DISORDERS OF

POTASSIUM
HOMEOSTASIS
Informal Academic in Service
Overview

 Hypokalemia
 Hyperkalemia

 Case Discussion
HYPOKALEMIA
Serum potassium < 3.5 mEq/L
Pathophysiology
 Total body potassium deficit
 Shifting of serum potassium into the intracellular
compartment
 Causes
 Drugs (loop and thiazide diuretics)
 Diarrhea

 Vomiting

 Hypomagnesemia
 Principal
cell
Lumen Blood

Na+

- K+
Na+
+
K+
Aldosterone
่
เพิมการดูด
เกลือกลับขับ
Hypo Mg
K+ ออก
Loop VS Thiazide
Thaizide Principal

Lumen
cell
Blood
+
- Na+
Na+
+
- K+
+
- K+ +
ความต่างศ ักย ์ไฟฟ้าคือ =
9
+
กรณี ได้ HCTZ +
 Principal
Loop
Lumen
cell
Blood +
- Na+ +
-
Na+
+
-
K+

Ca2+
K+ +
Ca2+ ความต่างศ ักย ์ไฟฟ้า +
คือ 3
+
Ca2+

กรณี ได้ furosemide

ดังนั้น HCTZ จึง lost K มากกว่า
Furosemide
Clinical Presentation
 Nonspecific signs and symptoms
 Cardiovascular
 Hypertension
 Cardiac arrhythmias: heart block, atrial flutter, paroxysmal
atrial tachycardia, ventricular fibrillation, and digitalis-
induced arrhythmias
 ECG effects (serum K <2.5 mEq/L): ST-segment depression
or flattening, T-wave inversion and U-wave elevation
 Neuromuscular symptoms
 Muscle weakness, cramping, malaise and myalgias
Treatment
 Every 1 mEq/L fall of K below 3.5 mEq/L  Total body
deficit of 100-400 mEq
 Chronic used of loop or thiazide diuretics generally
need 40-100 mEq of K

K supplementation
 Oral: KCl

 IV:
 severe hypokalemia
 signs and symptoms of hypokalemia
 Inability to tolerate oral therapy
Treatment
K administration
 Dilute in saline because dextrose can stimulate

insulin secretion and worsen intracellular shifting of

K
 10-20 mEq of K in 100 ml of NSS through a

peripheral vein over 1 hr

 ECG monitoring (If infusion rates > 10 mEq/hr)
HYPERKALEMIA
Serum potassium > 5.5 mEq/L
Pathophysiology
 Kintake > Kexcretion
 Transcellular distribution of K is disturbed

Causes
 Increased K intake

 Decreased K excretion

 Tubular unresponsiveness to aldosterone

 Redistribution of K to the extracellular space

 Drugs: ACEI, ARB, K-sparing diuretics

Clinical Presentation
 Frequently asymptomatic
 Heart palpitations or skipped heartbeats
 ECG change (serum K 5.5-6 mEq/L)
 Peaked T waves
 Widening of the PR interval

 Loss of the P wave

 Widening of the QRS complex

 Merging of the QRS complex with the T wave resulting

in a sine-wave pattern
Treatment
 Dialysis
 Calcium administration
 Insulin and dextrose, sodium bicarbonate, or
albuterol
 Sodium polystyrene sulfonate/Calcium polystyrene
sulfonate
Treatment algorithm for hyperkalemia
Treatment
Dialysis
 Most rapid lowering serum K

Calcium
 Rapidly reverses ECG & arrhythmias

 Not lower serum K

 Short acting

 Must be repeated if signs or symptoms recur

Insulin & dextrose/sodium bicarbonate/albuterol

 Rapid shift potassium intracellularly
Treatment
Sodium polystyrene sulfonate (kayexalate)
 Mild to moderate hyperkalemia (K 5-7 mEq/L)

 Each gram of resin exchanges 1 mEq of Na for 1

mEq of K
 Sorbitol promotes excretion of K (by diarrhea)

