Hemorragias Segunda Mitad del

Embarazo

Laura Manuela Ramírez R.

Estudiante Noveno Semestre
Rotación Extramural
Introducción
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las
22 semanas de gestación.

Las causas más frecuentes son placenta previa (PP) , desprendimiento prematuro de placenta (DPP) y
ruptura uterina (RU).
 Placenta Previa
Definición: Presencia de tejido placentario (implantación) que se extiende hasta el OCI

● Sospecha > 20 semanas de gestación con hemorragia vaginal

● Se debe realizar Eco → tacto puede desencadenar más hemorragia

Epidemiología
● 4/1000 partos

● Factores de Riesgo:

○ Antecedente ..> recurrencia 4-8%

○ Cesárea previa (aumenta riesgo 47-60%)

○ Gestaciones Múltiples (40% riesgo) → gemelar → bicoriónicos > riesgo que mono
Factores de Riesgo
● Paridad

● Edad materna aumentada

● Tratamiento infertilidad

● Aborto previo

● Previa cx uterina

● Cigarrillo

● Cocaína
Patogénesis
● Patogénesis desconocida

● Hipótesis: áreas subóptimas de vascularización decidual en porción superior útero

○ Previa Cx o múltiples gestaciones

● Implantación trofoblasto, crecimiento unidireccional o crecimiento hacia parte inferior de la

cavidad

● Hipótesis: superficie amplia de placenta debido a múltiples gestaciones tiene mayor probabilidad
de invadir OCI
Patofisiología Hemorragia
● Mayor secuela

● Contracciones uterinas o cambios cervicales graduales + segmento uterino inferior = Fuerzas

sobre una placenta no elástica en su sitio de implantación → desprendimiento parcial

● Examen vagial o relaciones sexuales

● Sangre materna del espacio intervelloso

● Sangre fetal puede ocurrir (vellosidades terminal)

Curso Clínico
● Hallazgo Asintomático:

○ Eco tercer trimestre de rutina 16-20 semanas

○ 90% resuelve antes de nacimiento

● 2 teorías:

● 1. Alteración del desarrollo del segmento inferior de la placenta

● 2. Crecimiento unidireccional → “trofotropismo”

Presencia al Nacimiento
● Ausencia de resolución hacia el tercer trimestre y extensión sobre OCI 25mm

● Según Eco:

○ 15-19 semanas: 20% presente sin cesárea previa, 40% con

○ 20-23 semanas: 45% presente sin cesárea previa, 73% con

○ 24-27 semanas: 56% sin cesárea previa, 84% con

○ 28-31 semanas: 88-89% con o sin cesárea previa

○ 32-35 semanas: 89-90% con o sin cesárea previa

Presencia al Nacimiento
● Entre más se extienda la placenta sobre OCI mayor riesgo de persistencia hasta el nacimiento

● placenta extensión 14-15 mm pero <25 mm en 18-23 semanas → presencia de placenta previa al
nacimiento 20%

● Extensión >25 mm → 40-100% presente al nacimiento

Diagnóstico
● Eco (sonografía): tejido ecogénico homogéneo sobre el OCI

● Criterios diagnósticos:

○ Compromiso del OCI, ultrasonido + extensión (mm)

Abruptio Placentae
Definición: Separación total o parcial de la placenta normalmente insertada. Su manejo es hospitalario en
centros de alta complejidad
Abruptio Placenta
● Hemorragia en la interfaz decidua-placenta → desprendimiento parcial o completo

● Sospecha en gestaciones >20 semanas

● Hallazgos: hemorragia + dolor abdominal + contracciones uterinas + alteración fetocardia

● Causa significativa de morbilidad materna y perinatal

Incidencia
● Complicaciones en el 1% embarazos

● 40-60% ocurren antes de las 37 semanas y 14% a las 32 semanas

Patogénesis y Fisiología
● Ruptura vesículas decidua basal (anclaje)

● rara vez hemorragia ocurre por vesículas fetales

● Acumulación de sangre → desprendimiento

● Alteración de intercambio nutrientes y gases → compromiso fetal

● Etiología sangrado → desconocido

Patogénesis y Fisiología
● Sangrado → mecánicos (pequeño porcentaje)

● Anormalidades uterinas, cocaína (vasoconstricción), tabaco → pueden ser causa

● anomalías uterinas(bicorneado), miomas

● Alteración decidualización o implantación trofoblástica subóptima

● Alteración de las arterias espirales → inflamación, infarto, necrosis

Patogénesis y Fisiología
● Trombina:

