PROCESO

De Enfermería

Mg. Vilma Arroyo Vigil

 DEFINICIÓN.-

• El Proceso para el cuidado de enfermería es una

recopilación de datos, una formulación de decisiones
que incluyen la valoración sistemática de los problemas
del paciente, estableciendo Diagnósticos de
enfermería, desarrollando un plan de cuidados,
ejecutando intervenciones y evaluando la eficacia de
las mismas en la resolución de los problemas valorados,
utilizando el método científico.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• “Forma dinámica y sistematizada de

brindar
Cuidados enfermeros.
Promueve cuidados humanísticos,
centrados en un objetivo (resultado) y lo
hace con eficacia”..

Rosalinda Alfaro.
DEFINICIÓN

• Smith y Germain 1975

“Planteamiento para resolver problemas,
basados en una reflexión que exige unas
capacidades cognoscitivas, técnicas e
interpersonales, cuyo fin es cubrir las
necesidades del paciente y su familia.”
DEFINICIÓN
• Yura y Walsh (1983)
“Es un conjunto de pautas organizadas de
actuación, dirigidas a cumplir el objetivo de
la enfermería que es mantener el bienestar
del paciente a un nivel óptimo, si ese
estado se alterara , proveer entonces
todos los cuidados necesarios para
restablecer su bienestar”.
 APRENDIENDO EL
LENGUAJE ENFERMERO
MARCO ENFERMERO PARA LA
PRACTICA PROFESIONAL

PROCESO
ENFERMERO
Razonamiento Diagnostico – Razonamiento Clínico
 PROCESO
ENFERMERO
VALORACIÓN PLANEAMIENTO EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO INTERVENCIÓN

HIPOTESIS TRABAJO
DE CAMPO
RECOLECCIÓN PLANEAMIENTO EVALUACIÓN
DE DATOS
 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO

• Sistemático
• Dinámico
• Interactivo
• Flexible
• Base Teórica
 LIMITACIONES
• No contar con una taxonomía enfermera:
adoptada, adaptada o nova.
• Falta de políticas institucionales.
• Déficit de personal.
• Escasa investigación en enfermería.
• Sobrecarga de trabajo.
• Falta de incentivos profesionales.
• Informatización de los centros de salud.
 TAXONOMIAS DEL CUIDADO

Valoración
Método Científico

Diagnóstico NANDA

Planificación

Implementación

Evaluación
ORGANIZACIÓN DEL PROCESO

• Valoración
• Diagnostico
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación.
 Conocimiento

LENGUAJE CIENTÍFICO PROPIO

de la ciencia
de la
enfermería
Competencia Buena
técnica organización
Investigación
Permanente

Guían los cuidados para obtener

resultados de salud positiva en la:
“Persona Completa”
ENFERMERÍA (HOLISTICAMENTE)
TEORIAS DE

ENTORNO - ENFERMERIA
TENDENCIAS

ENFERMERÍA

PERSONA – SALUD-
CONCEPTOS
DE
 Empecemos
roblema
Recolectando datos

Recordemos que Respuestas

enfermería ve
“DATOS” Humanas
 VALORACIÓN
Reunir información de las RESPUESTAS y
las experiencias humanas es decir
identificar el problema
FISICO
Persona tiene
SOCIOLOGICO
Enfermera

Respuestas
valora como: EMOCIONAL

DATOS
ESPIRITUAL
Humanas
MENTAL
 El enfermero se basa en

RESPUESTAS HUMANAS

“Valore a la persona y no a su enfermedad”

“Todos siempre estamos valorando”
VALORACIÓN
TIPOS DE
VALORACION

FUENTE DE LOS DATOS

VALORACIÓN C
é
f
MÉTODO a

MODELO
l
TÉCNICAS o
FASES O
C
a COMPONENTES
INSTRUMENTOS u
d
a
l “Claves”

TIPOS DE DATOS
 DATOS
Signos [a] Síntomas [b]

a + b = c I
N
F
Características E
Signos Síntomas R
Definitorias E
N
C
I
Análisis de los datos A

Operacionalización de Variables
 DATOS

Signos [a] Síntomas [b]

