Resolución 5395 de 2013

Diplomado.
FACTURACIÓN Y AUDITORIA DE CUENTAS DE SALUD

Presentado por.
Delia Mayorga – Yulli Diaz – Miladis Solano
23/03/2019
 VOCABULARIO

ENTIDAD RECOBRANTE: Entidad que garantiza el suministro de

tecnologías en salud no incluidas en el plan obligatorio de salud.

TECNOLOGIAS EN SALUD: Son todas las actividades, intervenciones,

insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados
en la prestación de un servicio.

ADRES: «Administradora de los recursos del sistema general de

seguridad social en salud».
 ¿Qué es?

Solicitud presentada por una entidad recobrante ante el ADRES a fin de

obtener el pago de cuentas por concepto de servicios o tecnologías en
salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el
profesional de la salud tratante u ordenado por fallo de tutela.
 FINALIDAD DE LA RESOLUCION 5923 DEL 2013

Se implementó con la finalidad de verificar, controlar y pagar los servicios y

prestaciones de salud no contenidas en el plan obligatorio de salud (POS).
 Etapas del proceso de verificación y control de las
solicitudes de recobro/cobro:
Etapa de pre-radicación: El objeto de esta etapa
es validar la información registrada por la entidad
recobrante contra la registrada en bases de datos,
en aras de establecer la existencia del usuario, la
consistencia de los códigos, la procedencia o no
del reconocimiento del recobro/cobro y las
investigaciones administrativas o judiciales que
pudieren estar cursando.
Etapa de pre-auditoría: El objeto de esta etapa
es verificar que el recobro/cobro contenga los
soportes exigidos para adelantar la verificación del
cumplimiento de los requisitos esenciales.
Etapa de radicación: El objeto de esta etapa es
presentar ante el FOSYGA o la entidad que se
defina para el efecto, los Formatos solicitud de
recobro/cobro que correspondan junto con los
soportes en medio impreso o magnético según
la normatividad vigente.
Etapa de auditoría integral: El objeto es la
verificación del cumplimiento de los requisitos
esenciales para el pago de los recobros/cobros,
conforme el manual de auditoría.
Etapa de Pago:

La entidad recobrante tendrá un término de

dos (2) meses, contados a partir de la
comunicación del resultado del proceso de
verificación y control para pago, para
presentar y sustentar la objeción.
El Ministerio de Salud y Protección Social, o
la entidad que se autorice para tal efecto,
contará con un (1) mes para informarle a la
entidad recobrante la respuesta a la objeción
presentada. El pronunciamiento que allí se
efectúe se considerará definitivo.

Plazo para radicar las solicitudes de

recobro: Las entidades recobrantes
deberán presentar las solicitudes de
recobro dentro de los quince (15)
primeros días calendario de cada mes,
en los días que se asignen por el
sistema.
Resolución 2438 de 2018
 ¿Qué es?

Es una herramienta web dispuesta por el Ministerio de Salud y

Protección Social, la cual corresponde a un mecanismo automatizado en
el que los profesionales de salud competentes y autorizados, reportan
los servicios o tecnologías que no son cubiertos por la Unidad de Pago
por Capitación (UPC).

«Tecnología de salud: Se entiende como toda actividad, intervención, medicamento, procedimiento, dispositivo médico o servicios usados en
la prestación de servicios de salud, con los que se presta la atención en salud.»
¿Qué revisar?
 ¿Qué revisar?

- 2 facturas
- Mipres
- Autorización
- Detallado de procedimiento
- Hoja de gastos
- Informe DX Procedimientos no pos
- Aplicación de medicamentos
- Historia clínica
- Notas de enfermería
- 2 facturas
- Mipres
- Autorización
- Hoja de gastos para cuando
hay un medicamente aplicado
Medicamentos no pos? en Cx.
- Informe DX.
- Aplicación medicamentos
- Historia clínica
- Notas de enfermería
 ¿Quiénes pueden realizar la prescripción en el aplicativo?
Los médicos, odontólogos, optómetras y nutricionistas (en el ámbito hospitalario) tratantes
que se encuentren inscritos en el aplicativo MIPRES del Ministerio y en la EPS.

¿Con qué tiempo cuenta la EPS para avisar al afiliado sobre el proveedor de la
tecnología o servicio, después de la prescripción del médico tratante en el aplicativo
MIPRES?
Los tiempos dependen de la solicitud del médico tratante registrada en el aplicativo:
- Ambulatorio no priorizado: 5 días calendario.
- Ambulatorio priorizado: 1 día calendario.
- Urgencias y /o hospitalización: 24 horas (manejo interno con la IPS de atención).
Existen eventualidades, que generan retrasos e interrumpen este tiempo como
medicamentos que requieren importación.
- Junta de profesionales: 5 días hábiles, después de la prescripción. La junta debe
generar la respuesta en el aplicativo MIPRES, para que la EPS, pueda generar la orden
de servicio.

¿Cómo valida el área del Comité Técnico Científico CTC o MIPRES la generación de
segundas entregas?
Por medio de un archivo plano de MIPRES que llega a la EPS, se consultan las
prescripciones y el número de entregas, las cuales se autorizan mes a mes y se remiten por
correo electrónico, llamada telefónica o mensaje de texto SMS al afiliado.
 ¿Cuáles son las causales de no entrega de servicios en MIPRES y qué hacer en esos
casos?
Las causas de no entrega (total, parcial o diferida) de acuerdo con el tipo de servicio y/o
tecnología No Plan de Beneficios son:

En estos casos, el afiliado debe acercarse a reclamar el servicio al proveedor, con su documento de
identidad, la fórmula dada por el profesional (en caso de tenerla), y la orden de servicio que le envió la EPS
por correo electrónico o que el afiliado reclamó en oficina. Los casos en los que se detecten que las IPS no
les están entregando a los afiliados las prescripciones generadas, deben ser informados para revisarlos con
los prestadores.