Docente:

Dr. Alcide Feliciano

Alumnos:
Bárbara Marconi Thiago Ferreira
Dorival Durau Rodrigues
Cristiane Alves de Souza
Lúcio Costa Severino
Ester Severo
Medicina Tropical
Marcelo Fretes Feltes Tema: Leishmaniasis
 ¿Qué es la Leishmaniosis?
• Enfermedades infecciosas, parasitarias, con manifestaciones patológicas
que difieren mucho, tanto en su presentación clínica, como en su
pronóstico, causadas por protozoarios flagelados del género Leishmania.

• El agente etiológico (parásitos del género Leishmania) pertenecen a la

familiaTrypanosomatidae (que abarca también al género Trypanosoma),
dentro del reino Protozoa.
 En América las personas no actúan como buenos
reservorios y pueden ser contagiadas si entran en
contacto con el ciclo zoonótico de transmisión de
las Leishmaniasis.
 Las especies incriminadas en la transmisión de LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA
AMERICANA (LTA) en Paraguay son: Lutzomyia neivai, Lutzomyia
whitmani y Lutzomyia migonei, que son especies de flebótomos presentes en toda la
Región Oriental del país y asociadas a la transmisión de Leishmania braziliensis. El
agente transmisor de LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA (LVA) en América es
otro flebótomo de la especie Lutzomyia longipalpis ( KARACHÂ en guarani)
 LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA (LTA)
El agente etiológico de LTA, aislado a partir de lesiones cutáneas y mucosas, en
los últimos 10 años, procedentes de varios departamentos de Paraguay, ha sido
tipificado como Leishmania (subgénero Viannia) braziliensis.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA (LC) LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA (LMC)

 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA (LVA)
O KALA-AZAR NEOTROPICAL
El agente etiológico de LVA, aislado a partir de vísceras de perros y de
médula ósea de personas, procedentes de distritos del departamento de
Central y Asunción, ha sido tipificado como Leishmania
(subgénero Leishmania) infantum (chagasi).
Epidemiologia LVA en las Américas
• Organización Panamericana de la Salud: Leishmaniasis: Informe Epidemiológico en las Américas: Washington: Organización Panamericana
de la Salud; 2019. Disponible en: www.paho.org/leishmaniasis
 PRESENTACIÓN CLINICA
LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA - L. BRAZILIENSIS

POSEE DOS FORMAS CLÍNICAS:

LEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA

LEISHMANIASIS LEISHMANIASIS
CUTANEA MUCOSA

FORMA FORMA FORMA FORMA MUCOSA

FORMA
CUTANEA CUTANEA CUTANEA O
CUTANEA
DISEMINADA DIFUSA ATIPICA MUCOCUTANEA
 EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES
1. MÁCULA 2. PÁPULA
En el sitio de la picadura aparece inicialmente
La mácula evoluciona a pápula. 3. NÓDULO
una mácula.
La lesión continúa creciendo y se
desarrolla un nódulo. El nódulo es
producido por la masa dérmica que
contiene macrófagos vacuolados con
abundantes parásitos de Leishmania y un
infiltrado linfocitário.

