Pert Esp Autista

Serviço de Pediatria
Diretor de Serviço: Dr. António Vilarinho
Perturbação específica da aprendizagem
Susana Aires Pereira
Vila Nova de Gaia, 29 de novembro de 2014

Perturbação Específica da Aprendizagem
http://youtu.be/b6J0CCuA11w
• Kirk, 1962 (EUA)
“ Dificuldades de aprendizagem” (learning disabilities) :

“Um atraso, uma desordem ou uma imaturidade no desenvolvimento de
um ou mais processos da fala, da linguagem, da leitura, do soletrar, da
escrita ou da aritmética, resultantes de uma possível disfunção cerebral
e/ou distúrbio emocional ou comportamental, e não resultantes da
deficiência mental, de privação sensorial, ou de fatores culturais ou
pedagógicos”
• Review of Educational Research
1. As DA constituem um ou mais défices nos processos essenciais da aprendizagem que

necessitam de técnicas especiais de educação (DEFINIÇÃO POR DÉFICE)
2. As crianças com DA apresentam discrepância entre o nível de realização esperado

(QI>80) e o atingido em linguagem falada, leitura, escrita e matemática (DEFINIÇÃO
POR DISCREPÂNCIA)
3. As DA não são devidas a deficiências sensoriais, motoras, intelectuais, emocionais

e/ou falta de oportunidade de aprendizagem (DEFINIÇÃO POR EXCLUSÃO)
Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais

(American Psychiatric Association)
• DSM IV –TR (2002):
• As Dificuldades de Aprendizagem são diagnosticadas quando o

rendimento do indivíduo nas provas de leitura, aritmética e escrita é
substancialmente inferior ao que era esperado para a sua idade, nível
de escolaridade ou para o seu nível intelectual
• Normalmente são diagnosticadas no decorrer ou após o segundo ano
de escolaridade, já que só nessa altura são adquiridas as competências
de leitura, escrita e cálculo.
• Devem ser excluídos défices sensoriais e se estes estiverem presentes
as alterações ao nível da leitura, escrita e cálculo devem exceder as
que normalmente está associado a esse défice
DSM-V (2013), secção II: critérios dg e codificação
- Perturbações do neurodesenvolvimento
- Perturbação do desenvolvimento intelectual
- Perturbações da comunicação
- Perturbações do espetro do autismo
- Perturbação de défice de atenção e hiperatividade
- Perturbação específica da aprendizagem
- Perturbações motoras
- Outras perturbações do neurodesenvolvimento
DSM-V critérios de diagnóstico

• A- Dificuldade em aprender ou usar as competências
académicas, indicada pela presença de um dos seguintes
sintomas, que persiste há 6 meses ou mais, apesar da
intervenção dirigida
1. Leitura de palavras imprecisa ou lenta e com esforço
2. Dificuldade em compreender o que lê
3. Dificuldades na ortografia
4. Dificuldades na expressão escrita
5. Dificuldades em dominar o sentido de número, factos
numéricos ou cálculo
6. Dificuldades no raciocínio matemático
DSM-V critérios de diagnóstico

• B- As competências académicas afetadas estão
substancialmente e quantificadamente abaixo do esperado
para a idade cronológica e causam interferência significativa
no desempenho académico, ocupacional ou nas atividades
da vida diária. Deve ser confirmado pela avaliação clínica e
avaliação académica padronizada.
• C– As dificuldades iniciam-se durante a escolaridade mas
podem manifestar‐se só quando as exigências académicas
ultrapassam as capacidades limitadas do indivíduo
• D- As dificuldades não são melhor explicadas pela
Deficiência intelectual, alterações da visão ou audição,
outras perturbações mentais ou neurológicas, adversidade
psicossocial, falta de competência na língua em que é feita a
aprendizagem, ou instrução inadequada
DSM-V, Especificadores
• 315.00 (F81.0) - Com prejuízo da leitura
Precisão da leitura de palavras DISLEXIA
Fluência ou velocidade leitora
Compreensão leitora
• 315.2 (F81.81) - Com prejuízo da expressão escrita

Precisão ortográfica
Precisão gramatical ou de pontuação DISGRAFIA/
Clareza ou organização da expressão escrita DISORTOGRAFIA
• 315.1 (F81.2) - Com prejuízo na matemática