COMUNIDAD
DATOS DATOS

DATOS
DATOS

FISICO
FAMILIA

FAMILIA
SOCIOLOGICO
EMOCIONAL
DATOS

DATOS
ESPIRITUAL

MENTAL

DATOS DATOS
 Pueden RECOLECCIÓN
ejecutarse DE DATOS
en La enfermera debe de recolectar
simultaneo datos adecuadamente
Cuantitativos y Cualitativos

COMPONENTES
DE
REGISTRO DE LA VALORACIÓN
VALIDACIÓN
DATOS O PROCESO DE DATOS
DE VALORACIÓN
Recopilación
Según formato
Focalizada de datos
-Proceso Mental-

ORGANIZACIÓN
DE DATOS
Generar Hipótesis según problema
 RECOLECCION
DE DATOS

GLOBALIZADA
PRIMER CONTACTO

FOCALIZADA
IDENTIFICAR PROBLEMA NUEVO
FÍSICO
Urgencia
SOCIOLÓGICO Tardía
EMOCIONAL
Ginecológica
ESPECÍFICO Pediátrica
ESPIRITUAL Comunitaria
Oncológica
MENTAL Psiquiátrica
VALIDACIÓN
…
DE DATOS
 FUENTE DE

DATOS
Directo
Escrita
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
Oral

TERCIARIOS
Datos auxiliares
MÉTODO
OBSERVACIÓN

EXAMEN FÍSICO

ENTREVISTA
O B S E R VA C I O N
D
A
VISIÓN T
O
AUDITIVO S

OLFATORIO V
A
L
I
D
A
D

ENTORNO O
S
EXAMEN FÍSICO
Céfalo

C
é
f
a
l
ALPACIÓN o
NSPECCIÓN C
ERCUSIÓN a
USCULTACIÓN u
d
a
l

Exploración = Inspección Caudal

 E N T R E V I S TA 

Expresiones faciales,
La forma de estar y la posición corporal,
 Los gestos,
 El contacto físico,
FORMAL  La forma de hablar.

ESCRITA INFORMAL
ORAL
Estructurado - Dirigida

• Cuestionarios Fases
• Formularios Inicio No estructurada o libre
• Lista de Chequeo
• Guión Cuerpo Interrogatorio
Sesgadas. Cierre Abiertas.
Cerradas. Guiadas. “Recordemos que la
mayor parte de la
Intencionadas. comunicación antes
que oral es Visual”.
Semiestructurada
 USE INSTRUMENTOS VALIDADOS PARA LA
RECOLECCIÓN DE DATOS

CUESTIONARIOS, ÍNDICES Y TEST PARA LA VALORACIÓN DE

ENFERMERÍA

Guía para valorar al paciente con estancia mayor a 5 días

Para la Evaluación de Riesgos, peligros, vulnerabilidad y

capacidades

Formatos de levantamiento de datos de las necesidades de la

familia y comunidad

Y otros…
Todo aquello que
nos sirve para
recolectar Datos
 Búsqueda de datos

CLAVES
Validar el dato
Ampliar la valoración

El diagnostico
medico, para la Características Definitorias
enfermería es un
dato clave
INFERENCIA
 CLAVES I
N

Validación de los datos

F
E
Operacionalización de
R
Variables
E
N
DIAGNOSTICO
C ENFERMERO
Características
I
Definitorias
A
 Recopilación
I

SIGNIFICADO SUBJETIVO
Focalizada de datos
N

QUE SE LE DA A LAS
COMUNIDAD
F
FISICO
E

“CLAVES”
SOCIOLOGICO
R
EMOCIONAL

ESPIRITUAL
E
N
MENTAL
C
FAMILIA
Criterio, Habilidad I
e Interés del
profesional de A
enfermería
Vive solo, Trabaja temporalmente,
dice que sufre de HTA, tiene 4
hijos, tiene tos con flema ya van
tres semanas

Ayer Tuvo PA: 200/180

mmHg . Hoy tiene 130/95
mmHg, Fovea +++ MI D-I
, dice le duele la cabeza

La comunidad no tiene
agua potable , ni desagüe,
viven en la rivera del rio, a
300 metros de un botadero
clandestino
 Datos

MODELO DE VALORACIÓN
Signos y Síntomas

a
b
Validación de los datos
a
b
a a
b b
a
b a
b
b
a
b a
a b
b
a
b
a
 Operacionalización
Análisis de los datos de Variables

