Caso clínico

Docente : Josefina Betancourt

Alumno: Claudio Elgueta
 Antecedentes generales

• Antecedentes familiares
• Estado civil padres: separados
• Hermanos: hijo único
• Con quien vive: Con su madre
• Relaciones familiares: presenta buena relación con su madre y con
su tio.
• Comorbilidades familiares: no presenta
 Antecedentes generales

• Antecedentes personales
• Nombre: Vicente Andrés Lara Muñoz
• Fecha nacimiento: 13/02/2014
• Edad: 4 años
• Estado civil: Soltero
• Lugar de residencia: Talca
• Hipótesis diagnostica: Trastorno del Espectro autista, Asperger
• Comorbilidades: Hipertrofia amigdalina
 Antecedentes generales

• Antecedentes clínicos
• Diagnóstico clínico: Trastorno del espectro autista, asperger
• Diagnostico diferencial: Déficit atencional
• Motivo consulta: derivación por sospecha de TEA
• Comorbilidades: Hipertrofia amigdalina, retraso del lenguaje,
apnea obstructiva del sueño
• Comorbilidades familiares: no presenta
• Uso de ortesis: no utiliza
 Modelo de intervención

• El modelo utilizado será realizar la intervención será el modelo de

ocupación humana debido a que presenta componentes que pueden ser
evaluados por pautas estandarizadas tanto sean volición, habituación y
capacidad de desempeño. Estandarizando cada uno de estos
componentes en puntajes. La pauta SCOPE es la pauta aplicada en este
caso ya que esta enfocada en evaluar las habilidades requeridas por cada
premisa en el rango infantojuvenil como lo son volición, habituación,
habilidades de interacción social, habilidades de procesamiento,
habilidades motoras y ambiente clasificando de manera cuantificable si
estos componente facilitan o limitan el desempeño ocupacional de el
usuario.
 Resultados obtenidos
Ítem Puntaje ideal Puntaje obtenido

Volición 16 16

Habituación 16 14

Habilidades de interacción social 16 15

Habilidades de procesamiento 16 16

Habilidades motoras 16 15

Ambiente 16 16
 Ítem Descripción

Volición obtuvo una puntuación de 16 siendo este el máximo puntaje definiendo que
este ítem facilita la participación en ocupaciones que el niño realice sin

Resultados obtenidos
alterar su desempeño ocupacional en la actividad

Habituación obtiene 14 puntos siendo el puntaje alterado por los sub ítems de respuesta al
cambio/transición y en rutina debido a que el usuario no conoce de manera
concreta su rutina diaria y se frustra cuando las acciones a realizar no las
logra

Habilidades de interacción social obtiene un puntaje de 15 siendo este alterado por el sub ítem de expresión
verbal debido a que en la actividad realizada en el box se evidencia una
disminución en la habilidad de expresar emociones claras al momentos de
realizar actividades de juego

Habilidades de procesamiento obtiene un puntaje de 16 puntos siendo este el máximo puntaje definiendo
que este ítem facilita la participación en ocupaciones que el niño realice sin
alterar su desempeño ocupacional en la actividad
 Ítem Descripción

Habilidades motoras obtiene un puntaje de 15 siendo este alterado por el sub

ítem de coordinación debido a que en el circuito
psicomotor aplicado en box se evidencia dificultad para
realizar actividades que requieran de habilidad
bimanuales como lo son retirar una pieza e jenga y
también saltar de manera secuenciada en un pie para
posteriormente saltar en dos pies

Ambiente obtiene un puntaje de 16 siendo este el máximo puntaje

definiendo que este ítem facilita la participación en
ocupaciones que el niño realice sin alterar su desempeño
ocupacional en la actividad
 Síntesis diagnostica

• Usuario de 4 años de edad presenta una limitación en

participación de ocupaciones de AVD y EDUCACION debido a una
alteración en el componente habituación ya que no reconoce su
rutina establecida y una disminución a la respuesta al
cambio/transición frustrándose cuando no puede realizar
actividades, sumado a esto se evidencia una alteración en la
coordinación bimanual y de coordinación de MMII al momento de
realizar actividades que requieran de esta capacidad. Cabe
destacar que presenta una volición, habilidades de interacción
social, habilidades de procesamiento y un ambiente que facilita su
desempeño ocupacional.
 Diagnostico ocupacional