Sentido do número
Memorização de factos numéricos
Cálculo fluente ou preciso DISCALCULIA
Raciocínio matemático preciso
DSM-V, gravidade
• Ligeira
• Moderada
• Grave
Depende de :
- quantidade de desempenhos académicos afetados,
- intensidade,
- necessidade de apoio,
- recuperação com apoio,
- necessidade de acomodação
• Perturbação do neurodesenvolvimento
• Incidência de 10-15% na população em idade escolar- principal causa
“insucesso escolar”
• M:F = 3:1
• Alterações neurofuncionais
• PET (positron emission tomography)
• fRMI (functional magnetic resonance imaging)
• SPECT (single photon emission computed tomography)
• Base genética
• Dislexia localizada ao cr 1,6,15,2 (…partilha de genes comuns à PHDA)
• Maior incidência familiar: 23 a 65% dos filhos de pais disléxicos
40% dos irmãos de disléxicos
Perturbações Específicas da Aprendizagem
Modelo do défice múltiplo de Pennington (2006)
Fatores de risco G1 A1 G2 A2 G3 Interação Gene

X Fatores protetores X Ambiente
Sistema Nervoso N1 N2 N3 Pleiotropia
Nível cognitivo C1 C2 C3 Interação cognitiva
Nível de conduta S1 S2 S3 Comorbilidade

• Com carater “persistente”, não transitório
“nas crianças e adolescentes, persistência é definida como

progresso restrito na aprendizagem (i.é, não há evidencia de que o
indivíduo esteja a recuperar para o nível do grupo) após pelo
menos 6 meses de uma intervenção extra em casa ou na escola”
(DSM 5, pg 68)
• Discrepância “QI - desempenho académico”

deixa de ser o elemento chave para o diagnóstico:
1) Uma vez que a leitura influi nas capacidades linguísticas - nos casos mais graves de
dislexia podemos ter um QI verbal (e consequentemente QI global)
significativamente baixo;
2) Discrepância nível leitor e QI realização excluiria o dg de dislexia naqueles que
apresentassem nível QI realização mais baixo
3) Numerosos estudos puseram em evidencia que as dificuldades leitoras mostram
uma elevada correlação com as capacidades fonológicas e muito menos com o nível
de inteligência geral
4) Ambiguidade do termo “nível de leitura” e variabilidade de cociente intelectual,
dentro do mesmo indivíduo, em função do teste de inteligência utilizado
• Diagnóstico, compreensivo, pressupõe a valorização:
- Avaliação clinica/hx do desenvolvimento psicomotor

- Hx médica
- Hx educacional As manifestações não são
constantes ao longo da
- Hx familiar vida e as repercussões
- Informações escolares funcionais são variáveis
- Resposta às intervenções pedagógicas

- Avaliação académica padronizada para a língua e o grupo
cultural, < 1 - 2,5 SD em relação à média para a idade
• Designam-se como específicas:
1. Manifestam-se em domínios concretos da aprendizagem (1 ou +)

2. Não são melhor explicadas por perturbação do desenvolvimento
intelectual (QI < 70 ± 5) ou AGDPM
3. Podem estar presentes em crianças sobredotadas
4. Não são devidas a doenças neurológicas ou perturbações motoras
(em que estão presentes sinais neurológicos major) ou défices
sensoriais
5. Não são devidas a fatores extrínsecos como pobreza, contexto social
desfavorável, absentismo escolar, falta de oportunidades.
• Prognóstico a longo prazo - maior associação com:
1. Menor êxito escolar

2. Taxas mais elevadas de abandono escolar
3. Taxas mais baixas de ensino secundário/superior
4. Taxas mais elevadas de s. depressivo
5. Taxas mais elevadas de suicídio
6. Taxas mais elevadas de desemprego e pobreza
Elevado suporte académico, social e emocional
Preditor de melhor saúde mental – sucesso

Dg Diferencial Co-morbilidades- “a regra”

• Défice de atenção • PHDA /Défice de atenção
• Perturbação específica da linguagem • Perturbação específica da linguagem
• Perturbação do desenvolvimento intelectual • Dislexia/Disgrafia/Discalculia
• Défices sensoriais / Dç neurológica • Perturbação da coordenação motora
• Variação normal do rendimento escolar • Perturbação do desenvolvimento intelectual
• Fatores socioculturais desfavoráveis • Perturbação do Humor: ansiedade/depressão
• Desadequação pedagógica • Perturbação de oposição / de conduta
“ se a perturbação intelectual está presente, a perturbação específica da

aprendizagem pode ser diagnosticada se a dificuldade encontrada é superior à
esperada para aquele nível intelectual”
Apresentação clínica depende:

