparación y restauración pueden haber diversos factores que causan irritación
pulpar.
1. Irritantes físicos.
2. Irritantes químicos.
3. Irritantes bacterianos.
CALOR FRICCIONAL
Se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de restauraciones,
puede alcanzar la pulpa
y generar daños.

CONTRACCION DE POLIMERIZACIÓN
La contracción de polimerización de los compositores tienden a producir la
separación de la
restauración de las paredes dentarias lo que origina una brecha a través de la
cual se produce
filtración marginal.
TRAUMA INDUCIDA POR SOBRECARGA OCLUSAR

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas pueden causar alteraciones pulpares
como calcificación intrapulpar, púlpitos y necrosis. Cuando una restauración queda por encima
del plano oclusal el trauma repetido da como resultado sensibilidad pulpar posoperatoria.

IRRITANTES BACTERIANOS
Los irritantes bacterianos pueden originarse:
1. Por restos de tejido cariado.
2. Por no eliminar el sarro dentinario.
3. Por filtración marginal.
IRRITANTES QUÍMICOS
Dentro de los irritantes químicos podemos encontrar:
1. Antisépticos y limpiadores.
2. Ácidos y adhesivos.
3. Materiales de protección y restauración.

DESECAMIENTO DE LA DENTINA
El calor friccional producido durante la instrumentación y la aplicación excesiva y prolongada
de aire o fármacos deshidratantes sobre la dentina promueve el contenido de los túbulos
dentinarios y provoca el fenómeno conocido como "aspiración de los odontoblastos".
 PROFUNDIDAD EXCESIVA DE LA PREPARACIÓN

Cuando el espesor de la dentina es de 2mm o más es difícil que haya un daño. Con 1.5mm de
dentina aparecen modificaciones en la capa odontoblastica. Con menos de 0.5mm el calor
generado por el tallado cavitario puede llegar a provocar quemadura pulpar. La presenvacion
de un buen espesor de la dentina es importante para la salud de la pulpa.
MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINOPULPAR
Los materiales de protección dentinopulpar pueden
agruparse en:
• Selladores dentinarios
• Forros cavitarios
• Bases cavitarias.
SELLADORES DENTINARIOS
• Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocos
micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar
el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas a través de los
conductillos dentinarios.
• Se utilizan: a)los barnices y b)los sistemas de adhesivos.
 BARNICES
• Los barnices consisten en soluciones de una resina natural o sintética en un
solvente (acetona, cloroformo o éter) que al evaporarse deja sobre la superficie
por recubrir una capa muy delgada de resina.
• La función principal del barniz es reducir la filtración marginal en restauraciones
de amalgama.
• Actúa como aislante química y eléctrico, pero no térmico, además, reduce el
galvanismo bucal e inhibe la penetración de iones metálicos de la restauración
en la dentina subyacente, lo que previene la decoloración del diente.
• El uso clínico de los barnices está disminuyendo y siendo remplazado por los
sistemas adhesivos.
SISTEMA DE ADHESIVOS
Los sistemas de adhesivos usados bajo restauraciones de amalgama
producen mejor sellado y mayor reducción de la filtración marginal
que los barnices convencionales
Como desventaja se puede mencionar su potencial de causar daños
en el tejido pulpar al aplicarlo en cavidades profundas, su mayor
costo y que su aplicación lleva
mas tiempo y puede resultar
mas dificultosa.
FORROS CAVITARIOS
• Los forros cavitarios (“liners”) son recubrimientos que se colocan en
espesores que no superan 0.5mm. Además de constituir una barrera
antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtración marginal,
reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamiento químico y
eléctrico y reducir el galvanismo.

• Los materiales más utilizados como forro cavitario son: a)el hidróxido
de calcio fraguable, b)el cemento de ionómero vítreo y c) los
materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.
Hidróxido de calcio fraguable
Posee elevada alcalinidad, que lo hace germicida y bacteriostático. Es de
manipulación simple y endurecimiento rápido, sin embargo soluble, con
rigidez reducida, y no es adhesivo. Su uso debe limitarse a pequeñas áreas
en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de
propiedades superiores como el ionómero vítreo.
Se presenta en formas de dos pastas: una base y un catalizador.