• Usuario de 4 años de edad presenta una limitación en la participación de

ocupaciones de AVD ( vestuario, comer, higiene mayor) Educación
(participación en la educación formal), como consecuencia de una deficiencia
en destrezas de desempeño (Habilidades motoras al momento de realizar
actividades que requieran coordinación en MMII u MMSS específicamente
bimanuales , sumado a esto existe una deficiencia en habilidades de
procesamiento al momento de realizar actividades secuenciadas) con respecto a
los patrones de desempeño del usuario presenta una rutina establecida siendo
esta desconocida por el usuario, existe una modificación en su entorno social
(debido a que sus padres se separan hace un año) cabe destacar que usuario se
descompensa en lugar educativo por no lograr adaptarse a la situación que se le
presento en ese momento (separación padres), los profesores refieren que
presenta comportamientos reiterativos y restrictivos al momento de representar
sus intereses al momento de jugar cabe destacar que busca relacionarse con los
demás establece contacto visual, todo esto asociado a una persona con
Trastorno del espectro autista con rasgos reiterativos y restrictivos.
 Problemática ocupacional

• Usuario de 4 años presenta una alteración en capacidad de

desempeño y habituación específicamente en respuesta al
cambio/transición y rutinas, sumado a esto se evidencia un déficit
en habilidades motoras (coordinación bimanual) específicamente
al momento de realizar acciones secuenciadas alterando su
desempeño en ocupaciones de AVD en vestuario y EDUCACION en
participación de la educación formal.
 Objetivo general Objetivo específicos Actividades
Que usuario logre identificar pasos para vestirse de Demostración de como realizar actividad de manera
Que usuario logre manera independiente en su lugar ocupacional secuenciada paso a paso en conjunto de madre

aumentar su Entrega de pasos secuenciados para realizar

capacidad de Objetivos a corto plazo actividades de vestuario, alimentación e higiene
Observación de realización de actividad por parte
desempeño en del niño

ocupaciones de Que usuario comprenda función de cada elemento

requerido para realizar la actividad de vestuario.
Dibujar y pintar elementos principales de cada
actividad a realizar incorporando su función en una
AVD en subárea de historia
Realización de historia incorporando los dibujos
vestuario realizados anteriormente

Que usuario realice explicación mediante un juego

Que usuario realice actividad de vestuario en lugar
ocupacional utilizando habilidades bimanuales
sobre función de cada elemento a utilizar para
realizar actividades de vestuario, higiene y
alimentación
Realizar actividades de vestuario alimentación e
higiene en lugar ocupacional incorporando lo
practicado anteriormente.
Aplicar entrevista a padres para evidenciar de que
manera realiza las actividades el usuario
actualmente

Realizar visita domiciliaria para evaluar desempeño

ocupacional en lugar ocupacional
 Objetivo Objetivos específicos
Que usuario logre identificar situaciones
Que usuario logre que provocan frustración al momento de
aumentar componente participar en AVD (vestuario, alimentación
de habituaciónObjetivos a largo plazo
e higiene) y EDUCACION
específicamente en
respuesta al
cambio/transición e Que usuario desarrolle estrategias para
enfrentar situaciones que provoquen
implementación de frustración alterando su desempeño
ocupacional en AVD y EDUCACION
rutinas en AVD y
EDUCACION
Que usuario incorpore rutina diaria para
aumentar su desempeño ocupacional en AVD
(vestuario, alimentación e higiene) evitando
situaciones que frustren al usuario al momento
de estar en su lugar ocupacional desempeñando
la ocupación.
Actividades
Realizar juego libre mientras se realizan preguntas
breves apuntando a que situaciones frustran al niño
Realizar evaluación observacional mientras se juega con
el niño para identificar situaciones que susciten crisis
Realizar entrevistas a padres apuntando a la obtención
de información sobre situaciones que frustren al niño.
Realizar actividades de vestuario y Educación las cuales
requieran de la solución de adversidades comunes al
momento de realizarlas
Realizar resolución de problemas comunes en situaciones
cotidianas al momento de realizar estas actividades
Realizar visita domiciliaria para evaluar resolución de
problemas en lugar ocupacional habitual.
Demostración por parte del niño de como realiza la
actividad de vestuario, alimentación de manera
secuenciada
Realizar entrevista al niño durante se juega con el para
averiguar si incorpora rutina a su desempeño ocupacional
cotidiana y si lo realiza de manera independiente.
Realización de entrevista a madre