Identifica los
CARACTERISTICAS I
Datos claves ESPECÍFICAS
N
a a b b F
a a E
b a a a b
b
a a R
b b a a b b
a a E
b b b
a a N
b b a a a a C
a a
b
b b b b b I
a b
b A
Una buena valoración busca datos

CLAVES

Y realiza una buena

Validación
 RECOLECCION ORGANIZACIÓN DE
DE DATOS DATOS

Signos y síntomas Identifica las Claves

Validación de los Datos Análisis de los Datos

Operacionalización
de Variables

Usa Métodos, Técnicas e Usa MODELOS DE

Instrumentos de VALORACIÓN de
Recolección de Datos Enfermería

Un Modelo de Valoración de Enfermería es también un Instrumento de

Recolección de datos, pero no todo instrumento es un Modelo de
Valoración de Enfermería
 Análisis de los datos
Recolecta y valida los
Datos claves Operacionalización de Variables

• Movimientos de dedos rítmicos

Ansioso I
• Se observa lagrimas en cara N
• Por momentos llora Llanto F
• Acusa que no puede dormir Patrón del sueño deteriorado E
Expresa sentirse incomodo R
• Acusa que algo le aflige E
• Mirada desenfocada por momentos Inquietud
N
• FC: 78 x´ Tiene Dolor C
• Retrae los hombros hacia atrás I
A
• H°Cl° = Dx. Diabetes Mellitus
• Quejumbroso a palpación abdominal
 MODELO DE VALORACIÓN
¿Qué Modelo de Valoración usan
los Enfermeros?
1. Modelo de valoración por Dominios y Clases según Taxonomía II
NANDA
2. Modelo de valoración por Sistemas.
3. Modelo de valoración por Patrones funcionales según Margori Gordon.
4. Modelo de valoración por 14 Necesidades según Virginia Henderson.
5. Modelo de valoración por Jerarquía de Necesidades de Maslow
6. Modelo de valoración por Jerarquía de Necesidades de Kalish

¡¡¡ Céfalo – Caudal ; no es un modelo ni un instrumento !!!

M ORGANIZACIÓN DE DATOS

O
D
E VIRGINIA HENDERSON 14 NECESIDADES
L
O

D MASLOW 5 NECESIDADES
E

V
KALISH 6 NECESIDADES
A
L
O 11 PATRONES
R MARJORI GORDON FUNCIONALES
A
C
I 13 DOMINIOS
O TAXONOMIA II - NANDA 47 CLASES
216 235 DIAGNOSTICOS
N
 ¿Qué dice la NANDA I?

Pág. 105

1. Modelo de valoración por Patrones funcionales según Margori

Gordon. (Gordon, 2010)

2. Modelo de valoración por Dominios y Clases según Taxonomía II

NANDA (Von Krogh, 2008)

3. Modelo de Sinergias para cuidados críticos (Curley, 2007; et al)

Click
¿Cuál es la diferencia?
Lista Larga de
PROCESO ENFERMERO PROBLEMAS

P C
L U PLAN DIDACTICO
A I
Lista corta de
N D PROBLEMAS
A
D D PLAN FUNCIONAL
E O
S
 MODELO DE RESPUESTAS HUMANAS

INTERCAMBIO RELACIÓN

VALORACIÓN MOVIMIENTO

PERCEPCIÓN SENTIMIENTO

COMUNICACIÓN

ELECCIÓN

CONOCIMIENTO
PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON
 ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENFERMERAS
DE CUIDADOS CRITICOS [AACN]
Modelo de Sinergias para pacientes críticos

Características Competencias
del paciente de la
enfermera
• La resistencia
• La vulnerabilidad • El juicio clínico
• La promoción y la agencia moral
• La estabilidad
• Prácticas de cuidado
• La complejidad • La colaboración
• La disponibilidad de recursos • El pensamiento sistémico
• La participación en el cuidado • La respuesta a la diversidad
• La participación en la toma • La facilitación del aprendizaje
• La investigación clínica
de decisiones
• La previsibilidad
 TAXONOMIA II
DOMINIO 1 : PROMOCIÓN DE LA SALUD
DOMINIO 2 : NUTRICION
DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLER. ESTRÉS
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCION
DOMINIO 12 : CONFORT
DOMINIO 1 3 : CRECIMIENTO/ DESARROLLO
 REGISTRO DE DATOS

Mental
• No hay antecedentes de problemas físicos o
psicológicos relacionados.

