Dislipidemia en la edad pediatrica

R. Burrows, INTA. U. de Chile

Programa clínico de Obesidad Infantil y del

adolescente. CEDINTA
 Dislipidemia en la edad Pediatrica

• La Dislipidemia Familiar (DF) fue tradicionalmente ( hasta hace 20 años) la

hipercolesterolemia que se presentaba tempranamente.

• La DF es una condición autosómica- dominante, asociada a enfermedad CV

prematura por niveles muy ↑ de Colesterol total (CT) y LDL desde la niñez
temprana.

• La prevalencia de la DF era de 1 en 500 niños (o.2%) pero aumentó a mas del 10%
en los últimos 20 años.

• La epidemia de obesidad en población infantil , se asocia a un aumento en las

dislipidemias combinadas donde también hay ↑ de triglicéridos (TG) y ↓ de
HDL –col.

• Esta dislipidemia combinada se asocia a la IR y a un mayor riesgo de ECV en la

vida adulta.

Pediatr Clin N A 2011;58: 1363

La Obesidad Infantil y el Riesgo Cardiovascular*

COL-HDL COL
(3,4)* (2,4)*

PAS
COL-LDL (2,4)*
(3)*

PAD
TRIG (4,5)*
(7,1)* INS
(12,6)*

3 FRCV ( 25,0- 43,5) *Pediatrics 103:1175-1182,1999

 Persistencia en los niveles plasmáticos de
colesterol.

• El 75% de los escolares con CT > p 90,

tuvieron CT ≥ 200 mg/dl, 20 años después
( Muscatine) .1

• 70% de los niños con CT elevado, continuaron

teniéndolo elevado en la etapa de adulto joven
• ( Bogalusa) 2
1 Pediatrics 1988:822:309-318
2 Am J Epidemiol 1991:133:884-899
 Curvas de RCV en niños y adolescentes : CT equivalentes al
valor adulto de 200 mg/dl

210
Varones p 89*
200 Mujeres p 86 *
CT mg/dl

190

180

170

160

150
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (años)

* NHANES III, NHANES 1999-2006, Bogalusa, Muscatine, Fels, Princeton

1 J Pediatr 2009;155(6):15-26
 Curvas de RCV en niños y adolescentes : TG equivalentes
al valor 150 mg/dl (A) y LDL 130 mg/dl (B) del adulto
A
160
155
150 Mujeres p 91 *
145 Varones p 90 *
140
TG mg/dl

135
130
125
120
115
110
105 B
100
140
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
138
136 Varones p 89*

LDL mg/dl
Edad (años) 134
132 Mujeres p 88*
130
128
126
124
122
120
118
116
114
112
110
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

* NHANES III, NHANES 1999-2006, Bogalusa, Muscatine, Fels, Princeton

1 J Pediatr 2009;155(6):15-26
 Curvas de RCV en niños y adolescentes : HDL equivalentes al
valor adulto de 40 (♂) y 50 (♀) MG/DL

55
53
51
HDL mg/dl

Mujeres p 43 *
49
47
45
43
41
Varones p 26*
39
37
35
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (años)

* NHANES III, NHANES 1999-2006, Bogalusa, Fels, Princeton

1 J Pediatr 2009;155(6):15-26
 CT plasmático elevado en la infancia y mayor riesgo de
ECI prematura: Evidencias
• Países con ↑ consumo de grasa saturadas tienen niveles de CT
plasmáticos y mortalidad por IAM más ↑ .

• Ateromatósis coronaria es más severa en niños y adolescentes con LDL

↑ y HDL ↓.

• Niños con CT y LDL ↑ vienen de familias con tasas ↑ de IAM

• La ↑ del CT y LDL en niños y adolescentes se asocia a HF y dieta alta en

grasas saturadas

• Niños y adolescentes con ↑ Colesterol plasmático tienen ↑ niveles de

colesterol en la vida adulta.