• das funções cognitivas, específicas da perturbação, que estão
comprometidas
• da influência das co-morbilidades
1. … com prejuízo da leitura (dislexia) Prev: 5-10%
Leitura: Processo cognitivo de conversão de sinais gráficos em sinais sonoros
Processamento eminentemente Processamento eminentemente

fonológico (analítico) visual (global)
 Correspondência grafema-  Leitura de palavras, frases,
fonema /principio alfabético sílabas, letras
 Fusão fonémica (p-a=pá)  Velocidade
 Fusão silábica (pa-to= pato)  Compreensão
 Velocidade
 Compreensão EXIGE
EXIGE  Discriminação visual
 Memória visual
 Discriminação visual  Generalização
 Abstração fonológica
(fusão fonémica)  Para leitura de palavras
 Memória auditiva desconhecidas exige recorrer
(fusão silábica) ao processamento fonológico.
Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura
Idade pré-escolar
• dificuldades de expressão linguística;

• dificuldades em relembrar as letras do alfabeto e sua sequencia;
• dificuldades nas aquisições básicas de atenção, concentração, interação e imitação;
• confusão com pares de palavras que soam iguais (por exemplo: nó-só; tua-lua, vaca-faca; etc.);
• dificuldade em nomear rapidamente objectos e imagens;
• dificuldades em reconhecer e identificar sons iniciais e finais de palavras simples; •
• dificuldades em juntar sons (fonemas) para formar palavras simples;
• dificuldades em completar palavras e frases simples;
• dificuldades em memorizar e reproduzir números, sílabas, palavras, pseudopalavras, frases,
pequenas histórias, lengalengas, etc;
AVALIAÇÃO (TICL) INTERVENÇÃO PRECOCE

Primeiros anos de escolaridade
• relutância em ir à escola e em aprender a ler;

• sinais de desinteresse e de desmotivação pelas tarefas escolares- leitura;
• dificuldade em aprender palavras novas;
• dificuldades em identificar e nomear rapidamente letras e sílabas;
• dificuldades com sons de letras (problemas de compreensão fonológica);
• memória fraca;

Depois de 2 anos de escolaridade (2ºano do 1º ciclo)
• leitura hesitante, lenta e amelódica;

• frequentes repetições, confusões, bloqueios e compassos no processamento
de informação;
• frequentes adições, omissões, substituições, inversões de letras em palavras;
• paralexias (ler “navio” por “barco”);
• fracas estratégias de abordagem, discriminação, análise e síntese de palavras;
• fraca compreensão fonológica e fragmentação silábica de palavras;
• dificuldades em reconhecer a localização de fonemas nas palavras;
• dificuldades em resumir o texto lido (reconto);
• dificuldades em identificar os locais, os cenários, os atores, os eventos, a
narrativa, o princípio e o fim da história;
• dificuldades em recuperar detalhes e pormenores do texto;
• dificuldades em desenvolver conclusões;
Fim do 1º ciclo
• continua a evidenciar todas as dificuldades acima referidas;

• problemas de comportamento e de motivação pelas atividades escolares;
• frustração e fraca auto-estima;
• problemas de estudo e de organização;
• fracas funções cognitivas de atenção, processamento e planificação;
• fraco aproveitamento escolar;
– pode evidenciar habilidades fora dos conteúdos escolares.

Durante os anos do 2º e 3º ciclo
• continua a evidenciar todas as dificuldades acima referidas;

• dificuldades em concluir os trabalhos de casa;
• hábitos de leitura, de escrita e de estudo muito vagos;
• fraco conhecimento global;
• iliteracidade e inumeracidade;
• mais tempo para terminar testes ou avaliações escritas;
• provação cultural, etc.
Avaliação da perturbação da aprendizagem da leitura
Avaliação da criança com “mau desempenho escolar”
Rastreio de PHDA
Avaliação do nível/perfil cognitivo
Avaliação das competências linguísticas
Avaliação das competências de leitura
- Principio alfabético
- Fusão fonémica
- Fusão silábica
- Leitura de palavras- frases- textos
- Velocidade, pontuação, entoação, postura, sincinésias
- Compreensão do material lido:
- Nível lexical (vocabulário)
- Nível sintático-semântico (estruturas gramaticais)
- Nível textual
- Identificação/localização da informação
- Inferência de informação
- Relação entre factos
- Distinguir realidade –ficção…
TIPOLOGIA DOS ERROS DE LEITURA
• substituições fonológicas (fava/ faca)

• inversões letras/ordem das sílabas/palavras completas
(negar/negra; tapa/pata; los/sol)
• rotações espaciais (bado/ dado)
• adições (mora / amora)
• substituições linguísticas (pai/papá)
• aproximações semânticas (a mãmã/amanhã)
• omissões:
– dos sinais de pontuação;
– de letras /sílabas: inicial, média ou final (farol/ faro) …
• Erros típicos em determinado momento, mas que se vão eliminando com

o avançar na escolaridade.
Avaliação da perturbação da aprendizagem da leitura
Instrumentos formais
“escassez de medidas nacionais fiáveis, válidas e aferidas nacionalmente”
- Avaliação da Linguagem Oral (Inês Sim-Sim, 2003)