 Tolerated & effective: oral > rectal

Calcium polystyrene sulfonate

 Same kayexalate used

 For patient who restriction of Na

 Therapeutic Alternatives for the Management of Hyperkalemia

Medication Dose Route of Onset/Duration of

Administration Action
Calcium 1 g (1 ampule) IV over 5–10 min 1–2 min/10–30 min
Furosemide 20–40 mg IV 5–15 min/4–6 hr
Regular insulin 5–10 units IV or SC 30 min/2–6 hr
Dextrose 10% 1,000 mL (100 g) IV over 1–2 hr 30 min/2–6 hr
Dextrose 50% 50 mL (25 g) IV over 5 min 30 min/2–6 hr
Sodium bicarbonate 50–100 mEq IV over 2–5 min 30 min/2–6 hr
Albuterol 10–20 mg Nebulized over 10 min 30 min/1–2 hr
Hemodialysis 4 hours N/A Immediate/variable
Sodium polystyrene 15–60 g Oral or rectal 1 hour/variable
sulfonate
Case Discussion
Warfarin clinic
Case 1
 ผูป้ ่ วยชายไทยอายุ 57 ปี
 Supraventricular tachycardia, DM, HT
 แพทย ์ให ้ Warfarin dose 15 mg/wk
 ปร ับเพิม ่ enalapril จาก 5 mg/day เป็ น 10 mg/day
 แพทย ์ไม่ได ้สัง่ spironolactone ต่อ consult ไม่พบแพทย ์
 มียาเดิมเหลือ (spironolactone) จึงให ้ทานยาเดิมก่อน
 Advice sign of bleed/embolism
 แพทย ์นัด 12/01/54
LAB
 INR 2.1 PT 22.7
 Hb 12.3 Hct 35.1 WBC 5360 Plate 229000
 Na 137 K 5.0 Cl 103 CO2 28
 BUN 22 Cr 1.9 FBS 124
Subjective data
 ผูป้ ่ วยชายไทยอายุ 57 ปี
 Hx: Supraventricular tachycardia, DM, HT
 Warfarin dose 15 mg/wk (dose เดิม)
 แพทย ์ปร ับเพิม ่ enalapril จาก 5 mg/day เป็ น 10
mg/day
 แพทย ์ไม่ได ้สัง่ spironolactone และไม่ได ้สัง่ off มียาเดิม
เหลือ จึงให ้ร ับประทานยาเดิมก่อน
Objective data
 INR 2.1 PT 22.7
 K 5.0
 BUN 22 Cr 1.9
 FBS 124
 แพทย ์นัด 12/01/54
Assessment
Spironolactone
 Dose: 25-50 mg/day in 1-2 divide dose

 Contraindication: hyperkalemia, acute renal

insufficiency
 ADR: gynecomastia, hyperkalemia, metabolic
acidosis
Assessment
Enalapril:
 Dose: 2.5-5.0 mg/day then increase as require at

1-2 wk (Max 40 mg/day)

 Contraindication: angioedema

 ADR: hyperkalemia (1% to 3.8% )

Assessment
 K 5.0  High potassium
 Cr 1.9 mg/dl  ClCr = 36 ml/min
 Spironolactone ไม่แนะนาให ้ใช ้ถ ้า ClCr < 10
ml/min
 ดังนั้น จึงยังไม่จาเป็ นต ้องหยุด spironolactone

Management
 สามารถให ้ยา enalapril ร่วมกับ spironolactone
ต่อไปได ้
Plan
Goal
 Electrolyte balance

Therapeutic plan
 RM

 Enalapril 5 mg 1x2 pc
 Spironolactone 25 mg 1x1 pc
Plan
Efficacy monitoring
 K 3.5-5.0 mEq/L

 BUN, Scr

Toxicity monitoring
 Hyperkalemia

 Renal insufficiency
Plan
Education plan
 ติดตามอาการอ่อนเพลีย อัมพาต และ ภาวะการหายใจ

ล ้มเหลว
่
 ใช ้ยาตามทีแพทย ์สัง่

Future plan
้ั อไป
 ติดตามการใช ้ยาในครงต่
่
 ติดตามการเปลียนแปลงของคลื ่ วใจ
นหั
Case 2
 ผูป้ ่ วยหญิงไทย อายุ 47 ปี
 มาร ับยาวาร ์ฟารินตามแพทย ์นัด
 INR 2.37
 K 3.4 แพทย ์สัง่ KCl elixir 10% ปริมาตร 15 ml PO
stat
แพทย ์สัง่ KCl elixir 10% 15 ml

คิดว่า เหมาะสมหรือไม่?
Potassium Chloride
 KCl 1 g ให ้ Approximate K+ 13 mEq
 10% KCl elixir มี KCl 10 g/100 ml
 ผูป้ ่ วยได ้ 10% KCl elixir 15 ml = KCl 1.5 g
 แสดงว่า ผูป้ ่ วยได ้ K+ 19.5 mEq
Total K+ replecement
 K+ 40 mEq oral เพิม ่ K+ ในเลือด ~ 1 mEq/L
 K+ 19.5 mEq oral เพิม ่ K+ ในเลือด ~ 0.5 mEq/L
 ดังนั้น คาดว่า จะเพิม
่ serum K = 3.4+0.5 = 3.9
mEq/L

KNormal range = 3.5-5.0 mEq/L

References
 Charles F Lacy, et al. Drug Information Handbook
2008-2009. 17th edition: 2008.
 Barbara G Wells, et al. Pharmacotherapy Handbook.
7th edition: 2009.
 สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ ์สมเด็จ
พระเทพร ัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมโรคต่อม
ไร ้ท่อแห่งประเทศไทย สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.
แนวทางเวชปฏิบต ั ส
ิ าหร ับโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๑: 2552.
 Mancia G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension. Journal of
Hypertension: 25 (9), 2007.
 http://www.thomsonhc.com
ขอบคุณคร ับ