Sistema general de

seguridad social de
salud en Colombia
 ANTECEDENTES
1950
- Modelo higienista
- Solo atendían aspectos de
carácter sanitario
- La atención preventiva y
curativa se financiaba por los
usuarios y algunas entidades
de caridad - Ley 100 de 1993

- Los recursos estatales eran

transferidos directamente a la
red de hospitales públicos
- Solo 28% de cobertura
- Seguro social / medicina
prepagada
- Sistema nacional de salud
1970- 1989
2
 1 Ley 100 de 1993

3
 LEY 100
DE 1993

4
¿QUE ES EL SGSS?

Es el conjunto de instituciones, normas y

procedimientos, de los que disponen la persona y
la comunidad para gozar de una calidad de vida,
mediante el cumplimiento progresivo de los
planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura
integral de las contingencias, de los habitantes
del territorio nacional, con el fin de lograr el
bienestar individual y la integración de la
comunidad.

5
 PRINCIPIOS Eficiencia

Participacion Universalidad

Principios

Unidad Solidaridad

Integralidad

6
 CARACTERISTICAS
BÁSICAS DEL SISTEMA

Todos los Las EPS tendran a

habitantes de Todos los cargo la afiliacion
Colombia deberán afiliados recibiran de los usuarios y
estar afiliados al un plan integral la administracion
SGSSS, por pago de proteccion en de la prestacion
de la cotización o salud (POS) de servicios de
por subsidio las IPS

7
 CARACTERISTICAS
BÁSICAS DEL SISTEMA

La entidad que
Existira un
El recaudo de las regulara el
regimen
cotizaciones será sistema sera el
subsidiado para
responsabilidad consejo nacional
los mas pobres y
del FOSYGA de seguridad
vulnerables
social en salud

8
 INTEGRANTES ORGANISMOS DE DIRECCION,
VIGILANIA Y CONTROL

Ministerio de salud y trabajo

• Formula políticas, estrategias, progamas y proyectos del SGSSS
• Formula criterios de evaluación de la eficiencia de EPS e IPS

Consejo nacional de seguridad social en salud

•Es quien dirige el SGSSS
•Define el POS, el monto de cotización de los afiliados y valor por beneficiario

Superintendendencia nacional en salud

• verificará la conformidad de la prestación del POS por cada EPS en el
territorio nacional

9
 INTEGRANTES ORGANISMOS DE ORGANIZACIÓN Y
FINANCIACION

Entidades promotoras de Instituciones prestadoras Fondo de solidaridad y

salud de servicios de salud garantía

• Responsables de la • Prestar los servicios • Responsable del

afiliación, registro y de salud en su nivel recaudo de las
recaudo de sus de atención cotizaciones /
afiliados / organizar y correspondiente a los garantiza la
garantizar la afiliados y compensación entre
prestación del POS beneficiarios personas de distintos
ingresos/ cubre
riesgos y accidentes

10
 INTEGRANTES

Las demás entidades Empleadores y

adscritas al min. De trabajadores que cotizan
salud al sistema contributivo

Los beneficiarios en Comités de participación

todas sus modalidades comunitaria

11
 AFILIADOS

Afiliados al
01 régimen
contributivo
Afiliados al
02 regimen
subsidiado

Personas vinculadas
03 al sistema

Regímenes
04 especiales

12
 2 Plan de
beneficios
13
 POS Cobertura familiar Atención básica Atención materno-
infantil
Prevención, dx, tto y Conyugue, Intervenciones que
rehabilitación para compañero se dirigen a la Controles
todas las patologías, permanente, hijos colectividad o a a prenatales, parto y
según los niveles de <18 familiar, >18 los indiviuos pero post parto.
atención y con discapacidad tienen altas Educacion, lactancia
complejidad que se permanente, <25 externalidades: materna, vigilancia
definan estudiando. planificación, de crecimiento y
nutrición, educacion des. Vacunas, etc.

14
 Riesgos catastróficos y Atención de urgencias Planes
accidentes complementarios
Debe ser prestada de
Urgencias por accidentes manera OBLIGATORIA Las EPS podrán ofrecer
de transito, terroristas, por todas las entidades planes complementarios
explosivos o catástrofes publicas y privadas que al POS que debran ser
naturales. Incluye presten servicios de cubiertos por el afiliado
servicios medico- Cx e salud,
indemnización independientemente de
la capacidad de pago

15
 Población pobre y
Empresas o empleados
vulnerable

EPS FOSYGA ARS

Instituciones prestadoras de
servicios de salud

USUARIOS

16
 Regímenes

17
 ADMINISTRACIÒN Y FINANCIACIÒN DEL SISTEMA:

Conformación de sistema general de seguridad social en

salud

REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO

18
 REGÍMEN CONTRIBUTIVO
Normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización,
individual y familiar, o un aporte económico previo por el afiliado o su
empleador.