- PALPA, Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia em Português (São
Luís Castro, Susana Caló e Inês Gomes, Cegoc-TEA Ed,2007)
- ALEPE- Avaliação da leitura em Português Europeu (Sucena e Castro,

Cegoc-TEA Ed,2011)
- Decifrar. Prova de avaliação da capacidade de leitura (Salgueiro,
Edipsico,2002)
- PEDE (TEDE). Teste Exploratório de dislexia específica (A. Morales, M.
Condemarín, 2009)
2. …com prejuízo da expressão escrita Prev: 3%
Funções cognitivas implicadas na aprendizagem da escrita

Atividade neurobiológica de complexidade superior que envolve um maior numero de
processos cognitivos:
1. Competências grafomotoras
Materialização dos grafismos: espaço, traço, forma, movimento
2. Competências ortográficas
Domínio das normas de correspondência fonema-grafema e regras ortográficas
3. Competências linguísticas
Fonológicos, Morfológicos
Léxico-semânticos, Sintáticos
Frásico-entonacional Escrever não é
4. Outras competências cognitivas
Atenção
o inverso de ler
Perceção
Discriminação e estruturação vísuo-espacial
Memória auditiva e visual
DISGRAFIA: perturbação da realização mecânica da escrita (dispraxia)

• Coordenação motora
• Percepção visual
DISORTOGRAFIA: perturbação nas operações cognitivas de formulação e

sintaxe não conseguindo organizar nem expressar os seus pensamentos
em palavras escritas segundo regras gramaticais
• Erros ortográficos foneticamente plausíveis- falta de domínio das regras
ortográficas (ex: “palhasso” por “palhaço”)
• Erros ortográficos disfonéticos – défice na correspondência fonema-
grafema (+dislexia) (ex: “fava” por “faca”)
• Elaboração escrita- sequenciação ideias, exposição (+dislexia)
9 anos
Sistemas de Classificação Internacional
DSM-IV-TR (2002)
- Disgrafia baseada na linguagem (tipicamente associada à dislexia)
- Disgrafia de execução motora
- Disgrafia visuoespacial
DSM – 5 (2013)
- Usa apenas o especificador de “perturbação específica da aprendizagem
com prejuízo da escrita” (sem nomear os termos disgrafia ou
disortografia)
Indicadores de perturbação da aprendizagem da escrita
• Idade Pré-escolar:
– Atraso do desenvolvimento motor
– Inaptidão para a aprendizagem das destrezas motoras (andar de triciclo
ou bicicleta; usar talheres, fechos ou botões; dar laço)
– Pouca habilidade para pegar no lápis
– Dificuldade na cópia de figuras geométricas
– Recusa em atividades de grafismos, pintura, desenho, recortes
– Adoção de posturas incorretas nas atividades gráficas
– Défices em aspetos do esquema corporal e da lateralidade
– Défice de memória visual/auditiva
– Dificuldade no reconto de histórias, organização narrativa
• Com o início da escolaridade:

– Postura gráfica incorreta
– Forma incorreta de segurar o instrumento com que se escreve
– Deficiência da preensão e pressão
– Ritmo de escrita muito lento ou excessivamente rápido
– Letra excessivamente grande
– Inclinação exagerada
– Letras desligadas ou sobrepostas e ilegíveis
– Traços exageradamente grossos ou demasiadamente suaves
– Ligação entre as letras distorcida
• Com o inicio da escolaridade:

– Erros disfonéticos ou ortográficos
– Erros de acentuação e pontuação
– Falhas na organização frásica
Avaliação da perturbação da aprendizagem da escrita
- Registo de tarefas: em que nível está? Em que processos específicos está a falhar?
Subdomínios Caraterísticas específicas

Grafemas Grafismos
Maiúsculas/minúsculas
Correspondência Nível; estratégia; precisão;
grafema-grafema velocidade
Correspondência Nível; estratégia; precisão;
fonema-grafema velocidade
Produção escrita Forma; conteúdo; velocidade
Grafomotricidade Preferência manual;
orientação; preensão;
regularidade
3. … com prejuízo da matemática Prev: 3-6%
• Matemática: “Linguagem universal e simbólica que permite ao ser humano pensar,

recordar, comunicar ideias no que diz respeito a elementos de quantidade e implica um
pensamento quantitativo, contagens, operações aritméticas, cálculo, medidas,
geometria e álgebra.” (Lerner, 2002)
a) Funções cognitivas implicadas na aprendizagem da matemática

