INTEGRANTES

Javier Andres Acuña Peña

Valentina

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ANAMNESIS 2
DATOS PERSONALES

Paciente XXXX XXXX XXXX

Sexo Masculino
Edad 35 años
Lugar de Residencia Repelón, Atlántico
Profesión Pescador
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MOTIVO DE CONSULTA

“SIENTO QUE ME AHOGO”

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ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS

Infancia Gonorrea (15 años)

Adultez Niega
Quirúrgicos Niega
Hospitalarios Gonorrea juvenil a los 15 años tratada
con Penicilina G-Benzatínica

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ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS

Traumáticos Niega
Transfusionales Niega
Farmacológicos Penicilina G-Benzatínica hace 20
años.

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 ANTECEDENTES PERSONALES: NO PATOLÓGICOS.

Vacunación Incompleto
Estilo de Vida Refiere un estilo de vida tranquilo
Hábitos alimenticios Grasas saturadas y carbohidratos
Paciente que refiere vivir con su esposa y
Condiciones de dos hijos, en una casa con dos cuartos, con
Vivienda pisos, techos de Eternit y paredes de
cemento y pintadas. Tiene tres mascotas, un
perro, un gallo y una gallina. 7
 ANTECEDENTES PERSONALES: NO PATOLÓGICOS.

Historia Laboral Refiere haber trabajado como jardinero,

desde hace 4 años labora como pescador.
Refiere beber alcohol socialmente y niega
Tóxicos ser alérgico a medicamentos y algún
alimento.
Grupo Sanguíneo O+
Donador de Sangre No
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre Hernia discal

Madre Diabetes Mellitus Tipo 2

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 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quien consulta por un cuadro clínico de aproximadamente dos
semanas de evolución caracterizado por tos húmeda productiva con
expectoración mucopurulenta de color verdoso. Una semana después, el
paciente refiere que se encontraba laborando, cuando presentó un acceso de
tos donde expectoró una secreción herrumbrosa, sin embargo esto no lo lleva a
consultar. El viernes 15 de marzo en la mañana le inicia un dolor en la región
supraclavicular izquierda que va aumentando su intensidad durante el día,
llegando a 10/10 en la escala análoga del dolor, de tipo punzante que no se
irradia.

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 ENFERMEDAD ACTUAL

A la 1pm, presentó fiebre cuantificada de 39°C precedida por escalofríos y

acompañada de cefalea frontotemporal, localizada, de intensidad 5/10. A las
11pm presenta hemoptisis abundante, de color rojo rutilante, acompañado de
fiebre cuantificada de 38,2°C y cefalea que se alivia al vomitar, el cual fue de
contenido alimentario y mareos de aproximadamente 1 minuto de duración, de
aparición espontanea que se alivia en sedestación. En las horas de la noche
presentó un episodio de tos que le causó disnea inspiratoria en reposo de
aparición súbita durante aproximadamente 25 minutos, motivo por el cual
consulta.

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EXPLORACIÓN FÍSICA 12
SIGNOS VITALES
Valores normales
Presión Arterial 110/70 mmHg 120/80 mmHg
Frecuencia 23 rpm 12 - 20 rpm
Respiratoria
Temperatura 38.2 °C 36.2 – 37.2
Frecuencia 92 lpm 60 - 80
Cardiaca

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 INSPECCIÓN GENERAL

Paciente en posición decúbito indiferente, consciente, con lenguaje

coherente, alerta, orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y
persona, edad aparente concordante con edad cronológica, con
vestimenta apropiada para la situación en la que se encuentra, no
emana malos olores, con presencia de macula artificial en extremidades
superiores a la altura del musculo deltoides. Paciente con estado
nutricional bueno con peso de 74kg y talla de 170cm.

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 INSPECCIÓN GENERAL

Cabeza
Normocefálica, sin presencia de
contusiones, depresiones, elevaciones,
masas o tumoraciones ni zonas
dolorosas y cabello con textura,
resistencia normal.
Cuello
Simétrico, cilíndrico, sin alteraciones en su
color, sin adenomegalias, sin limitaciones
para realizar movimientos de flexión,
extensión y lateralización.
Ojos
Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
esclerótica lubricada, blanca, no ictérica,
cornea transparente, glándula lacrimal
normal y lubricada, saco lacrimal y
conjuntiva normal, sin presencia de
secreciones purulentas.
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 INSPECCIÓN GENERAL
Nariz
No presenta desviación de tabique,
hipertrofia de cornetes, senos
paranasales normales, sin dolor a la
palpación, no se observan masas.
Oídos
Pabellones auriculares simétricos,
coloración homogénea sin deformidades
ni masas.
Boca
Mucosa húmeda, rosada, úvula centrada,
no hiperémica ni inflamada, lengua
centrada, sin atrofias, ni desviaciones,
paladar blando y duro normal, presencia
de frenillo lingual y frenillo de labio
inferior y superior, carrillos sin grietas,
humectados, encías normales, labios
lubricados, no hay desviación de las
comisuras labiales.
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 INSPECCIÓN GENERAL

Tórax Abdomen
Se observa tórax simétrico, sin alteraciones en Ausencia de dolor en los cuadrantes
su coloración y forma, no presenta lesiones abdominales.
primarias ni secundarias de piel, ni presencia de
ginecomastia. A la auscultación, murmullo
vesicular abolido en las bases pulmonares y
presencia de resonancia vocal.

Corazón
Ruidos cardiacos normales.