19
QUIENES DEBEN
AFILIARSE AL
RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO?
Todas las personas vinculadas a través de contrato
de trabajo, los servidores públicos, los pensionados,
los trabajadores independientes con capacidad de
pago, las madres comunitarias y los aprendices en
etapa lectiva y productiva.

Cotizante Beneficiario

20
 DISTRIBUCIÓN DE LAS
COTIZACIONES

▪ Máximo el 12,5% del salario, el cual no será inferior al salario mínimo.

▪ 2/3 partes (8,5%) a cargo del empleador, 1/3 parte (4%) a cargo del
trabajador. El monto de la cotización se hará igual que la cotización
pensional.

▪ Un punto de la cotización será trasladada al fondo de solidaridad y

garantía para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen
subsidiado.
21
 COTIZACIÓN PARA
INDEPENDIENTES

▪ Si es independiente deberá pagar la totalidad 12,5%.

▪ El Gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunciones, sobre el

nivel de educación, la experiencia labora, las actividades económicas y el
patrimonio.

▪ Cuando se devenguen más de 20 salarios min la cotización podrá limitarse

a ese monto.

22
 Aportes obligatorios
Qué pagos en materia de salud al SGSSS(Salud,
deben hacer los afiliados? Pensión y riesgos
laborales)

Cuotas
moderadoras

Copagos.

23
 INCAPACIDADES

▪ El régimen reconocerá las incapacidades generadas en

enfermedad general.

▪ Las incapacidades en enfermedad profesional y accidente de

trabajo serán reconocidas por las entidades promotoras de salud ,
se financiarán con los recursos destinados a para el pago de
dichas contingencias.

24
 LICENCIAS DE MATERNIDAD

▪ El régimen contributivo,
reconocerá y pagará a las EPS,
la licencia por maternidad.

▪ El cumplimiento de esta
obligación será financiado por el
FOSYGA.

25
 SUSPENSIÓN DE LA
AFILIACIÓN

▪ El no pago de la cotización producirá la

suspensión de la afiliación y el derecho
a la atención del POS.

▪ Durante el período de suspensión , no

se podrán causar deuda ni interés de
ninguna clase.

▪ Sanción al empleador- no pago oportuno

de los aportes.
26
 REGÍMEN SUBSIDIADO
Conjunto de reglas que rigen la vinculación de los individuos al
SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una
cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de
solidaridad.

Definido por la ley 10 de 1990.

27
 QUIENES DEBEN AFILIARSE AL RÉGIMEN SUBSIDIADO?

• Personas pobres y vulnerables del país, nivel1 o 2 del Sisbén .

• Desplazados, niños a cargo del ICBF.

• Menores desvinculados del conflicto armado.

• Comunidades indígenas.

• Población rural migratoria.

• Personas testigos; indigentes y población gitana.

28
 QUÉ ES EL SISBÉN?

El Sisbén (Sistema de Selección de

Beneficiarios) es una encuesta de
clasificación socioeconómica, diseñada
por el Departamento Nacional de
Planeación (DNP). Permite identificar
las necesidades de la población más
pobre y vulnerable del país.

29
 RECURSOS DEL RÉGIMEN
15 puntos de transferencias de
inversión social destinados salud.

Recursos que los Departamentos

y municipios destinen al régimen
subsidiado de salud

Presupuesto Nacional.
FOSYGA
30
 ADMINISTRACIÓN DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO

▪ Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud

suscribirán contratos con las EPS que afilien los beneficiarios del
RS. Estos contratos se financiarán con el FOSYGA y el subsector
oficial de salud.

31
 ▪ Las cajas de compensación familiar destinan el 5% de los recaudos
del subsidio familiar, para financiar el RS.

▪ Si obtienen un cociente de más del 100% del recaudo del subsidio

familiar, deberán aportar el 10%.

▪ Pueden administrar los recursos del RS a través de cuentas

independientes del resto de sus rentas y bienes.
32
 INCAPACIDADES

▪ En el Régimen Subsidiado en Salud no se pagan incapacidades por

enfermedad general, ni por maternidad, ni paternidad.

▪ No se pagan licencias por accidentes o enfermedades laborales

 Solo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen

Contributivo.
33
 4 Reforma a la
salud
34
 • Regulación inadecuada por
conflictos de intereses.
PROBLEMAS • Ausencia de actividades de
promoción y prevención.
DE LA LEY • La salud es considerada como un
servicio.
100 EN SUS • Deterioro de la calidad de la
atención.
13 AÑOS DE • Inadecuado sistema de
información a la población.
VIGENCIA • Corrupción y falta de vigilancia y
control.
• Falta de autonomía profesional.