1. Numeralidade (cardinalidade/ordinalidade/Inferência
transitiva/enumeração)
2. Leitura - escrita;
3. Memória: curto prazo, de trabalho, longo prazo
4. Concentração
5. Compreensão- noção de grandezas
6. Organização visuo-perceptiva: geometria
7. Pensamento lógico – dedutivo: cálculo
Análise desenvolvimental da matemática
idade competência descrição

6m subitizing Identifica pequenas Identifica pequenas
quantidades (3-4 quantidades em
itens) sem contar diferentes posições
ou com diferentes
materiais
18m Diferenciar Diferenciar em
quantidades (tem+/-), conjuntos até 10
sem contar elementos, com
diferença de 5, qual
tem mais ou menos
2 anos Cantilena numérica É capaz de verbalizar
até 5 sequência numérica,
até 5, sem
correspondência nº-
quantidade
Análise desenvolvimental da matemática
idade competência descrição

2 anos Contagem Correspondência um-a- A cada objeto
um (até 5) corresponde um
nome/palavra
Ordem estável Estes nomes têm uma
sequência fixa
3 anos Cardinalidade Ao ultimo nome da
sequencia dita
corresponde a
quantidade
Até 5 anos Abstração É possível contar qq tipo
de objeto
Até 5 anos Irrelevância de ordem Independentemente de
qual o objeto que
contamos 1º
4-5 anos Número Quantidade + nome =
Número
Dificuldades matemáticas VERBAIS Dificuldades matemáticas NÃO VERBAIS

(maior associação com dislexia) (não associada a dislexia)
Contar Sequencia numérica
Aprender o nome dos símbolos numéricos Noção de quantidade
Aprender as ligações numéricas Perceber o lugar na sequência
Aprender e saber usar as tabuadas Selecionar a operação adequada
Subtração (contar em ordem inversa) Estimar resultados de cálculos e
Cálculo mental quantidades
Conceitos espaciais
Não é possível separar os dois tipos

A aprendizagem é cumulativa
Indicadores de perturbação da aprendizagem da matemática
• Idade Pré- escolar

– Não conseguem distinguir rapidamente as diferenças entre formas,
tamanhos, quantidades e comprimentos
– Distúrbio ao nível da imagem corporal- desenho da figura humana
– Distúrbios de integração visuo-motora: grafismos, construções…
– Desorientação: dificuldade na distinção esquerda-direita, noções
temporais, localização
– Dificuldades na identificação de números (visual e auditiva)
– Incapacidade para estabelecer uma correspondência recíproca (contar
objetos e associar um numeral a cada um)
– Dificuldade na compreensão de conjuntos (categorias)
– Dificuldade em entender o valor segundo a habituação de um número
– Dificuldade em resolver problemas orais
Indicadores de perturbação da aprendizagem da matemática
• Com Escolaridade
– Dificuldades nos cálculos
– Dificuldades na compreensão do conceito de medida.
– Dificuldade para aprender a dizer a hora.
– Dificuldade na compreensão do valor das moedas.
– Dificuldade de compreensão da linguagem matemática e dos símbolos.
– Dificuldade em resolver problemas escritos.
Avaliação da perturbação da aprendizagem da matemática
Em que nível está?

Em que processos específicos está a falhar?
Instrumentos formais:
- BREV – BATTERIE RAPID D'AVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES – 9ªEd ,
Catherine Billard – Subteste: Provas de cálculo
- BACMAT- Bateria de Aferição de Competências Matemáticas (7-12anos), Rafael

Silva Pereira e Inês Salgado Rodrigues, Edipsico, 2014
Intervenção na perturbação específica da aprendizagem
Princípios orientadores “International dyslexia association” (2000)
- Ensino multisensorial (abordagem visual, auditiva, tátiloquinestésico…)

- Programa estruturado (nível crescente de dificuldade, cada sessão deve fazer a
revisão dos casos trabalhados)
- Ensino explicito (atividades diferentes e motivantes para o mesmo tipo de erro)
- Ensino cumulativo (nível crescente de dificuldade, cada sessão deve fazer a
revisão dos casos trabalhados)
- Treino continuado (facilitar o empenho e motivação através da
consciencialização da evolução).
Distema- método fonomímico,

Paula Teles
Identificar e Intervir sobre cada uma das co-morbilidades individualmente

olhando as co-morbilidades
PHDA + Pert Esp Ap (30-35%)

