Objetivo de TAS en ACV hemorrágico con TA elevada

< 140 mmHg < 200 mmHg

< 180 mmHg < 120 mmHg

 ¿Cuál es la dosis de Alteplasa como terapia trombolítica
en el ACV isquémico?

0.6 mg/kg. Infusión en 60 minutos. 0.9 mg/kg. infusión en 60

minutos.

0.9 mg/kg. 10% bolo en 1 minuto y 6 mg. 10% bolo en 1 minuto y

restante infusión en 60 minutos. restante infusión en 60 minutos.
¿Cuál es el tiempo apropiado para la realización de RTPA?

Dentro de las primeras 4.5 horas Dentro de las primeras 3.5 horas
desde inicio de síntomas desde inicio de síntomas

Dentro de las primeras 6 horas Dentro de los 60 minutos desde

desde inicio de síntomas inicio de síntomas
¿Cuál de las siguientes no es una nueva recomendación
en el manejo del ACV?
Iniciar o reanudar el tratamiento Iniciar dieta enteral dentro de los 7
antihipertensivo ... días de admisión después del ACV

La hipotensión e hipovolemia deben El aporte de O2 debe administrarse

corregirse para mantener la perfusión para mantener satO2 >94%
 ACTUALIZACIÓN EN
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
DEFINICIÓN

Fenómeno agudo por obstrucción que impide que la sangre

fluya hacia el corazón o el cerebro

➔ Pérdida de la función neurológica focal

➔ Causa isquemica o hemorragica
AIT ACV

Disfunción focal que Episodio agudo de disfunción

dura menos de 24h y local del cerebro, retina o médula
no hay imágenes que espinal mayor a 24 h o cualquier
evidencian el infarto duración si la imagen o la
autopsia muestran infarto o
hemorragia
 Síndrome de circulación
anterior y anterior parcial

Síndrome de circulación
posterior y lacunar
Hemorragia intracerebral y
subaracnoidea
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

ISQUÉMICO

Hipertensión

Angiopatia amiloide cerebral

HEMORRÁGICO

Anticoagulación

Lesión estructural vascular

 Hipertensión e
hipercolesterolemia
Otros factores de riesgo que son modificables y podrían
reducir la incidencia del ACV

1. Contaminación ambiental

2. Salud en edad joven 9. Migraña

3. Ejercicio
10. Terapia de reemplazo hormonal
4. Nutrición inadecuada
11. Estrés
5. Obesidad

6. Presión arterial 12. Depresión

7. Alteraciones del sueño 13. Jornadas largas de trabajo

8. ERC inflamación crónica

Tiempo
• Entre el 15 y 25% del gasto cardíaco
está dirigido al cerebro,
• flujo sanguíneo cerebral (FSC) de 40-
50 mL/100 g de tejido cerebral/min.
• La autorregulación cerebral se basa
en la modificación de la RVC
(vasodilatación o vasoconstricción)
con el fin de mantener un FSC acorde
a las necesidades metabólicas
cerebrales de O2 de cada momento.
• PCO2
• PO2
• PAM
 Presentación sindromática Presentación sindromática
Isquémico Isquémico
Sx de arteria carótida Sx vertebrobasilares
Interna Basilar
Cerebral Anterior Vertebral
Cerebral Media Cerebral posterior

Sx lacunares
Sentisitivo puro
Hemiparesia motora pura
Hemiparesia atáxica
Síndromes mesencefálicos
Síndrome de Weber
 Síndromes isquémicos
Síndrome de Síndrome Síndromes
Carótida Interna Vertebrobasilar Lacunares
• Anterior • Formacion reticular • Síndrome sensitivo
Hemiparesia de predominio • Pérdida de conciencia
• Síndrome motor
crural • Corteza occipitoparietal
• Agnosia • Síndrome mesencefálico
Incontinencia urinaria y talámico
fecal • Alexia (leer)
• Tercero • Síndrome de Weber
• Media • Cerebelo
• Hemiparesia de • Vèrtigo
• Hemiparesia motora VI
predominio braquial, • Nistagmus