4. ULCERA
Los nódulos crecen en tamaño y ocurre
necrosis en el centro de la reacción
granulomatosa, la cual es inducida por la
respuesta inmune, dando como
resultado una ulcera. Las úlceras crecen
y se tornan costrosas, redondeadas, con
bordes levantados y eritematosos, fondo
limpio y son indoloras.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
• Las lesiones pueden ser única o múltiple, siendo la forma ulcerada la más común, que se caracteriza por
ser una ulcera con bordes sobre elevados, de contorno regular circular u ovoide.
• El fondo de la lesión es granuloso, con o sin exudación.
• Pueden observarse también, úlceras costrosas, impetigoides, ectimoides, ulcerovegetantes, verrugosas,
entre otras.
• En general las úlceras son indoloras y respeta: palmas, plantas y cuero cabelludo.
 LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA
• Se presenta, la mayoría de las veces, en forma secundaria a las lesiones cutáneas primarias, apareciendo
generalmente varios años después de la resolución aparente de las lesiones de la piel.
• La mucosa nasal es generalmente la más afectada, seguida de los labios, paladar, faringe y laringe.
• Las principales características clínicas que presentan los pacientes son: obstrucción nasal, epistaxis,
secreción nasal crónica, costras, ronquera y disfonía.
• Las lesiones pueden ser pequeñas y ocasionar pocos síntomas por lo que es muy importante realizar una
buena inspección clínica del caso sospechoso.
• En el examen clínico pueden observarse, infiltración, ulceración, perforación del tabique nasal, lesiones
granulomatosas, ulcerovegetantes, ulcerocostrosas.
 COMPLICACIONES
• COMPROMISO DE MUCOSAS: • DESTRUCCIÓN DEL TABIQUE NASAL
ENCIAS
PALADAR
 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA
• El periodo de incubación puede ser de apenas dos semanas a varios años. Incluso algunas personas
pueden permanecer infectadas por periodos muy largos, hasta toda la vida, sin ninguna manifestación
clínica.
• La enfermedad afecta en forma mayoritaria a personas con algún trastorno inmunitario:
 Desnutrición
 SIDA
 Alcoholismo
 Tratamiento con inmunodepresores, entre otros.
• Son pocos los casos de LVA en personas aparentemente
inmunocompetentes.
• La mortalidad de las personas con LVA no tratadas es
elevada, pudiendo llegar a 90%.
 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA
PERÍODOS CLÍNICOS
PERIODO INICIAL:
 La sintomatología puede variar entre pacientes.
 Fiebre de aproximadamente cuatro semanas de duración.
Palidez cutáneomucosa y hepatoesplenomegalia.
 El estado general del paciente es a menudo bueno y el bazo habitualmente no
sobrepasa los 5cm del reborde costal izquierdo.
El hemograma revela frecuentemente anemia, velocidad de eritrosedimentación
elevada (mayor a 50mm, en la primera hora) y las proteínas totales y sus fracciones
pueden estar discretamente alteradas.
 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA
PERÍODOS CLÍNICOS
PERIODO DE ESTADO:
 Se caracteriza por fiebre irregular prolongada
 Generalmente asociada a pérdida de peso progresivo
 Palidez cutáneo-mucosa
 Hepatoesplenomegalia
 Cuadro clínico de más de 2 meses de evolución
 Compromiso del estado general
 Los exámenes complementarios evidencian: anemia, leucopenia (con neutropenia),
trombocitopenia elevación del nivel de las aminotransferasas (2 a 3 veces del valor
normal), hiperbilirrubinemia y aumento discreto de los niveles de urea y creatinina.
 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA
PERÍODOS CLÍNICOS
PERIODO FINAL:
 Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona
progresivamente al periodo final
 Fiebre continua
 Compromiso más intenso del estado general
 Anemia severa, leucopenia grave, marcada
trombocitopenia, desnutrición, hemorragias, ictericia
ascitis.
 Estos pacientes fallecen generalmente por
complicaciones debidas a infecciones bacterianas
agregadas: (como otitis media aguda, piodermitis,
infecciones del tracto urinário y neumonía).
 LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de la LTA se basa habitualmente en tres criterios:

✓ Diagnóstico clínico, es decir, presencia de lesiones características

✓ Diagnóstico epidemiológico, es decir, procedencia de zonas endémicas
✓ Resultado de las pruebas diagnósticas
 LEISHMANIASIS CUTÁNEA - LC
CASO SOSPECHOSO
• Proveniente de zona endémica: Es toda persona que presente una o más lesiones características,
generalmente con más de un mes de evolución y que se encuentran principalmente en las partes
expuestas del cuerpo, siendo los lugares más comunes piernas, brazos, cuello y cara.
• Proveniente de zona no endémica: Es toda persona a la cual se le haya descartado otra patología de
piel y que presente una o más lesiones, generalmente con más de un mes de evolución y que se
encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo.