Dislexia + Def Atenção (70%)
Discalculia + Dislexia (25%)
Discalculia + PHDA (25%)
……
Caso 1
João, 7 anos, 2º ano escolaridade
DPM- bem
Pré-escola- bem
1ºano: leitura silábica e decifratória
2ª ano:
- perde-se na leitura em grupo
- mais erros nas cópias do que nos
ditados
- omite/troca letras/palavras leitura Dislexia? Disgrafia?
e escrita
- dificuldade em extrair conteúdo Défice de atenção?
Dislexia/disortrografia/disgrafia/discalculia
e défice de atenção
– Co-morbilidade?
– Diagnóstico diferencial?
Dificuldade na leitura/escrita/cálculo
- Mais erros nas cópias do que nos ditados
- Perde-se na leitura (sobretudo leitura em grupo)
- Não é capaz de recordar o que acabou de ler/de ouvir ler
- Tratamento com psicoestimulante- recuperação significativa
DÉFICE DE ATENÇÃO
Caso 2
Luís, 6 anos, 1º ano escolaridade
DPM- perturbação da linguagem

(TF desde os 4,5 anos)
1ºano: graves dificuldades na Dislexia,Disgrafia?
correspondência fonema-grafema:
• r>l (de acordo com forma como Perturbação linguagem?
pronuncia)
• f>v
• f>t…
 Dificuldade em seguir instruções
verbais
“mau desempenho escolar”

em relação com perturbação específica da linguagem (PEL)
• A Criança com PEL apresenta compromisso de um ou

vários dos seguintes domínios da linguagem, na
vertente compreensiva e/ou expressiva:
• Léxico (vocabulário)
• Fonologia (discriminação dos sons nas palavras)
• Morfo-sintaxe (regras gramaticais de organização das palavras
na frase)
• Pragmática (narrativa, discurso, conversação)
“mau desempenho escolar”

em relação com perturbação específica da linguagem (PEL)
• Dificuldades:
• Na compreensão e partilha de informação oral ou escrita
• Na compreensão de textos lidos
• Na compreensão de conceitos e enunciados matemáticos
• Organização da escrita
• Pode coexistir com:

• Dislexia (se compromisso fonológico)
• Disgrafia/Disortografia
• Discalculia….
• Àreas fortes:
• Captar informação por via visual
Caso 3
• Ruben, 7 anos - suspeita de PHDA.
• Sintomas de inatenção, desmotivação escolar, atitude

opositiva
• Dificuldades de aprendizagem
– Escrita
– Calculo matemático
– Interpretação de problemas
Caso 3
Exame físico e neurológico
- Sem dismorfias. Normocefálico.
- Sem manchas hipo/hipercrómicas.
- Graves dificuldades na coordenação e planeamento motor

global assim como motricidade fina; não consegue apertar
botões, nem cortar com a tesoura; não salta com os pés
juntos nem ao pé-coxinho; não emita trote nem saltitar.
- Sem défices neurológicos major.

Caso 3
Avaliação cognitiva
- WISC-R (8 anos): QI verbal – 97; QI realização - 50
- Matrizes progressivas de Raven (9 anos): P25 (Grau IV –

inferior à média)
- TROG (teste de avaliação da compreensão lexical e

morfossintática) – P99
Caso 3
Avaliação de competências linguísticas pela CCC-2 (Children
Communication Checklist) (8 anos)
- Índice global de comunicação: P16
- Índice de desvio da interação social: -21 (francamente
comprometido)
Avaliação de sintomas de PHDA (questionário de Vanderbilt)
(7 anos e 4 meses)
- Sintomas de inatenção – PHDA forma predominantemente

inatenta; P. Oposição
Caso 3
Rendimento escolar
- Leitura fluente e escrita sem erros. Disgrafia. Dificuldades

significativas na matemática.
Caso 3
Funcionamento emocional e social
- Isolamento dos pares.
- Prefere passar os recreios da escola a ver livros ou a falar

com adultos.
- Sente que “os outros não gostam dele”, referindo com

frequência “eu sou uma falhado”.
Caso 3
• Resumo:
Rapaz de 8 anos que apresenta:
- Perturbação da coordenação motora
- Disgrafia
- Défice de cognição não verbal
- Nível de cognição verbal adequado
- Perturbação da pragmática
- Défice de atenção
- Ansiedade, baixa auto-estima, P. oposição
- Dificuldades no funcionamento social
“mau desempenho escolar” Incidência: 1% escolares

em relação com perturbação cognitiva não verbal M:F = 7:1
Narbona, 2011
Perturbação cognitiva não verbal