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 REVISIÓN POR SISTEMAS
Neurosensorial
Ojo: Niega alguna alteración
visual.
Oído: niega alteración
agudeza auditiva.
Nariz: niega alteración de la
olfacción.
Boca: utilización de
prótesis.
Sistema Cardiaco
Niega edema, dolor
precordial, cianosis,
palpitaciones.
Sistema Respiratorio
Refiere disnea, tos,
hemoptisis, expectoración,
descritas en la enfermedad
actual; dolor torácico a la
inspiración profunda.
Sistema Gastrointestinal
Refiere vómito, descrito en la
enfermedad actual.
Sistema Musculoesquelético
Niega mialgia, calambres, dolor óseo,
masas musculares, atrofia muscular,
hipertrofia muscular, masas óseas,
funcional articular normal, debilidad
muscular.
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 REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema Urinario Genitales: Masculino Piel y Anexos

Niega edema, oliguria, Niega impotencia, priapismo, Lesiones en la piel: niega
anuria, dolor lumbar, eyaculación precoz, dolor lesiones primaria y secundaria.
disuria, hematuria, testicular, masas testiculares,
piuria, retención atrofia testicular, secreción. Otros: niega prurito
urinaria, incontinencia,
dificultad mecánica de Cabello/pelo: niega alopecia
la micción, Sistema Nervioso Central
modificaciones del Niega alteración del estado de
chorro urinario, conciencia, alteración del Sistema Linforeticular
enuresis, tenesmo lenguaje hablado y escrito,
vesical. Niega adenomegalias.
alteración estado emocional,
dolor neuropático.
19
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 20
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• Se realiza un diagnóstico presuntivo de neumonía adquirida en la

comunidad basada en los síntomas que presenta el paciente siendo
locales como tos, expectoración, disnea, dolor torácico y los signos en
el foco pulmonar como estertores húmedos. Además, presenta
síntomas generales como fiebre mayor de 38°C, escalofríos y
diaforesis.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 22
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Rx: Bronconeumonía 23
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

VALORES DE
EXAMEN RESULTADO UNIDADES
REFERENCIA
Glucosa 92 mg/dL 70,0 – 100,0

Urea 28 mg/dL 10,0 – 50,0

Creatinina 0,81 mg/dL 0,70 – 1,30

Ácido Úrico 5,6 mg/dL 3,50 – 7,00

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 EXAMEN DE LABORATORIO: ESPUTO

Toma de Muestra Cultivo en Agar Sangre

Esputo Herrumbroso Crecimiento Bacteriano. α hemolítico

Coloración de Gram
Cocos Gram Positivos (0,5-1,2 µm)
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EXAMEN DE LABORATORIO: ESPUTO

Prueba de la Catalasa Prueba de Sensibilidad de la Optoquina

Negativo  Streptococcus Sensible  Streptococcus Pneumoniae

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DIAGNÓSTICO 27
- NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD -
Streptococcus Pneumoniae

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 CLASIFICACIÓN ESCALA CURB-65
C  CONFUSIÓN
U  UREA MAYOR A 19 mg/dL
R  RESPIRACIÓN, Fr MAYOR A 30 rpm
B  BLOOD PRESSURE, SISTOLICA MENOR A 90 mmHg O DIASTOLICA MENOR O IGUAL A
60 mmHg
65  EDAD MAYOR O IGUAL A 65 AÑOS

CONFUSIÓN 65

BLOOD
RESPIRACIÓN
PRESSURE

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UREA PUNTUACIÓN: 1
CLASIFICACIÓN ESCALA CURB-65

PUNTUACIÓN MORTALIDAD (%) RECOMENDACIÓN

0 0,6% Riesgo Bajo, Manejo Ambulatorio

1 2,7% Riesgo Bajo, Manejo Ambulatorio
2 6,8% Riesgo Intermedio, Manejo Ambulatorio con Supervisión Estricta
3 14,0% Neumonía Grave, Considerar Hospitalización
4 27,8% Neumonía Severa, Considerar Hospitalización
5 57% Neumonía Muy Grave, Considerar Ingreso a UCI

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TRATAMIENTO 31
TRATAMIENTO

Eritromicina Salbutamol
500 mg cada 8 horas x 7 días En caso de Broncoespasmo

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RECOMENDACIONES

▰ Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña

▰ Aumentar la ingesta de líquidos
▰ No consumir bebidas alcohólicas
▰ No exponerse a corrientes frías ni a aire acondicionado
▰ Seguimiento a 7 días

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 EVOLUCIÓN

Paciente de 35 años de edad en su séptimo día de tratamiento con diagnóstico

de Neumonía Adquirida en la Comunidad, niega cefalea, tos no productiva,
fiebre, disnea, pérdida de peso, mareos, dolor torácico. A examen físico sus
signos vitales son PA: 120/80 mmHg; Fr: 13 rpm; T: 37,1°C; Fc: 65 lpm. A la
auscultación cardiaca se escuchan ruidos bien timbrados de buena intensidad
sin soplos. A la auscultación pulmonar hay presencia de murmullo vesicular sin
ningún otro ruido agregado. Extremidades eutróficas. Abdomen blando,
depresible sin masas, ni megalias ni dolor a la palpación. Se recomienda
completar el esquema de vacunación.
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 WEBGRAFÍA

▰ http://www.radimed.com/galeria/175-Neumonia-lobar
▰ http://www.vivo.colostate.edu/hatosano/topics/catalase.html
▰ https://neumoexpertos.org/sobre-el-neumococo/
▰ http://citologiajuste.blogspot.com/2014/09/tipos-de-esputo.html
▰ http://paratecnicosdelaboratorio.blogspot.com/2014/10/prueba-de-la-
optoquina.html
▰ https://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD7582G.HTM
▰ https://www.epssura.com/guias/neumonia_ac.pdf

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