• Usar las técnicas adecuadas

• Palabras textuales o parafraseadas

• Registrar los datos en forma de claves, no de

inferencias

• Evitar incluir diagnósticos en los datos

• Si hay un dato clave, ampliar y validar los datos

 Escrito
Algunos formatos se registran
en simultaneo a la recolección
de datos

SOAPIE
DIAGNÓSTICO
 NANDA INTERNACIONAL .
HISTORIA
1.- 1953 : VERA FRAY; fue la
primera en usar el termino
Diagnostico.
2.- 1973: KRISTINE GEBBY Y MARY ANN
LAVIN, organizaron la primera
conferencia nacional sobre la
clasificación de los Diagnósticos. Esta
conferencia represento el esfuerzo inicial
en el desarrollo de un lenguaje común
para describir lo juicios diagnósticos.
En esta reunión se formo el
National Conference Group for
The Classification of nursing
Diagnosis ( Grupo nacional de
la clasificación de Diagnósticos
de Enfermería). Cuya presidenta
fue Maryory Gordon, y desde su
creación se reúne cada 2 años.
3.- Durante la V conferencia en 1982, la
National Conference Group for The
Classification of Nursing Diagnosis se
convierte en una organización mas formal
denominándose NANDA ( North American
Nursing Dignosis Association).
4.- En 1986, en la VII conferencia, se
sustituyo la denominación de Patrones del
Hombre Unitario por Patrones de
Respuesta Humana. En ese año se presenta
y aprueba la Taxonomía I
5.- En 1988 se presenta la propuesta de la Taxonomía
II, que se aprueba en el año 2000 y es publicada en el
2002; Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se
usaron su Patrones Funcionales de Salud, que
pasaron a llamarse Dominios, como base en la
clasificación de los Diagnósticos en la nueva
Taxonomía. Los cuales fueron sometidos a varias
modificaciones para convertirse en los 13 Dominios
vigentes actualmente.
6.- En 2002 La NANDA cambia su
nombre a una marca registrada: NANDA
– Internacional ( NANDA I).
 DEFINICIÓN

El Diagnóstico de enfermería es un
juicio clínico de las respuestas de la
persona, familia y comunidad a los
procesos vitales y/o problemas de
salud reales o potenciales, que
proporciona la base para las
intervenciones de enfermería de la cual
ella es la responsable.
 Diagnosticar significa identificar problemas, es importante
reconocer las características de un problema de salud:

1. Es una respuesta humana a un proceso vital, factor

estresante o acontecimiento.

2. Es una situación relacionada con la salud que el paciente y

el enfermero desean mejorar.

3. Requiere se intervenga para resolver la enfermedad.

4. Estado no deseable para la persona.

5. Puede llevar a un estado de afrontamiento ineficaz

 DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos se basan en las

respuestas humanas .

Desarrollan el campo de decisión y

acción independiente, es decir el rol
propio del enfermero
 IMPORTANCIA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERIA

• Favorece responsabilidad y autonomía profesional

• Son vehículo de comunicación entre enfermeros.

• Organizan cuerpo de conocimientos para investigación

• Facilitan atención individualizada.

• Favorecen cuidados de calidad.

• Facilitan la continuidad de los cuidados.

• Guía la planificación de las intervenciones.

 TIPOS DE DIAGNÒSTICOS DE ENFERMERÌA
SEGÚN NANDA - I

Recodar que en cada

edición de NANDA –I, se
modifican, eliminan o
aprueban nuevos
diagnósticos; y también los
tipos de Diagnósticos.
 DIAGNÓSTICO REAL
Describe respuestas humanas a
condiciones de salud/ proceso vitales Para formularlo se usa las 3 letras del
que existen en una persona, familia, formato PES: Problema, Etiología y
grupo o comunidad. Esta presente en Signos y síntomas.
la valoración y hay manifestaciones
clínicas ( signos y síntomas) Ejemplo:

Componentes:

DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÍA REAL:

- Etiqueta Diagnóstica.
- Conocimientos deficientes( PROBLEMA)
- Definición. relacionado con la mala interpretación
de la información(ETIOLOGIA)
- Características
definitorias. manifestado por seguimiento inexacto
de instrucciones(SIGNOS Y SINTOMAS).
- Factores relacionados.
 S ÍNDROME DIAGNÒSTICO :

Agrupa diagnósticos de reales o de

riesgo, que aparecen como Para formularlo se usa las 3 letras del
consecuencia de un acontecimiento formato PES: Problema, Etiología y Signos y
o situación determinada y que se síntomas.
abordan mejor juntos a través de
intervenciones parecidas
Ejemplo:
Componentes:

- Etiqueta Diagnóstica.