= Síndrome do hemisfério direito
= Perturbação da aprendizagem procedimental
Entidade não reconhecida pela DSM-V

Critérios de dg variam conforme o autor
Caraterísticas comuns:
• Boas competências de linguagem formal
• Boas competências de leitura/escrita (nos 1ºs anos de escolaridade; depois dificuldades
compreensão leitora)
• Dificuldades na organização visuo-perceptiva
• Dificuldades na aritmética e cálculo (discalculia)
• Perturbação da coordenação motora
• Défice de atenção
• Dificuldades na pragmática e competências socais
• Perturbação do humor: ansiedade/depressão
Perturbação cognitiva não verbal
Critérios de Rourke (1989)
- QI verbal > 70
- QI verbal pelo menos 10 pontos superior ao QI realização
- Discrepância de 10 pontos, ou mais, entre a descodificação
leitora e o cálculo matemático
- Incapacidade ligeira/moderada em testes de destreza
motora
(aplicados à investigação)
Perturbação da aprendizagem procedimental - Narbona,2011
- Disfunção inata para adquirir automatismos que

facilitam a fluidez da conduta e da atividade cognitiva
- A base neurofisiopatológica reside nos processos que
assentam no sistema parieto-ocipital de ambos os
hemisférios cerebrais e as suas conexões com as
estruturas estriadas e cerebelosas
Por isso são redutoras as designações:

- Síndrome do hemisfério dtº
- Perturbação cognitiva não verbal
Perturbação da aprendizagem procedimental- Narbona,2011
Exemplo da “comorbilidade como regra”
• + PHDA 70%
• + Dislexia 76%
• + Discalculia 69%
Perturbação da aprendizagem procedimental - Narbona,2011

TAP TAP + PHDA
A. Caraterísticas constantes: A. Caraterísticas constantes:
1. Perturbação da coordenação 1. Perturbação da coordenação
motora (DSM-IV-TR) motora (DSM-IV-TR)
2. Baixo rendimento nas provas 2. PHDA (DSM-IV-TR)
neuropsicológicas que avaliam
praxias construtivas (ex: Fig. Rey)
B. Caraterísticas opcionais - pelos menos 1
de B1 e 1 de B2 de:
B. Caraterísticas opcionais - pelos menos 2 B1. a) Discrepância significativa QIV-QIR
de: b) Dificuldades nas relações sociais
1. Discrepância significativa QIV-QIR B2. a) Baixo rendimento nas provas
2. DEA nas áreas da leitura e/ou neuropsicológicas que avaliam
cálculo praxias construtivas (ex: Fig. Rey)
3. Dificuldades nas relações sociais b) DEA nas áreas da leitura e/ou
cálculo
C. A sintomatologia não se explica pela

presença de: C A sintomatologia não se explica pela
1. Défice cognitivo presença de:
2. Pert. Específica Linguagem 1. Défice cognitivo
3. PHDA 2. Pert. Específica Linguagem
4. Pert. Espetro autismo 3. Pert. Espetro autismo
Perturbação da aprendizagem procedimental - avaliação

Provas neuropsicológicas
• Inteligência geral
- WISC-III (discrepância QIV>>QIR)
• Compreensão verbal
- Índice de compreensão da WISC-III (M ou >M)
• Memória
- Memória verbal imediata: dígitos (WISC-III) (M ou >M)
- Visual: figura complexa de Rey (<<M)
• Funções visuoespaciais, visuopercetivas e visuoconstrutivas
- Cubos da WISC-III (<<M)
- Cópia da figura complexa de Rey (<<M)
• Funções instrumentais (<<M)
- Linguagem espontânea: aspetos não verbais (linguagem gestual), aspetos da
forma/conteúdo, uso e interações sociais
- Escrita livre: grafia/ortografia, composição gramatical, organização espacial
- Cálculo (aritmética da WISC-III)
• Funções executivas (<<M)
- Historietas/semelhanças/quebra-cabeças (WISC-III)
Perturbação da aprendizagem procedimental – intervenção
Farmacológica:
- Psicoestimulantes, estabilizadores do humor
Psicosocial:
- Intervenção no uso da linguagem e competências sociais (comunicação não verbal,
adequação ao contexto, segundos sentidos…)- intervenção e treino explícitos
Académica:
- Privilegiar a via auditivo-verbal para a aprendizagem
- Treino específico das competências académicas
- Estratégias para o défice de atenção…
Coordenação motora e automatização de procedimentos

- Desporto; Atividades de ócio
- Atividades de vida diária
Treino da integração visuo-espacial

- Descobrir diferenças; Puzzles bi / tridimencionais; Construções segundo modelo; Uso de mapas
IDEIAS CHAVE A RETER