Pediatrics 1998:101:141-147
 Factores de riesgo de ateroesclerosis en población infantil

• Niveles elevados de Colesterol (CT) plasmático

• Dieta con ≥ 10 % cals total como grasa saturada
• Cigarrillo
• Obesidad
• Presión arterial elevada.
• IG ó Diabetes Mellitus

Pediatrics 1998:101:141-147
 COLESTEROL EN LA INFANCIA

ESTRATEGIA INDIVIDUAL: Prevención Secundaria en

población de 2 a 18 años

• Niños con IMC >p95

• Niños con padres o abuelos con diagnóstico de cardiopatía coronaria,
IM,muerte súbita o AVE antes de los 55 años
• Niños con uno de los padres Col T >240 mg/d.

Col-T mg/dl LDL mg/dl

Aceptable <170 <110
Límite 170-199 110-129
Alto 200 130

A.A.P. Pediatrics 1998;101:141-7.

 Screening selectivo

Medir CT Padres con CT ≥ 240 mg/dl HF + Análisis LP

CT <170 mg/dl Repetir a los 5 años.

Prevención primaria

<170 mg/dl
CT 170-199 mg/dl Repetir el CT
≥ 170 mg/dl

CT ≥ 200 mg/dl Análisis LP

Hacer analisis LP: -ayuno 12 hrs
-medir CT, HDl, Tg
-estimar LDL= CT-HDL-(TG/5)
Repetir a los 5
años.
LDL < 110 mg/dl Prevención
primaria
Repetir
LDL <110 mg/dl
Análisis LP Advertir FRCV
y -Dieta Etapa 1
Promediar -Intervenir otros
LDL 110-129 mg/dl
LDL 110-129 mg/dl con FR
Mediciones -Reevaluar al año
previas
-Evaluación
LDL ≥ 130 mg/dl Clínica.
-Intervención
LDL ≥ 130 mg/dl
Clínica
-Screening a
familia
-Dieta etapa 1
Dieta etapa 2
 Tratamiento Nutricional de la Dislipidemia:
Dieta en 2 etapas (A.A.P.)1
Etapa 1 ( 3 m) : Aporte no mayor a:
• 30% calorías totales como grasa.
• 10% grasas saturadas (1:1:1)
• 300 mg diarios de colesterol
Etapa 2 (6 a 12m): Aporte no mayor a :
• 25% calorías totales como grasa
• 7% grasas saturadas
• 200 mg diarios de colesterol

1.Pediatrics 1998;101:141
Tendencia del colesterol plasmático (TG) en niños
americanos.1,2

180

171
mg/dl

165
160

140
1988-1994 2006

1 Prev med 1998;27:879

2 Pediatrics 2006;118:165
 Factores de riesgo en niños, de enfermedad
cardiovascular en la adultez

• ↑ LDL-col , ↑ TG y ↓ HDL-col.
• Dieta alta en grasas saturadas, grasas trans, colesterol y
CHO elaborados
• Cigarrillo
• Obesidad
• Pr. Art. elevada, DM2
• SMRI
• Inactividad y mala condición física

Pediatrics 2008:122:198-208
 Evidencia de ateroesclerosis (AE) desde etapas tempranas.
• Las estrías grasas en la pared vascular ( macrófagos cargados de grasa ) es la
manifestación más temprana de AE y la placa fibrosa señala un progreso, con
aumento de los macrófagos y migración de células musculares hacia la intima.

• Las EG y las PF cubren mayor extensión en la arterias de sujetos con

colesterol y Pr Arterial elevados (PDAY).

• Las EG y las PF cubren mayor extensión en la arterias a mayor

edad.(Bogalusa).

• Las EG y las PF cubren mayor extensión en la arterias de sujetos con CT,

LDL, TG elevados y HDL bajo ( Bogalusa).

• El SM está asociado con un aumento en las EG y las PF (Bogalusa)

Pediatrics 2008:122:198-208
 Disminución de los niveles plasmáticos de Colesterol en
niños (> 2 años) y adolescentes: Estrategias 1

I) Prevención primaria de las Enfermedades Coronarias :

A) ↓ de los niveles de CT plasmáticos a través de intervención poblacional

• Cambios en la ingesta de nutrientes y de los patrones de ingesta de riesgo (Programas gubernamentales insertos en
educación, comunales, ONG, empresa privada).