CASO CONFIRMADO
Es todo caso sospechoso que posea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas:
 Frotis
 Cultivo
 Histopatología de la biopsia de la lesión (con observación de los parásitos)
 o una reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
 LEISHMANIASIS MUCOSA - LM
CASO SOSPECHOSO:
• Es toda persona con lesiones ulcerosas o granulomatosas en la mucosa de la nariz, con o sin perforación del tabique
nasal, acompañadas generalmente de edema y secreción nasal crónica.
• Las lesiones mucosas pueden además presentarse también en labios, paladar, faringe y laringe.
• Los pacientes con leishmaniasis mucocutánea suelen presentar, además, cicatrices de lesiones cutáneas previas.

CASO CONFIRMADO:
Es todo caso sospechoso que posea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas:
 Frotis,
 Cultivo,
 Histopatología de la biopsia de la lesión,
 un reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
 serología en caso que no puedan realizarse ninguna de las anteriores.
 LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA - LVA
CASO SOSPECHOSO:
Proveniente de zona endémica: Es toda persona con esplenomegalia o hepatomegalia y fiebre.
Proveniente de zona no endémica: Es toda persona con esplenomegalia o hepatomegalia y fiebre, una
vez descartados otros diagnósticos diferenciales propios de la región de donde proviene.

CASO CONFIRMADO:
Criterio laboratorial: Es todo caso sospechoso con, por lo menos, una de las siguientes pruebas
diagnósticas positivas, observación directa del parásito, cultivo, PCR o serología con el antígeno RK39.
• Ante un caso humano confirmado de LVA, el departamento de entomología del SENEPA debe realizar
el levantamiento entomológico del lugar, promover acciones para el manejo del ambiente y
posteriormente efectuar el control químico de la zona rociando las casas de 100 m a la redonda del
caso, con insecticidas de acción residual, dos ciclos al año por dos años.
• El Programa Nacional de Control de Zoonosis debe efectuar en la misma área delimitada del caso la
búsqueda de perros sintomáticos, encuesta serológica y eutanasia de perros con LVA.
 DIAGNÓSTICOS LABORATORIAL
Las pruebas de laboratorio básicamente se dividen en:

Directas: donde se observa directamente el agente etiológico o parásito

Indirectas: las cuales miden la respuesta inmunitaria del paciente con respecto a la
leishmaniasis.

Métodos diagnósticos disponibles:

Directos: frotis o examen directo, cultivo, biopsia y PCR

Un resultado positivo por frotis, realizado por un profesional capacitado, confirma un

caso de leishmaniasis.

Indirectos: inmunofluorescencia indirecta IFI, ELISA, prueba de Montenegro

 PRUEBAS DIRECTAS
El objetivo es visualizar las formas amastigotes de Leishmania, en frotis de lesiones de LC y
LM (raspado y biopsias) y aspirados de médula ósea, ganglio o bazo para LVA, coloreadas con
tinción de Giemsa.
Seleccionar la lesión que tenga menos tiempo de evolución con bordes bien indurados que
indican que la lesión está activa. Lo ideal es que la lesión esté libre de sobre-infección
bacteriana.
 PRUEBAS INDIRECTAS
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

Prueba de Montenegro

ELISA
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LTA
LEISHMANIASIS CUTÁNEA LEISHMANIASIS MUCOSA
Úlceras traumáticas Sífilis terciaria
Úlceras varicosas Neoplasias
Piodermitis Lepra
Sífilis secundaria
Neoplasias
Lepra