35
 Realizar ajustes al Reforma en los
¿CUÁL ES SGSSS a través del siguientes aspectos:
mejoramiento en la 1. Dirección
EL prestación de 2. Universalización
OBJETIVO? servicios. 3. Financiación
4. Equilibrio
5. Racionalización
6. Mejoramiento
7. Fortalecimiento en
programas de
salud.
 • CREACIÓN DEL CREST.
• COTIZACIÓN DEL 12.5%

LEY 1122
• Aportes al régimen subsidiado por
parte de entidades terrioriales y
fosyga.

DEL 9 DE •

•
Aseguramiento de poblaciones
vulnerables.
Promoción y prevención de
ENERO enfermedades de interés en salud
pública.

DE 2007
• Servicio de URGENCIAS en IPS del
país.
• Libre escogencia de EPS.
• Evalúa el plan nacional de salud
cada 4 años para reevaluar
estrategias de promoción y
37
prevención.
 38

Creación de la CRES
¿QUÉ (Comisión para la
Regulación en Salud?
CREA?

Ministro de la Ministro de la Cinco comisionados,

Protección Social  Hacienda y Crédito designados por el
La preside Público presidente.
 ¿Cuáles son las 39

funciones?
1. Definir y modificar el POS

2. Definir y revisar los medicamentos genéricos y esenciales en el plan de

beneficios.

3. Definir el valor por beneficiario de subsidios parciales en salud.

4. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores.

 40

FINANCIAMIENTO
 • Brinda atención preferencial a
infancia y adolescencia.
• Prohíbe a EPS limitaciones al
acceso de salud para los
beneficiarios.

LEY 1438
• Toma como prioridad la salud
para mujeres victimas de la
violencia.

DE 2011 •

•
Se eliminan las multas por
inasistencias a citas médicas.
Se fomenta la educación sobre
enfermedades de carácter
regional.
• Por primera vez, la historia clínica
es única, obligatoria, electrónica.

41
 42

Fortalecer el SGSSS
¿CUÁL ES EL a través de un
OBJETIVO? modelo de
prestación del
servicio publico en
salud.
 43

Acción coordinada del Estado,

las instituciones y la sociedad
para el mejoramiento de la
salud y la creación de un
ambiente sano y saludable, que
brinde servicios de mayor
calidad, incluyente y equitativo.
 PRINCIPIOS
1. Universalidad 12. Libre escogencia
2. Solidaridad 13. Sostenibilidad
3. Igualdad 14. Transparencia
4. Obligatoriedad 15. Descentralización
5. Prevalencia de administrativa
derechos 16. Complementariedad
6. Enfoque diferencial 17. Corresponsabilidad
7. Equidad 18. Irrenunciabilidad
8. Calidad 19. Intersectorialidad
9. Eficiencia 20. Prevención
10. Participación social 21. Continuidad
11. Progresividad
44
• Prevalencia e incidencia en
45
morbilidad y mortalidad materna
perinatal e infantil.
• Incidencia de enfermedades de
interés en salud pública.
• Incidencia de enfermedades
crónicas no transmisibles y en
general las precursoras de
eventos de alto costo. Protección
• Incidencia de enfermedades de la salud
prevalentes transmisibles
incluyendo las
inmunoprevenibles.
• Acceso efectivo a los servicios de
salud.
 LEY 1751 DE ▪ Tiene superioridad con
FEBRERO DE respecto a las otras leyes.
2015 ▪ Trata temas de la espina
dorsal de la constitución
LEY política.
ESTATUTARIA ▪ Es de estudio prioritario y
por poco es ley de carácter
46
constitucional.
 Garantizar el derecho
fundamental a la salud, regularlo,
OBJETIVO y establecer sus mecanismos de
protección.

47
 48

QUE ES • Norma con un rango superior al de las leyes que normalmente

se tramitan en el Congreso de la republica.

CUAL ES EL ALCANCE • Elevo la salud a nivel de derecho autónomo fundamental

•La salud debe ser garantizada por el estado a todas las personas.
EFECTOS DE LA SALUD •No puede negarle la atención a una persona, imponerle demoras o
COMO DERECHO trabas, ni esgrimir razones económicas para no prestarle el servicio
FUNDAMENTAL de salud.
 ELEMENTOS PRINCIPIOS
1. Disponibilidad. 1. Universalidad.

ELEMENTOS 2. Aceptabilidad.
3. Accesibilidad.
2. Por homine.
3. Equidad
Y 4. Calidad e 4. Continuidad
idoneidad
PRINCIPIOS profesional.
5. Oportunidad
6. Prevalencia de
derechos.
7. Eficiencia
8. Solidaridad
1. Salud = derecho
2. Responsabilidad del
estado.
3. Recursos.
4. Integralidad.
5. Deberes como
ciudadanos.
6. NO negación de servicios.
7. FIN DEL POS?
8. Autonomía médica.
9. Salud para zonas
apartadas
10.Tener en cuenta
poblaciones vulnerables y
minorías.
 GRACIAS

51
52