USA 1988: 36% calorías como grasa, 12% saturadas y 270 mg/día colesterol,
USA 1998 : 30% calorias como grasa, 10% saturadas y 250 mg/día colesterol.

B) Recomendaciones en población mayor de 2 años:

• Ingesta total grasas : ≥ 25 % y < 35% de cals. totales

• Grasas saturadas ≤ 7% Cals totales
• Grasas trans < 1% cals. totales
• Colesterol < 200 mgrs por día
• Aumentar el consumo de pescado, frutas, vegetales y granos.
• Reducir ingesta de azúcares y sal
• Aporte calórico según recomendación.
• Aumentar la actividad física

Pediatrics 2008:122:198-208
 Disminución de los niveles plasmáticos de Colesterol en
niños y adolescentes: Estrategias

II) Prevención Secundaria de las Enfermedades Coronarias

Enfrentamiento Individual: Screening en población de alto riesgo:

• Niños y adolescentes con padres o abuelos con by pass o ateroesclerósis

coronaria diagnosticada antes de los 55 años.

• Niños y adolescentes con padres o abuelos con IAM, angina de pecho, Enf.
vascular periférica, accidente vascular o muerte súbita antes de los 55 años

• Niños y adolescentes con algún padre con CT ≥ 240 mg/dl

• Niños y adolescentes con algún factor de riesgo ( obesidad, RI, tabaquismo,

sedentarismo, DM2, Pr Art. Elevada ) en los que se ignora HF

Pediatrics 2008:122:198-208
 COLESTEROL EN LA INFANCIA.
Nueva propuesta 2007
ESTRATEGIA Individual: Prevención secundaria en población de 2 a 18
años

• Niños con HF+ de CC, IAM, muerte súbita o AVE antes de los 55 años.
• Niños con uno de los padres Col T >240 mg/d.
• Niños con IMC > p 85 con otros FRCV (obesidad abdominal, HTA,
cigarrillo, DM2).

Col-T mg/dl LDL mg/dl TG mg/dl HDLmg/dl

Riesgo* p 90-95 90-95 p 90-95 P 5-10

Alto* ≥ p 95 ≥ p 95 ≥ p95 ≤ p 5 (≤40)*
Alto** (≥ 150)** (≤ 35)**
• Screening (-) se debe repetir cada 3 a 5 años.

* LRC 1981 ** AHA A.A.P. Pediatrics 2008: 122:198-208

 Dislipidemia en niños: Intervención con medicamentos en
niños de 10 años ó más 1

Niños obesos con ↑ TG y/ó ↓ HDL : La baja del peso con dieta y ejercicio es el
tratamiento primario

1) Niños sin otro FRCV : si LDL persiste sobre 190 mg/dl después d e terapia
con dieta.

2) Niño con 2 ó más FRCV * ó con HF de muerte prematura por ECV : si

LDL persiste sobre 160 mg/dl después de terapia con dieta.

3) Niño con DM2 : si LDL persiste sobre 130 (110) mg/dl después de terapia
con dieta

* Cigarrillo. Pr Art elevada, HDL ≤ 35 mg/dl, IMC ≥ P 95, inactividad física

Pediatrics 1998;101:141-147
Pediatrics 2008;122:198
 Tratamiento de la DM2 ( mayores de 10 años) para
disminuir el RCV
I) Hipolipemiantes: Colesteramina ( 1 a 2 gr/día),Colestipol , Estatinas( 20 mg/dia),

si después de 1 año, LDL ≥100 mg/dl y hay ↓ AF más 1 de los siguientes factores :

 obesidad (IMC > p 95)

 antecedente de IAM antes de los 55 años en la familia
 P. ART alta ( > p 90)
 fumar
 HDL < 35 mg/dl.