Cemento de ionómero vítreo

El cemento de ionómero vítreo, que puede actuar como forro o como base,
según el espesor en que se coloque, será considerado cuando nos refiramos
a las bases cavitarias.
Las bases cavitarias
Consisten en cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual que se
coloca en espesores superiores a 1mm. Aumentan la rigidez del piso cavitario,
rellenan socavados, refuerzan estructuras debilitadas, dan optimo espesor al
material de restauración.
Como bases cavitarias nos referimos a:
• El cemento de ionómero vítreo
• Otras bases cavitarias alternativas
FUNCIONES DE UN SELLADOR DENTINARIO
• Aislamiento químico y eléctrico
• Barrera antibacteriana y antitoxinas
• Inducción de una reacción reparadora pulpar
• Aumento de la rigidez del piso cavitario
• Sustitución del tejido dentinario perdido
• Disminución del volumen del material perdido
• Refuerzo de paredes dentarias debilitadas
• Bloqueo de depresione y socavadores
• Reconstrucción de muñones dentarios
VENTAJAS DEL IONOMERO VÍTREO COMO BASE
CAVITARIA
• Adhesión al diente
• Adhesión al composite
• Biocompatibilidad
• Liberación de fluoruros
• Baja solubilidad
• Baja contracción
• Buenas propiedades mecánicas
• Endurecimiento rápido
• Radioopacidad
• Fácil manipulación
 SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN
DENTINOPULPAR
• Una vez terminada la preparación cavitaria, la decisión acerca
de la necesidad de proteger la dentina y la selección del
material mas adecuado surgen de la evaluación de una serie de
factores.

• Estos son: a) El diagnostico pulpar, b)La permeabilidad

dentinaria c) La edad del paciente d) La profundidad de la
preparación e) El material de restauración y f) Oclusión
 DIAGNOSTICO PULPAR
Es indispensable realizar un correcto diagnóstico clínico y radiográfico
preoperatorio. Un estado de hiperemia pulpar implica mayor riesgo que un
estado preoperatorio de pulpa normal, requerirá protección adecuada
para no trasformar un estado reversible e irreversible Los factores por
considerar son:
• Diagnostico pulpar
• Permiabilidad dentinaria
• Edad del paciente
• Profundidad de la preparación
• Material de restauración
• Oclusión
• Ningún material de protección podrá revertir un estado de pulpitis o necrosis
ante un diagnostico equivocado

• Una pulpa clínicamente sana no debe doler espontáneamente ni haber

tenido alguna historia de dolor que la preceda ni estar cubierta por dentina
cariada

• El dolor espontaneo y/o provocado persistente indica la presencia de una

lesión de evolución aguda

• El contacto de la dentina cariada con la pulpa permite diagnosticar pulpitis

de evolución crónica.
PERMEABILIDAD DENTINARIA
• Se relaciona en forma directa con la profundidad de la reparación. Cuando
mas se aproxima la preparación dentaria a la pulpa mayor es el número de
túbulos dentinarios dañados por unidad de superficie. El diámetro de cada
túbulo también aumenta cerca de la pulpa, también depende de la edad del
paciente

EDAD DEL PACIENTE

• Este factor es importante para la selección del material de protección por lo ya
apuntado en cuanto a la permeabilidad porque el paciente joven el tamaño
pulpar es mayor que el adulto lo que significa menores espesores de dentina
remanente tras la preparación cavitaria.
PROFUNDIDAD DE LA PREPARACIÓN
• Este es el factor que más pesa en el momento de decidir la protección
dentinopulpar por realizar. A medida que aumenta la profundidad y la
aproximación al núcleo odontoblástico es mayor y mas grande el riesgo de
producir lesion pulpar.
• La excesiva profundidad de la preparación también produce debilitamiento
del piso cavitario.