afasia • Ataxia
• Disartria
 Síndromes hemorrágicos
Hemorragia Hemorragia
Intraparenquimatosa Subaracnoidea
• Cuadro de interrupción de flujo • Cefalea en trueno o peor
sanguíneo
cefalea de la vida
• Efecto masa
• Déficit neurológico contralateral a
• Pérdida de conciencia
la lesión • Convulsión
• Déficit neurológico focal
• Par craneal
Imagen
• Primeras 6 horas
• Signo de hiperdensidad arterial
• Tac cerebral contrastado
• Efecto masa
• Temprano: Borramiento de surcos
• Tardio: Desplazamiento de línea media
• Atenuaciòn focal de sustancia gris
• Pérdida de relación corticosubcortical
• Atenuación de núcleos lentiformes
• 24 horas – 2 semanas Hipodensidad marcada
• 3 semanas efecto masa.
Hemorragia subaracnoidea
• Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
• Se evidencia como reemplazo de la densidad normal del LCR (hipodenso) por
Hiperdenso.
• Surcos y cisuras hiperdensas
• Cisternas hiperdensas
Hemorragia intraparenquimatosa
Severidad
Recomendación Clase I

• Para estratificar severidad usar

escala NIHSSS
• Todo paciente con sospecha de
ACV debe tomarse un TAC cerebral
simple
• El TAC debe realizarse en los
primeros 20 minutos
• Realizar glicemia, EKG y troponina
 Recomendaciones clase IIa

• Si el paciente tiene indicada la trombectomía

debe hacerse Angiotac sin previa creatinina
• Si el paciente tiene indicación de trombectomía
se deben realizar estudios de carótida y
vertebral extracraneana
 Recomendaciones clase III

• Hipodensidad severa no es un criterio de

exclusión
• Hiperdensidad Several no es un criterio de
exclusión
• Resonancia magnética confirma o excluye
trombólisis
• Trombolizar sin tener claro el tiempo de
evolución
• La RM no debe retrasar la trombolisis
• Pronóstico
• Indicación de tratamiento
• Severidad
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
- TROMBOLISIS INTRAVENOSA
- TROMBECTOMÍA MECÁNICA
 MANEJO TROMBOLÍTICO

ALTEPLASA - 3 - 4.5 horas desde el inicio de los síntomas

- Pruebas hematológicas o de coagulación
0.9 mg/kg. Dosis máxima
- Glucometría
90 mg durante 60 minutos - Iniciar cuanto antes posible.
con dosis inicial del 10% en
bolo durante 1 minuto

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
 TROMBOLISIS: Criterios de Elegibilidad
- Ventana → Primeras 3 horas > 18 años
- Ventana → 3- 4.5 horas
- Historia DM / ECV / ACOs
- NIHSS igual o menor 25
- TAC → ⅓ ACM

- Tensión arterial < 185/110 mmHg → 180/105 mmHg durante 24

horas
- Glucemia > 50 mg/dL
- TAC → Cambios isquémicos leve-moderados
- Antiagregación → Monoterapia o dual
- ERC en TRR + PTT normal.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
 TROMBOLISIS: Contraindicación
- Ventana mayor a 4.5 horas
- TAC hemorragia intracraneana / hipoatenuación extensa
- TCE/ Neurocirugía en los últimos 3 meses
- Hemorragia subaracnoidea o intracraneana
- Malignidad o sangrado GI en los últimos 21 días
- Coagulopatías
- Anticoagulación HBPM terapeutica
- Inhibidores de la trombina o del factor Xa
- 48 horas + Pruebas de coagulación
- Endocarditis infecciosa
- Disección del arco aórtico
- Neoplasia intracraneana

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
 TROMBECTOMÍA MECÁNICA

- TROMBOLISIS con alteplasa IV

- CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: MR CLEAN - 2015

SWIFT PRIME- 2015
- mRS score 0-1 EXTEND-IA - 2015
- Oclusión de la arteria carótida interna o el SCAPE - 2015
segmento 1 de la ACM REVASCAT - 2015
THRACE - 2016
- Edad mayor a 18 años
- NIHSS igual o mayor a 6
- ASPECTS igual o mayor a 6
- Ventana de 6 horas

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA ANTICOAGULACIÓN
- Inicio de aspirina → 24- 48 horas Uso de inhibidores de la trombina o
- ¿Alteplasa IV? Postponer 24 horas más factor Xa
- Aspirina + Clopidogrel → 21 días
CONTRAINDICADA:
- Prevención secundaria durante
los 90 días siguientes. - Prevención de isquemia
- Ticagrelor sobre Aspirina recurrente
- Detener el deterioro neurológico
- Mejorar respuesta a tratamiento y
desenlaces.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2018.
Pautas en el manejo
médico
OXÍGENO SUPLEMENTARIO AHA 2015-2018

● Asegurar vía aérea + asistencia ventilatoria en pacientes con deterioro del estado
neurológico o compromiso bulbar por el ACV.
● NO se recomienda el uso de oxígeno suplementario en pacientes hospitalizados
con ACV no hipóxico.
● El suplemento de oxígeno debe ser proporcionado para mantener la saturación
de oxígeno> 94%.
PRESIÓN ARTERIAL

● Corregir hipotensión e hipovolemia.