 Hipotensores : Inhibidores ACE (Enalapril ) 2.5 a 5 mgr/día

si después de un tiempo de dieta y ejercicio la PAD ó PAS es p90 .

III) Suspender cigarrillo y alcohol

IV) Aumentar la AF

Pediatrics 2003;112:328
 Tratamiento Medicamentoso de la Dislipidemia en niños
I) RESINAS QUE ATRAPAN ÁCIDOS BILIARES EN EL LUMEN: ↓ CT en 10 a 20% .

Colesteramina ( 1 a 2 gr/día). Escaso efecto colateral ( estreñimiento, calambre, hinchazón)

 INHIBIDORES DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE VLDL: ↓ LDL y TG y ↑ HDL col.

Niacina ó Acido Nicotínico. Importantes efectos colaterales (enrojecimiento, insuficiencia hepática,
miopatía, IG, hiperuricemia)

III) INHIBIDORES DE LA 3OH-3 METIL GLUTARIL REDUCTASA:. Disminuye la síntesis y aumenta el

clearence de LDL colesterol. ↓ entre 20 y 50 %.
Estatinas (10 a 20 mgrs diarios). Efectos colaterales moderados ( ↑ transaminasas y rabdomiolisis,
teratogénesis). Monitoreo periódico con transaminasas y creatin Kinasa)

IV) INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL: ↓ LDL en un 20%

Ezetimiba . Efectos colaterales gastrointestinales. Deben ser probados en niños.

V) FIBRATOS: ↓ VLDL y TG.

Efectos colaterales similar a Estatinas .Uso con estricto control (Monitoreo periódico con transaminasas
y Creatin Kinasa)

Pediatrics 2008;122:198
 Perfil epidemiológico en Chile: Post-Transición

• La obesidad es la patología nutricional más prevalente (infantil:

18 a 24%).

• En niños y adolescente la obesidad se asocia a una alta prevalencia

de dislipidemia (25 a 30%).

• La hipertrigliceridemia es el FRCV más prevalente y afecta a 1 de

cada 3 niños obesos y al 60% si tiene HF de ECNT.

• Las 4 primeras causas de muerte en Chile se asocian a dislipidemia

(IAM, HTA. DM2,Cáncer)

www.minsal.cl
DISLIPIDEMIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES QUE
CONSULTAN POR SOBREPESO.1

40
≥ 130 mg/dl ≥ 150 mg/dl
35
30
25 28,9
26,6 27,2
% 20
15
10
5
0
Col. Total Col. LDL TG

Rev Med Chil 2001;128:105-110

Factores de riesgo cardiovascular en 489 niños y
adolescentes con sobrepeso

70 IG
HDL <40
60
TG > 110
50
PC > p90
40 76,3 PA > p90
%
30
39,1
20 28,6 33,5

10

0
1

Rev Med Chil 2007;135:174

Dislipidemia en niños y adolescentes chilenos con
sobrepeso, según historia familiar (HF) de ECNT

Dislipidemia
60

50

40 62

% 30
30
20

10

0
HF + (196) HF – ( 273)

p < 0.000 Proyectos POI/CEDINTA y Domeyko

 Conclusiones
• La obesidad infantil , se asocia a un aumento en las dislipidemias combinadas donde al
↑ CT se agrega un ↑ TG ↓ de HDL –col.

• Esta dislipidemia afecta a 1 de 3 niños obesos y al 60% si hay HF de ECNT.

• ↑ CT, LDL-col y TG y la ↓ HDL-col en la niñez, son fuertes determinantes de ECV

prematura.

• La ateroesclerosis es mas extensa en arterias de sujetos con dislipidemia, desde etapas

tempranas de la vida.

• Todo niño con HF+ ECV prematura, ó padres con Col T >240 mg/d ,debe ser chequedo.

• Niños con IMC > p 85 + otros FRCV (obesidad abdominal, HTA, cigarrillo, DM2) también
deben chequearse.

• La dieta ( ↓ grasa saturadas y ↑ fibras) y el ejercicio físico programado, es el

tratamiento primario de estas dislipidemias combinadas.