- Definición.

- Características
definitorias.

- Factores relacionados.
 DIAGNÓSTICO DE RIESGO :
Condición de salud que tienen un alta Para formularlo se usa las 3 letras del
probabilidad de desarrollarse en una formato PES: Problema, Etiología y
persona, familia, grupo o comunidad Signos y síntomas.
vulnerable.

Componentes: Ejemplo:

- Etiqueta Diagnostica.

- Definición.

- Características
definitorias.

- Factores
relacionadas.
 DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD :

Motivaciones y deseos de una persona,

grupo, familia o comunidad para Para formularlo se usa las 3 letras
aumenta su bienestar y actualizar su del formato PES: Problema, Etiología
potencial de salud y mejorar conductas y Signos y síntomas.
especificas de salud

Componentes: Ejemplo:

- Etiqueta Diagnóstica.

- Definición.

- Características
definitorias.

- Factores
relacionados.
CASO CLÍNICO

Sr. A.A. de 74 años, desorientado, post operado de

fractura de cadera, adelgazado, con 16 días de
estancia hospitalaria, postrado en cama, con SNG para
alimentación, con UPP grado II región sacra y talones,
con apósitos hidrocoloides, con sonda vesical a
permanencia, tendiente al llanto, poco colaborador.
1.-CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
¿Cómo me
doy cuenta
•Solución de continuidad de la superficie cutánea
que existe el
•Destrucción de las capas de la piel problema?

Alteración de la Epidermis, Dermis o Ambas ¿ QUÉ PROBLEMA ES?

Inmovilización Física
2.-Factor ¿Qué está
Cambios en la elasticidad de la piel
relacionado ocasionando el
Factores Mecánicos
problema?
Humedad
• EJEMPLO N° 1.
PROBLEMA

“Deterioro de la integridad cutánea r/c

inmovilización física”.

FACTOR RELACIONADO
• EJEMPLO N° 2 PROBLEMA

“Deterioro de la integridad cutánea r/c

inmovilización física” e/p destrucción de las capas
de la piel.

EVIDENCIA
FACTOR RELACIONADO
F ORMULACIÓN DE E NUNCIADOS D IAGNÓSTICOS

Para un correcto
enunciado,

M Gordon utiliza:
 E JES DE LA T AXONOMÍA NANDA

La Taxonomía NANDA
II emplea una
estructura multiaxial
par el desarrollo de los
conceptos
diagnósticos. (Manera
científica de clasificar los
Diagnósticos)

Esta estructura consiste en Siete

ejes, cuyos componentes se juntan
se combinan para formular una
Etiqueta Diagnostica.
 T AXONOMÍA NANDA

SIETE EJES.
Taxonomía II
NANDA - I

Diagnóstico de Enfermería:

“ Riesgo de conducta desorganizado del Paciente Critico”

7 1 3 2
 T AXONOMÍA NANDA

NANDA 2018 - 2020

Estructura de la taxonomía
(Manera científica de clasificar los DOMINIO: Es “Una esfera de
Diagnósticos) conocimientos, estudio o interés”.

13 DOMINIOS

CLASE: Es “Una subdivisión mas especifica

de los dominios, que contiene los
conceptos diagnósticos”. Las Clases van del
1 al 6.

47 CLASES

DIAGNÒSTICO ENFERMERO : Es “Un Juicio

clínico sobre la respuesta de una persona,
familia, comunidad a problemas de salud”.

244 DIAGNÒSTICOS
D OMINIOS NANDA
Y AHORA QUÉ HAY
?
PLANEAMIENTO
DEFINICIÓN

Se encuentra dentro de la tercera fase del Proceso de Atención de Enfermería,

donde una vez identificado el o los diagnósticos el personal de enfermería
establece los objetivos a conseguir.