• No solo será necesario aplicar materiales que induzcan la reparación pulpar y

aíslen la pulpa de los irritantes que pudieran ingresar al estar aumentada la
permeabilidad. También hay que reforzar el piso cavitario con un material
rígido.
 MATERIAL DE RESTAURACIÓN
• Las restauración con ionómero vítreo y de compómeros por lo general no requieren
la colocación de ningún material de protección debido a sus propiedades
adhesivas que le permiten sellar bien la dentina bloqueando la transmisión de
estímulos hacia la pulpa.
• Sus propiedades adhesivas le permiten sellar bien la dentina, bloqueando la
transmisión de estímulos hacia la pulpa. Al adherirse a la pared dentaria, cierran
perfectamente la brecha diente-restauración e impiden la filtración marginal.
• La amalgama no es adhesiva y por tanto requiere la interposición de un sellador
para evitar la filtración marginal.
• En las restauraciones con composites sus propios sistemas de adhesión cumplen esta
función. En lo que respecta a la compatibilidad entre materiales de protección y
restauración el uso de barnices convencionales y bases de oxido de zinc y eugenol
bajo restauraciones de composite esta contraindicado
OCLUSIÓN
• Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusión, que reciben fuerzas
masticatorias intensas requieren bases rígidas.
• Al elegir material de protección dentinopulpar, algunos operadores también
consideran la incidencia de caries, y en los pacientes de alto riesgo aconsejan
la aplicación de forros y bases cavitarias que liberen fluoruros
 APLICACIÓN CLÍNICA
De lo expuesto surgen ciertas pautas para aplicación clínica de los materiales,
por razones didácticas, las preparaciones se clasifican en:
1. Superficiales
2. Intermedias
3. Profundas
• Preparación superficial: En la preparación superficial la mejor protección pulpar
es la dentina misma.
• La protección estará destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el
pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas e impedir la filtración
marginal.
• En las restauraciones con amalgama esto se logra con la colocación sobre el piso
y paredes de dos capas de barniz o de un adhesivo.
• En las restauraciones con composite se coloca un sistema de adhesión en todo el
interior de la preparación
• Las restauraciones con ionómeros vítreos y compómeros solo requieren el
pretratamiento de la dentina con acido poliacrílico o los acondicionadores y
adhesivos específicos de cada producto comercial
• Preparación Intermedia: En una preparación de profundidad intermedia puede
ser necesaria alguna acción bacteriostática o reparadora.
• El cemento de ionómero vítreo es una mejor opción ya que es adhesivo, menos
soluble y tiene resistencia adecuada.

• Preparación Profunda: Es de alto riesgo debido a la cercanía con la pulpa

• Es habitual aplicar una capa de hidróxido de calcio fraguable, a continuación,
se colocara una base cavitaria para reforzar el piso pulpar y reemplazar el
tejido dentinario perdido.
IONÓMEROS VÍTREOS Y COMPOMEROS
• Cemento originado en las investigaciones de Wilson y Kent y en
las aplicaciones clínicas de McLean a comienzos de la década de
1970.
• Este material a experimentado muchas modificaciones para su
mejora y es por eso que el odontólogo debe de estar
permanentemente actualizado.
• El termino ionomero vítreo se aplica en general para el ionomero
convencional. La denominación compomero se utiliza para
caracterizar una resina compuesta
• Hay que destacar que un compomero no es un ionomero vítreo, si
no una resina reforzada o composite con propiedades similares a
las de un ionomero.
Clasificación de los ionómeros:
• -Ionómeros convencionales

• -Ionómeros modificados con resina

• -Fotopolimerizables
• -Autopolimerizables
• Composición de los ionomeros
• Ionomeros Vitreo Convencional: Polvo, Silice, Alumina,
Fluoruros, Agua, Liquido, Acido Poliacrilico, Acido Itaconico,
Acido Tartarico
• Ionomero modificado con resina fotopolimerizables: polvo,
sílice, alumina, fluoruros, fotoiniciador, liquido, acido
poliacrilico, copolimeros carboxílicos, agua
• Los verdaderos ionomeros vítreos endurecen siempre mediante una
reacción acido.base. En los ionomeros convencionales, la reacción
se produce cuando el acido ataca el vidrio, de este salen iones de
calcio u otros, fluor y aluminio y queda como núcleo la estructura
silícea del vidrio.
PROPIEDADES
• Las propiedades distintivas de los ionomeros vítreos
son su compatibilidad biológica, la liberación de
fluoruros y su adhesión específica a las estructuras
dentarias, su rigidez y su menor solubilidad.
PRETATAMIENTO DENTARIOS
• La adhesividad de los ionomeros puede incrementarse
notablemente si antes de su inserción sobre el tejido dentario este
se trata con sustancias que mejores la adaptación y por ende la
adhesión.
• En los ionomeros convencionales el uso de soluciones de acido
poliacrilico entre 10 y el 25% constituye un procedimiento
recomendable.
SECUENCIA DE PREPARACIÓN MANUAL
• Agitar el para homogeneizarlo y dispensar este en primer
lugar, utilizando el proporcionador suministrado en el avió.
• Verter el liquido después de haber afectado un movimiento del
frasco que lo contiene en sentido horizontal y luego vertical,
para que el aire contenido en el liquido, de por si bastante
viscoso, no quede incorporado en la gota a dispensar.
• Mezclar el material en un lapso que no supere los 30 seg. sin
extender la mezcla sobre la superficie del bloque de papel o
de la loseta de vidrio.
• Insertar el material en preparación, con cuidado para no
incorporar aire.
• Una alternativa para consistencias mas espesas consiste en utilizar
tubitos de plástico con émbolos de goma e inyectar el ionómero
mediante una jeringa de aplicación universal.
IÓNOMEROS ENCAPSULADOS
• Para obviar los inconvenientes de la manipulación manual existen
algunos producto encapsulados que permiten la preparación
automáticamente del material en un triturador o amalgamador
mecánico y su posterior inyección en la preparación dentaria, mediante
una jeringa especialmente diseñada, según los distintos tipos de
cápsulas.
• la correcta manipulación de los ionómeros encapsulados requiere un
amalgamador o triturador mecánico de alta velocidad (3.500 RPM) y
un tiempo de trituración que no debe de exceder de 10 segundos.
TECNICAS PARA LA APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS IONOMEROS
VÍTREOS (RECUBRIMIENTO O ¨LINER¨ FORRO CAVITORIO)
PROCEDIMIENTO CLINICO:
Preparación de la pieza dental, desinfección de esta con algún detergente
antimicrobiano y si se diagnostica que la permeabilidad dentaria es elevada por la
profundidad alcanzada por la remoción de las caries colocación de Hidróxido de Calcio.
Pre tratamiento de la dentina. Si se emplea ionomero convencional se realiza con acido
poliacrilico(10-25%), si es ionomero modificado con resina se utilizaran los
acondicionadores o ´´primers´´
Preparación e inserción del ionomero.
• Ionomero convencional una vez colocado con un explorador o aplicador deberá esperar
por lo menos 5 minutos.
• *Ionomero modificado con resinas : Se aplicara la lámpara de luz durante 20 segundos
y luego se precederá con la restauración.
Restauración: Se puede proceder al grabado del esmalte con
acido, la aplicación de los adhesivos correspondientes y la
restauración con resinas reforzadas.