BASE NEUROBIOLÓGICA - MODELO DO DÉFICE MULTIPLO
CO-MORBILIDADE COMO REGRA

AVALIAÇÃO COMPREENSIVA
(A “CONSTELAÇÃO”- NÃO A “ESTRELA”)
DIFICULDADES DE CARATER PERMANENTE, EXPRESSÃO

VARIAVEL AO LONGO DO TEMPO, POTENCIALMENTE
COMPENSAVEIS COM A INTERVENÇÃO
INTERVENÇÃO: ESPECIALIZADA, PRECOCE, PROMOTORA DA

ADAPTAÇÃO
Bibliografia aconselhada
• Specific Learning Disorder, Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, fith edition (DSM-5), 2013, cap 2:66-74
• Trastornos del neurodesarrollo, Josep Artigas Pallarés y Juan

Narbona, 2011, Viguera Editores
• Identification of Learning Disabilities: Implications of

Proposed DSM-5 Criteria for School-based Assessment, Wendy
Cavendish, J Learn Disabil 2013 46:52
• Learning Disabilities and School Failure, P.H.Lipkin, Pediatrics

in Review 2011: 32;315

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Serviço de Pediatria

Diretor de Serviço: Dr. António Vilarinho

Perturbação específica da aprendizagem

Susana Aires Pereira

Vila Nova de Gaia, 29 de novembro de 2014

• Kirk, 1962 (EUA)

“ Dificuldades de aprendizagem” (learning disabilities) :

• Review of Educational Research

1. As DA constituem um ou mais défices nos processos essenciais da aprendizagem que

2. As crianças com DA apresentam discrepância entre o nível de realização esperado

3. As DA não são devidas a deficiências sensoriais, motoras, intelectuais, emocionais

Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais

• As Dificuldades de Aprendizagem são diagnosticadas quando o

DSM-V (2013), secção II: critérios dg e codificação

DSM-V critérios de diagnóstico

DSM-V critérios de diagnóstico

• 315.2 (F81.81) - Com prejuízo da expressão escrita

• 315.1 (F81.2) - Com prejuízo na matemática

Modelo do défice múltiplo de Pennington (2006)

Fatores de risco G1 A1 G2 A2 G3 Interação Gene

Sistema Nervoso N1 N2 N3 Pleiotropia

Nível cognitivo C1 C2 C3 Interação cognitiva

Nível de conduta S1 S2 S3 Comorbilidade

• Com carater “persistente”, não transitório

“nas crianças e adolescentes, persistência é definida como

• Discrepância “QI - desempenho académico”

• Diagnóstico, compreensivo, pressupõe a valorização:

- Avaliação clinica/hx do desenvolvimento psicomotor

- Resposta às intervenções pedagógicas

• Designam-se como específicas:

1. Manifestam-se em domínios concretos da aprendizagem (1 ou +)

• Prognóstico a longo prazo - maior associação com:

1. Menor êxito escolar

Elevado suporte académico, social e emocional

Preditor de melhor saúde mental – sucesso

Dg Diferencial Co-morbilidades- “a regra”

“ se a perturbação intelectual está presente, a perturbação específica da

Apresentação clínica depende:

1. … com prejuízo da leitura (dislexia) Prev: 5-10%

Leitura: Processo cognitivo de conversão de sinais gráficos em sinais sonoros

Processamento eminentemente Processamento eminentemente

Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura

• dificuldades de expressão linguística;

AVALIAÇÃO (TICL) INTERVENÇÃO PRECOCE

Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura

Primeiros anos de escolaridade

• relutância em ir à escola e em aprender a ler;

Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura

• leitura hesitante, lenta e amelódica;

Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura

• continua a evidenciar todas as dificuldades acima referidas;

– pode evidenciar habilidades fora dos conteúdos escolares.

Indicadores de perturbação da aprendizagem da leitura

Durante os anos do 2º e 3º ciclo

• continua a evidenciar todas as dificuldades acima referidas;

Avaliação da criança com “mau desempenho escolar”

TIPOLOGIA DOS ERROS DE LEITURA

• substituições fonológicas (fava/ faca)

• Erros típicos em determinado momento, mas que se vão eliminando com

- Avaliação da Linguagem Oral (Inês Sim-Sim, 2003)

- ALEPE- Avaliação da leitura em Português Europeu (Sucena e Castro,

2. …com prejuízo da expressão escrita Prev: 3%

Funções cognitivas implicadas na aprendizagem da escrita

DISGRAFIA: perturbação da realização mecânica da escrita (dispraxia)