○ Sangrado → tromboplastina → trombina

○ Hipoxia decidual → factor de crecimiento endotelial → trombina

● Trombina es un potente agente uterotónico

● Relacionado con metaloproteinasas y regulación de genes asociados a apoptosis, citocinas

inflamatorias → necrosis tisular y degradación matriz extracelular

● Activación de la coagulación : tromboplastina → genera gran cantidad de trombina en la

circulación materna → alteración homeostasis y mecanismos compensatorios → hemorragia,
isquemia, lesión tisular, anemia hemolítica : CID
Factores de Riesgo
● Antecedente abruptio, gestación múltiple, tabaco, tabaco + HTA (sinergismo) → antihipertensivos
no disminuyen riesgo, asma, hipotiroidismo
Desprendimiento Agudo
● Sangrado vaginal, dolor abdominal o dorsal(placenta posterior), contracciones

● Hipotensión + alteración fetocardia = mayor desprendimiento

● Desprendimiento >50% → CID y muerte fetal

Hallazgos de Laboratorio
● Alteraciones hematológicas

● Niveles fibrinógeno → CID

● fibrinógeno ≤ 200 mg/dL → 100% Valor predictivo para hemorragia posparto severa
Imágenes
● Hematoma retroplacentario: sólidos, complejos, hiper hipo o iso ecogénicos
Consecuencias
● Maternas:

○ pérdida excesiva sangre, CID, shock hipovolémico, falla renal, falla multiorgánica, histerectomía periparto,
raramente muerte

○ Cesárea emergencia

● Fetal/neonatal

○ Morbimortalidad, hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer, parto pretérmino, RCIU

Abruptio Crónico
● sangrado escaso, intermitente

● Oligohidramnios, RCIU, preeclampsia, ruptura prematura de membranas

● Estudios de coagulación → normales

● Ultrasonido hematoma placentario

Ruptura uterina
La ruptura o rotura uterina es la solución de
continuidad no quirúrgica del útero, que
ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque
habitualmente las del cuello reciben el
nombre de desgarros y las del cuerpo, que
se producen en gestaciones pequeñas, se
denominan perforaciones uterinas. Es una
complicación muy grave y se acompaña de
alta mortalidad materna y perinatal.
Frecuencia RU
Algunos autores reportan 1 rotura espontánea cada 2 000 nacimientos, mientras que otros plantean
frecuencias de 8 por 1 000 nacimientos en países africanos.
Clasificación
Las roturas se clasifican de la forma siguiente:

Según su causa: traumática y espontánea.

Según su localización: en segmento inferior o cuerpo.
Según su grado: completas e incompletas.
Según el momento: durante el embarazo o el parto.
Factores de riesgo RU
Ginecológicos:
Multiparidad.
Embarazo múltiple.
Anomalías y tumores del útero.
Legrados uterinos.
Cicatrices uterinas.
Relacionados con la atención obstétrica:
Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas.
Macrosomía fetal subvalorada.
Instrumentaciones no adecuadas.
Uso inadecuado de oxitocina
Cuadro clínico RU
Multípara intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto prolongado.

Contracciones enérgicas.

Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada.

Examen físico
Signo de Bandl: ascenso de anillo de Bandl

Signo de Frommel: ligamentos redondos tensados

En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto tirando de la vagina y engrosado.

Tratamiento profiláctico
● Buena atención prenatal.

● Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas antes del término de la
gestación.

● Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y
realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén estrictamente indicadas.

● Usar oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.

Tratamiento RU inminente
Detener las contracciones con tocolíticos.
Retirar la oxitocina.
Están contraindicadas las maniobras e instrumentaciones.
La anestesia general que se administra para dar solución definitiva al caso ayuda a la detención de la
actividad uterina.
Tratamiento RU
Tratamiento del shock oligohémico.
Laparotomía urgente, casi siempre, para histerectomía total. Se recomienda ligadura de las arterias
hipogástricas complementarias.
En mujeres jóvenes o sin hijos puede realizarse histerorrafia.
Bibliografía

1. Parker J, Parker P. Placenta Previa. ICON Group; 2004

2. Bimos Ortega I, Naranjo Logrono I. Rotura Uterina.
3. González Merlo J, Sol Fernández J. Obstetricia. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Biblioteca Juan Roa Vásquez - Universidad El Bosque [Internet]. Www-uptodate-
com.ezproxy.unbosque.edu.co. 2017 [cited 11 September 2017]. Available from: https://www-uptodate-
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