Con el advenimiento de las técnica adhesivas que incluyen el

acondicionamiento, la impregnación y la colocación de adhesivos
como liners, para inmediatamente insertar la resina de
restauración, es probable que los recubrimientos o liners de
ionomero se empleen con menor frecuencia .
 BASE Y RELLENO CAVITORI0
• El uso de los ionómeros como base y relleno cavitorio. Así
como la construcción de muñones es posible merced a las
propiedades fisicoquímicos de estos materiales que se han
descrito anteriormente.
• Estos procedimientos pueden llevarse a cabo con ionómeros
convencionales, especialmente preparados para tales
efectos y más resiente con ionómeros modificados con
resinas de autopolimerización.
 RESTAURACIONES CON IONÓMEROS
• Cuando se desarrollaron los ionómeros vítreos en 1972, la indicación
clínica de estos cementos era la restauración de las lesiones cervicales.
• Las erosiones cervicales generalmente responden a causas químicas y
son de superficie dura, lisa y plana.
• La mayor incidencia de caries radiculares en poblaciones de adultos
mayores a raíz de la mayor conservación de las piezas dentarias ha
hecho de los ionómeros de vítreos el material de elección para la
restauración de las lesiones asentadas en el cemento radicular.
RESTAURACIONES CON IONÓMEROS
CONVENCIONALES
• Se ha visto ilimitado por la incorporación de los ionómeros
modificados con resinas de fotopolimerizacion y su empleo cada
vez más generalizados.
• Los ionómeros convencionales expuestos al medio bucal no se
pueden acabar y pulir en la misma sesión
• Algunos estudios clínicos han demostrado la sorprendente
longevidad de los ionómeros convencionales, ya que en muchos
casos conservaron la forma anatómica y la armonía óptica a
través del tiempo de evaluación. (Más de 15 años).
 TECNICA DE RESTAURACIÓN
• Aislación del campo operatorio, mediante el empleo de un dique de goma y
clamps cervicales.
• Limpieza con una mezcla de piedra pómez y agua, lavado y secado.
• Pre tratamiento con ácido poliacrílico (10-25) durante 30 segundos: lavado y
secado.
• Preparación del ionómero e inserción en la preparación.
• Recorte de los excesos de material con bisturí y protección de la restauración
con un barniz especialmente preparado o con una resina fluida (sin relleno)
fotopolimeralizable.
• Pulido de la restauración a partir de 24 horas con disco de grano fino a baja
velocidad y luego con una punta de plástico impregnada con una pasta de
pulir (oxido de aluminio de 25 o 50 micrones)
RESTAURACION CON IONÓMEROS MODIFICADOS
CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLES

• Se caracteriza por restauraciones de mejores características

estética y mayor estabilidad química (insolubilidad) que
pueden pulirse en la misma sesión operatoria, lo que
constituye una apreciable ventaja clínica.
 TECNICA DE RESTAURACIÓN
• Aislamiento de Campo operatorio con dique de goma y Clamps.
• Limpieza con una mezcla de piedra pómez y agua; lavado y secado.
• Pre tratamiento con ácido poliacrilico o con ´´primer´´. Lavado y secado si se trata de
ácido poliacrilico dejar actuar por 30 segundos.
• Preparación o inserción del material. En este caso es considerable inyectar el
ionómero mediante el empleo del sistema de tubos Centrix ya indicado o utilizando
directamente ionómeros encapsulados.
• Tiras de polimerización de la masa de ionómero según los tiempos indicados por el
fabricante.
• Protección de la restauración. si bien los ionómeros modificados con resina no
requieren una protección especial, algunos productos suministran un liquido para dar
un acabado final (glaseado) sobre la base fluida sin rellenos para perfeccionar.
RESTAURACION INTERMEDIAS CON IONOMEROS
(INACTIVACIÓN DE CARIES)

• Cuando se desea inactivar la presencia de caries múltiples, triples o caries

rampantes, las posibilidades del ionómero como material de restauración
intermedia son superiores a las de otros materiales indicados por tal efecto,
especialmente el cemento a base de óxido de zinc y cugeno reforzado.
• Si bien cualquier ionómero para restauración convencional o modificada con
resinas sirve para este fin, por razones prácticas y económicas, se indica el uso
de ionómero convencionales.
PARA LA COBERTURA DE POBLACIONES CARENCIADAS O DE PERSONAS
CON INACCESIBILIDAD A LA ODONTOLOGÍA

• la Organización mundial de la Salud han auspiciado:

Un TRA consiste en la eliminación manual de las caries

mediante excavadores o cucharas y en la obturación de esa
cavidad con un ionómero convencional. Es un programa de
atención indican altos porcentajes de retención de las
restauraciones intermedias, tanto en dientes temporarios
como en dientes permanentes.
IONOMEROS VÍTRIEOS MODIFICADOS CON
RESINAS DE AUTOPOLIMERIZACION
• La introducción de los ionómeros vítreos modificados con resinas de
autopolimerizacion tuvo como objetivo permitir la utilización de estos
materiales como medios cementantes o de fijación de restauraciones rígidas.
• La reacción de endurecimiento se produce en aproximadamente cuatro
minutos y el odontólogo debe tener en cuenta un nuevo criterio clínico, a saber
eliminar los excesos antes del endurecimiento del material, ya que luego es
altamente difícil retirarlos sin poner en juego la integridad de la restauración
cementada.
COMPÓMEROS
• Es una resina fotopolimerizable que una vez polimerizada
adquiere alguna de las propiedades de los ionómeros
Vítreos. Constituyen un grupo de materiales sin relación
alguna con los ionómeros vítreos sino resinas reforzadas
fotopolimerizable con algunas diferencias respecto a la de
las resinas o composites tradicionales.
PRESENTACION COMERCIAL Y COMPOSICIÓN
QUIMICA DEL COMPÓMERO

• Al ser resina reforzada o composite, el compómero se

presenta en la forma de una pasta envasada en jeringas,
compules o dispensadores unitarios, según los distintos
productos finales.
INDICACIONES CLINICAS
• La principal indicación del compómero es la restauración de lesiones
de clase V en todas las variables de la localización anatómica.
Segundo lugar en restauraciones en dientes temporarios y unas
pequeñas cavidades de clase I, no afectadas por las fuerzas de la
oclusión funcional.
• algunos profesionales también destacan la indicación del compomero
en clase III y en el relleno o base de piezas dentarias
 TECNICA DE RESTAURACIÓN
• Aislación absoluta del campo operatorio.
• Limpieza de la preparación con una mezcla de piedra pómez y agua.
• Lavado y secado.
• Colocación del líquido monocomponente en calidad de primer dejándolo durante 30
segundos.
• Secar suavemente con un chorro de aire y fotopolimerizar el ´primer´´
• Colocación del líquido monocomponente, pero ahora en calidad de adhesivo, por lo que
requiere un tiempo de acción y se le puede polimerizar inmediatamente.
• Inyección del compómero a través de compule o retirándolo de la jeringa que lo contiene.
• Pulir la restauración tal como si fuera de resina reforzada, empleando piedras de diamante
sintetizado p disco de pulir a baja velocidad y bajo condiciones de húmedas y, finalmente
lograr el acabado final.
EVALUACION CLINICA DEL COMPÓMERO
• Son más fáciles de realizar si la técnica descrita
anteriormente se lleva acabo con meticulosidad.
• Las evaluaciones clínicas efectuadas a los dos años de
colocadas muestran una buena retención del compómero y
un buen mantenimiento de la armonía óptica, la forma de
anatomía y los demás parámetros clínicos