● Es importante tener en cuenta que la excesiva disminución de la PA a veces
puede empeorar la isquemia cerebral.
● Indicado cuando sea necesario por las condiciones comórbidas del paciente (IAM
concomitante, insuficiencia cardiaca aguda, disección aórtica, preeclampsia /
eclampsia).
PRESIÓN ARTERIAL
● Pacientes con PA ≥ 220/120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o Terapia
endovascular y no tienen condiciones comórbidas que requieren tratamiento
antihipertensivo aguda.
● Razonable bajar PA 15% durante las primeras 24h después del inicio del ACV.
● Iniciar o reanudar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en
pacientes con PA > 140/90 mm Hg que son neurológicamente estable es seguro.
TEMPERATURA AHA 2015-2018

● Corregir la hipertermia (>38°C), identificar su causa y tratarla.

● Hipotermia: únicamente en el contexto de la investigación (ensayos clínicos en
curso)
● Beneficio de la hipotermia inducida no establecido
DISFAGIA AHA 2015-2018

● Cribado de disfagia debe realizarse por un profesional

● Pacientes con sospecha de aspiración: verificar presencia / ausencia de la misma
y para determinar las razones fisiológicas de la disfagia con el fin de guiar el plan
de tratamiento.
● El instrumento para evaluar la deglución debe ser elegido en base a la
disponibilidad del mismo (fibra óptica o videodeglución).
GLUCOSA AHA 2015-2018

● Hiperglucemia: peores resultados en comparación a normoglucemia

● Niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dl y vigilar de cerca
para prevenir la hipoglucemia.
● La hipoglucemia debe ser tratada
Nutrición

● Dieta Enteral debe iniciarse dentro de los 7 días de la admisión después de un

ACV.
● SNG: para la alimentación en la fase temprana (que comienza dentro de los
primeros 7 días)
● Gastrostomía percutánea en pacientes con incapacidad persistente (> 2 -3
semanas).
● Suplementos nutricional en pacientes con diagnóstico de riesgo de desnutrición o
desnutrición
● Implementación de protocolos de higiene oral para reducir el riesgo de neumonía
después del ACV
Profilaxis para TVP

● En el accidente cerebrovascular isquémico, no se debe utilizar medias de

compresión elásticas.
● En pacientes que se encontrarán inmóviles a causa del ACV se recomienda el uso
de compresión neumática intermitente (IPC) y atención de rutina con aspirina e
hidratación
● El beneficio de la heparina a dosis profiláctica subcutánea (heparina no
fraccionada [HNF] o HBPM) en pacientes inmóviles con ACV no está bien
establecida.
● Así mismo, el beneficio de HBPM-dosis profiláctica sobre-dosis profiláctica HNF
es incierto.
Cribado para depresión AHA 2015-2018

● Se recomienda el empleo de un cuestionario estructurado con el fin de

establecer depresión post ictus, el momento de la revisión del mismo aún es
incierto.
● Los pacientes con diagnóstico de depresión post-ictus deben ser tratados con
antidepresivos en ausencia de contraindicaciones y estrechamente
monitorizados para verificar la eficacia.
Otros AHA 2015-2018

● No uso rutinario de antibióticos ni corticoesteroides

● No colocación de catéteres vesicales permanentes de rutina
● Si: evaluaciones regulares de la piel -> se recomiendan con escalas objetivas de
riesgo tales como la escala de Braden.
● Si: buena higiene de la piel, uso de colchones especializados, cojines en sillas de
ruedas y asientos -> se recomiendan hasta que se recupere la movilidad
● INCLUIR A PACIENTES Y FAMILIARES: toma de decisiones, limitaciones,
pronóstico, instruir en el cuidado y la remisión a cuidados paliativos.
Rehabilitación AHA 2015-2018

● Los sobrevivientes al ACV deben recibir rehabilitación en centros especializados,

si tienen compromiso residual deben ser valorados por especialistas.
● Debe ser proporcional a los beneficios esperados y la tolerancia del paciente
● Precaución: movilización inmediata dentro de las 24 horas del inicio del ACV no se
debe realizar ya que puede reducir las probabilidades de un resultado favorable a
los 3 meses
● La eficacia de la fluoxetina o de otros inhibidores de la recaptación de serotonina
para mejorar la recuperación motora no está bien establecida.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
AGUDAS
Convulsiones AHA 2015-2018