Estos objetivos reflejan estados favorables que se pueden conseguir mediante la

aplicación de intervenciones enfermeras, que dista mucho de lo que son las
acciones o actividades de enfermería, término que en muchas ocasiones tiende a
confundirse.
ETAPAS
Las Etapas del Planificación son 4:

Establecimiento de Prioridades: Se use cualquiera de las dos

formas, la tradicional o la interrelación NNN (NANDA-NIC-NOC) se
debe llevar a cabo la priorización de los diagnósticos o problemas
a resolver.
La priorización de los diagnósticos a resolver se debe tener en
cuenta dos aspectos:

Según el riesgo de Vida para la Persona.

Según las Necesidades Humanas de Maslow
Elaboración de los Objetivos.

Todo problema debe llevar una

solución y para alcanzarla, se debe
establecer una serie de objetivos
que a fin de cuenta son lo que
queremos conseguir con nuestros
usuarios.
Al momento de elaborar los objetivos mediante el método
tradicional se trazan 1 objetivo General que se basa en la
1era parte del diagnostico y 1 objetivo específico que se
encarga de la 2da parte pero ambos deben tener 4 aspectos
fundamentales:

 Sujeto
 Verbo
 Condición
 Criterio.

CONTINUA……
Quedando de la siguiente manera para este diagnóstico:

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Interrupción y/o

reducción mecánica del flujo arterio / venoso E/P aumento de la PIC,
inconciencia, hipertensión arterial, taquicardia.

OG: Mejoría del estado neurológico.

OE: La persona disminuye su PIC, estabiliza signos vitales.

“EN LO ASISTENCIAL, LOS OBJETIVOS NO SE PLASMAN EN LA

DOCUMENTACIÓN”
Disminución de la capacidad adaptativa cerebral R/C Interrupción y/o reducción
mecánica del flujo arterio / venoso E/P aumento de la PIC, inconciencia,
hipertensión arterial, taquicardia.

Mejorar el estado neurológico Objetivo general

Definición: Capacidad del SNC y P para recibir, procesar y responder a los

estímulos internos y externos.

INDICADORES:
Nivel de conciencia.
Presión intracraneal.
Normalizar signos vitales
Elaboración de Intervenciones de Enfermería:
En este punto según varios autores se menciona que las intervenciones
concretas que se seleccionan deben centrarse en reducir el factor causal
que se encuentra en el segundo componente del diagnostico y siempre
fundamentadas científicamente. La realización de una intervención
enfermera requiere la ejecución de una serie de acciones concretas
denominadas Actividades enfermeras.
Ejemplifiquemos.
MÉTODO TRADICIONAL

DIAGNÓSTICO
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Interrupción y/o reducción mecánica del
flujo arterio / venoso E/P aumento de la PIC, inconciencia, hipertensión arterial, taquicardia.

PLANEAMIENTO
OG: Mejoría del estado neurológico.

OE: La persona mejora su estado de conciencia, disminuye su PIC, estabiliza signos vitales.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA*
Control de signos vitales y de PAM
Cálculo de la PPC
Control del estado neurológico
Posición neurológica.
Evitar toda acción que incremente la PIT.
Control de escala de coma de Glasgow.
Oxigenoterapia.
Cuidados durante la aplicación de diuréticos osmóticos.
TAXONOMIA NNN (NANDA-NIC-NOC)
DIAGNÓSTICO
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C Interrupción y/o reducción mecánica del flujo
arterio / venoso E/P aumento de la PIC, inconciencia, hipertensión arterial, taquicardia.

PLANEAMIENTO

0909: Estado neurológico (Resultado NOC)

2550: Manejo de la perfusión cerebral (Intervención NIC)

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
 Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla.
 Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos de asa y cortico esteroides.
 Vigilar estado neurológico.
 Calcular la PPC.
 Controlar la PAM.
DOCUMENTACIÓN DEL PAE

HOJA DE REGISTRO
KARDEX
REPORTE DE ENFERMERÍA
REGISTRO COMPUTARIZADO
EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN
DEFINICIÓN

•Tiene como meta fundamental el beneficio del paciente en

sus áreas bio-psico-social y espiritual.