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LEISHMANIASIS VISCERAL

Paludismo
Tuberculosis Miliar
Enfermedad de Chagas agudo
Mononucleosis Infecciosa
Fiebre tifoidea
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANTIMONIALES PENTAVALENTES ( 20 días LC y 28 LM y 30 LV )
• Primera Línea para tto de todas las formas de Leishmaniasis (menor costo);
• Causa un estrés oxidativo sobre el parasito;
• Actúa sobre los amastigotes;
• Aspecto importante de su eficacia (acumula, concentra y retiene por 3 días en macrófagos;
• Acelerada eliminación renal (2 fases – 1ª Fase 2 a 24 h – 80%, 2º Fase 76 h – 20%);
• 2 presentaciones con distinta concentración de Sb+5:
• Estiboglucanato de Sodio;
• Antimoniato de Meglumina (Glucantime) (caja 25 ampollas x 5ml  81 mg de Sb+5/ml);
En Paraguay el Glucantime es el medicamento disponible de esta clase;
• Calculo de la dosis 20 mg Sb+5/Kg/día – dosis máxima 1.200 mg/día (pcte + 60 Kg).
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANTIMONIALES PENTAVALENTES
Contraindicaciones
• Mujeres embarazadas o que amamantan
• Formas graves de leishmaniasis
• Antecedentes previos de reacción
• Con trastornos cardíacos, renales o hepáticos graves
• En caso de eventos de tos, vómitos o dolores retroesternales durante la medicación, ésta debe
discontinuarse de inmediato
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANTIMONIALES PENTAVALENTES
• Tratamiento Intralesional (tto efectivo, mínimas complicaciones, escasa toxicidad, disminuye costo)
• Esta indicado en la Leishmaniasis cutánea localizada por L. panamensis y L. mexicana ( no muy común en Paraguay);
• Pacientes con contraindicación del uso Sb+5 de forma sistémica;
• Lesiones únicas;

• Reacciones Adversas que deben ser notificadas al MSPBS

• Arritmias

• Insuficiencia Renal Aguda

•Insuficiencia Hepática
• Ictericia
•Pancretitis
•Óbito
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANFOTERICINA B ( 7 a 14 días gravedad y evolución – 750mg acumulado)
• Es mas utilizada por su alto costo para tto de Leishmaniasis Visceral;
• Unión de esteroles a las membranas celulares (parásitos – “ergosterol” y humanas);
• Posee una mayor eficacia por si incorporar con facilidad (células sistema macrofágico-
monocítico – ejerce su acción antileishmánica)
• Potenciales efectos nefrotóxicos;
• 2 presentaciones:
• Anfotericina B desoxicolato ;
• Anfotericina B liposomal;
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANFOTERICINA B DESOXICOLATO
• Para todas las formas patológicas de Leishmaniasis 1,0 mg/Kg/día (dosis máxima 50 mg);

• Para Leishmaniasis Visceral 14 días de tto;

• “OJO” efecto aditivo con fármacos nefrotóxicos (ej.: gentamicina, ciclosporina, vancomicina, etc.);

• Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, temblores, escalofríos, cianosis, hipotensión, hipopotasemia,

hipomagnesemia están relacionados como algunas de las reacciones adversas;

• Se debe controlar función renal, potasio y magnesio en sangre;

• Posee reacciones adversos mas frecuentes y severos (afectaciones neurológicas, broncoespasmos, disnea);

• Reacciones adversas infrecuentes: paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, shock e taquipnea;
 MANEJO TERAPÉUTICO
• ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
• En Paraguay esta indicada para pacientes que de LVA grave con fracaso al tratamiento con las otras drogas;

• Para todas las formas patológicas de Leishmaniasis 1,0 mg/Kg/día (dosis máxima 50 mg);

• Para Leishmaniasis Visceral 14 días de tto;

• Es mas eficaz que la Anfotericina B desoxicolato;

• Puede se producir reacciones graves similares a los producidos pela Anfotericina B desoxicolato;

• Fiebre, rigidez, escalofríos son reacciones adversas relacionadas a perfusión;

• Se debe controlar función renal, potasio y magnesio en sangre;

• Reacciones adversas infrecuentes: broncoespasmos, taquicardia, disnea, dolor o opresión torácico

• Se debe tener en cuenta pacientes diabéticos contiene presencia de 900 mg de sacarosa;

 MANEJO CLÍNICO

Seguimiento del paciente con Leishmaniasis Tegumentaria

 MANEJO CLÍNICO
• Seguimiento del paciente con Leishmaniasis Visceral
• Principales complicaciones son Infecciones agregadas y las hemorragias;
• Fundamental identificar factores de riesgo y criterios de gravedad
• Infección bacteriana
• Fenómenos hemorrágicos
• Señales de toxemia
• Hemoglobina < 7,0 g/dL
• Edema
• Ictericia
• Comorbilidades
• Creatinina sérica encima del valor de referencia
• El paciente debe ser acompañado durante 12 meses después del tto, para no ocurrir recidiva;