● Las convulsiones recurrentes después del accidente cerebrovascular deben ser

tratados de una manera similar a cuando se producen con otras condiciones
neurológicas agudas
● Fármacos anticonvulsivos deben ser seleccionados en base a las características
específicas del paciente.
● No se recomienda el uso rutinario de fármacos anticonvulsivantes
Edema cerebral y del cerebelo

● Los pacientes con infartos grandes supratentoriales territoriales están en alto

riesgo de desarrollar complicaciones como edema cerebral o cerebelar. Discusión
de opciones de atención y los posibles resultados deben llevarse a cabo
rápidamente con pacientes (si es posible) y cuidadores. Los profesionales
médicos y cuidadores deben determinar e incluir las preferencias del paciente
centrada en la toma de decisiones compartida, especialmente durante la
formación de pronóstico y teniendo en cuenta las intervenciones o limitaciones
en la atención.
Edema cerebral y del cerebelo

● Uso de hiperventilación moderada (Pco2 objetivo 30-34 mm Hg) es un

tratamiento razonable para los pacientes con deterioro neurológico grave
aguda a partir de cerebro de hinchamiento como un puente a la terapia más
definitiva.
● No se recomienda el empleo de hipotermia o barbitúricos en el contexto de la
inflamación cerebral o cerebelosa isquémica
● Traslado temprano de pacientes en riesgo de edema cerebral maligno a una
institución con experiencia neuroquirúrgica debe ser considerado.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Clínica Diagnóstico
◦ Vómito
◦ TAS > 220 mmHg Gold Standard TAC
◦ Cefalea intensa (RMN secuencia T2 eco de
gradiente ó
◦ Alteración en el estado de la conciencia secuencia ponderada de
◦ Coma susceptibilidad angiológica)
◦ Progresión de los síntomas por minutos u
horas → Expansión del hematoma
 Vitamina K

Plasma fresco

FEIBA Concentración de complejo de

Agonistas protrombina
Concentración de complejo de Vitamina K
protrombina

Factor VIIa recombinante

Hemodiálisis Dabigatran
Rivaroxaban Heparina
Carbón vegetal Apixaban
Sulfato de protrombina
Manejo
Tensión arterial
TAS 150-220 mm Hg → 140 mmHg
TAS 220 mmHg → Infusión intravenosa y monitorización
Glicemia
Evitar estados de hiper/hipoglicemia
Temperatura
Convulsiones
Clínicas y electroencefalográficas → Manejo anticonvulsivante
No anticonvulsivante profilactico

Complicaciones
Neumonía 5.6%
Aspiración 2.6%
Falla respiratoria 2%
Manejo quirúrgico

Pacientes con hemorragia cerebral que tienen un deterioro

neurológico o que tiene compresión del tallo y/o hidrocefalia
se les debe realizar evacuación quirúrgica lo más rápido
posible.
Bibliografía
● Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage (AHA) 2018
● Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage (AHA 2015)
GRACIAS
Objetivo de TAS en ACV hemorrágico con TA elevada

< 140 mmHg < 200 mmHg

< 180 mmHg < 120 mmHg

 ¿Cuál es la dosis de Alteplasa como terapia trombolítica
en el ACV isquémico?

0.6 mg/kg. Infusión en 60 minutos. 0.9 mg/kg. infusión en 60

minutos.

0.9 mg/kg. 10% bolo en 1 minuto y 6 mg. 10% bolo en 1 minuto y

restante infusión en 60 minutos. restante infusión en 60 minutos.
¿Cuál es el tiempo apropiado para la realización de RTPA?

Dentro de las primeras 4.5 horas Dentro de las primeras 3.5 horas
desde inicio de síntomas desde inicio de síntomas

Dentro de las primeras 6 horas Dentro de los 60 minutos desde

desde inicio de síntomas inicio de síntomas
¿Cuál de las siguientes no es una nueva recomendación
en el manejo del ACV?
Iniciar o reanudar el tratamiento Iniciar dieta enteral dentro de los 7
antihipertensivo ... días de admisión después del ACV

La hipotensión e hipovolemia deben El aporte de O2 debe administrarse

corregirse para mantener la perfusión para mantener satO2 >94%