•Sé pone en marcha las intervenciones planificadas en el

plan de cuidados.

•El éxito de la ejecución depende de las etapas anteriores.

 ANALISIS DEL PLAN DE
CUIDADOS

DATOS DE RESULTADOS
DIAGNÓSTICOS PRIORIDADES
VALORACIÓN ESPERADOS
 DEL PERSONAL LAS ACTIVIDADES

• Determinar las necesidades  Tiempo

de ayuda
• Equipo
• Asignar y delegar
responsabilidades al personal • Entorno
de enfermería
 Según sea las necesidades de cuidaos de la
persona, familia o la comunidad.

ACTUACIÓN ANTE
EDUCACIÓN LAS REACCIONES
ADVERSAS
PREVENCIÓN DE
REACCIONES
ADVERSAS
 TOTAL DE AYUDA DE APOYO
Grado III Grado II Grado I

El paciente no puede El paciente es capaz de El paciente físicamente

realizar por sí mismo los satisfacer alguna de sus puede atenderse por sí
necesidades
cuidados necesarios mismos

70% personal 50% personal 30% personal

Profesional Profesional Profesional
30% personal no 50% personal no 70% personal no
profesional profesional profesional
PACIENTE CRÍTICO

NORMA TÉCNICA
DEL MINSA.
2007.
1:2
TISS < 40 ptos.
1:1
• Evaluar es juzgar o estimar.
• Es una actitud planeada, continua y con
objetivos en la que los pacientes y los
profesionales determinan:

El progreso del paciente, referido a los objetivos o

resultados planteados.
La eficacia del plan de cuidados de enfermería a través
de indicadores e instrumentos de evaluación (lista de
cotejo).
Si las intervenciones de enfermería deben
suspenderse, cambiarse o continuarse.
 SE COMPARA
OBJETIVOS
ESTADO
ESPECÍFICOS
DE SALUD PLANTEADOS
DEL PACIENTE RESULTADOS
ESPERADOS
 ¿SE LOGRÓ EL RESULTADO ESPERADO?

VOLVER A PREGUNTAR

1. ¿ERAN EXACTOS: EL PROBLEMA Y FACTORES?

2. ¿ERAN ADECUADOS LOS OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERADOS ?
3. ¿ERAN ADECUADOS LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ?
LOGRADO O PARCIALMENTE NO LOGRADO O
ALCANZADO LOGRADO O NO ALCANZADO
ALCANZADO
 REVISAR

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEAMIENTO INTERVENCIÓN

ES IMPORTANTE EVALUAR LOS OBJETIVOS O RESULTADOS

ESPERADOS EN EL MOMENTO PRECISO, PORQUE EN ALGUNOS
CASOS SE EVALÚA DEMASIADO PRONTO.
 DIAGNÓSTICO R. ESPERADO EVALUACIÓN

Limpieza El paciente Se logró

ineficaz de las parcialmente el
durante el R.E., ya que el
vías aéreas turno paciente aún tenía
r/c con abundante
permanecerá
acumulo de secreciones, a
secreciones . con las vías pesar de los
aéreas cuidados de
permeables. enfermería.
 DIAGNÓSTICO R. ESPERADO EVALUACIÓN

Alteración del El paciente El paciente

Autocuidado: quedará en buen manifiesta
higiene r/c la estado de higiene sentirse cómodo.
imposibilidad corporal en 1
Se logró el
para efectuarla hora.
resultado
por sí mismo.
esperado.
 DIAGNÓSTICO R. ESPERADO EVALUACIÓN

Alteración del El paciente podrá No se logró el R.E.,

Patrón de sueño conciliar el sueño ya que el paciente no
pudo conciliar el
r/c cefalea en horas de la
sueño por la
intensa en horas noche 5 horas presencia de cefalea
de la noche y continuas y persistente, a pesar
preocupación. manifestará no de la administración
sentir dolor de de analgésicos.
cabeza.
.... y la compasión?

El trato digno es la
esencia del cuidado
en enfermería,
pongamos esmero
en lograrlo.
 • “SOLO SI SOMOS CAPACES DE
CUANTIFICAR LA SALUD QUE
APORTAMOS, PODREMOS DEMOSTRAR
QUE SOMOS NECESARIOS Y EFICACES
PARA EL SISTEMA DE SALUD”.