Cirugía para el

Cáncer de Vejiga
Dr. Edgar Mayorga Gómez
R2 de Urología
H. G. Dr. Manuel Gea González
 Introducción

• Dos tipos de cirugía

• RTU - diagnóstico, Ta, T1
• Cistectomía Radical - T2 en adelante

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 Introducción

• En 1887 Bardenheuer - 1 cistectomía

a

• 1962 - 1 serie a largo plazo de

a

cistectomía radical con derivación

urinaria - Whitmore y Marshall

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Ch. 83
 Introducción

• 230 pacientes con sobrevida a 5 a de 21

a 47% y con mortalidad de 10%
• Actualmente la mortalidad es menor al
5% y la sobrevida a 10 a llega hasta
78% en tumores T2

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 RTU

• 1877 - introducción del cistoscopio

• Cistoscopia en consultorio para
diagnóstico y biopsia
• En quirófano realizar la resección
endoscópica - Curativa

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Ch. 83
 RTU
• Siempre realizar estudio contrastado
del tracto urinario superior para
descartar la presencia de tumor.
• Urotomografía - > 60ml/min sin alergia
• Urografía Intravenosa
• RMN - 30 a 60ml/min o alergia
• USG con Pielografía ascendente - < 60ml/min

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Ch. 83
 RTU
• Posición de litotomía
• Profilaxis antibiótica
• Realiza una exploración bimanual
• Exploración completa de uretra,
próstata y vejiga con lentes de 30º y
70º

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 RTU
• Una vez identificados todos los tumores
se inicia la resección con el asa de
corte
• Esencial llegar hasta el músculo
detrusor
• 2-3cm sin tumor visible
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
RTU
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
RTU
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
 RTU

• Tumores en pared lateral - N.

Obturador - riesgo de perforación
• Anestesia general, disminuir el voltaje,
pisar el pedal en ciclos cortos

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 RTU

• Las perforaciones a nivel del trígono,

base y pared lateral - extravesicales
• Domo vesical - intraperitoneales

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
RTU
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
 RTU

• Posterior a la resección se puede

aplicar quimioterapia intravesical para
reducir la recurrencia - 15 a 38% - sin
efecto en la progresión

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
Cistectomía Radical
 Introducción

• Tratamiento de elección para tumores

musculoinvasores
• El éxito de la cistectomía radical con
derivación urinaria está relacionada con
el Karnofsky, la edad y comorbilidades

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Tiempo de la Qx
• El retraso de la cirugía de más de 90
días posterior al diagnóstico de
invasión muscular se asocia a
disminución dela sobrevida - 81 vs.
52%
• Afecta el tipo de derivación - 3.1 vs
15.3 meses en promedio

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Indicaciones

• T2-T4a, N0, M0
• Tumores de alto riesgo o recurrentes,
falla al tratamiento con BCG, T1G3,
enfermedad papilar extensa que no se
puede controlar con RTUV o terapia
intravesical.

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Técnica Quirúrgica
• Evaluación preoperatoria -TAC de
tórax, abdomen y pelvis
• Escoger de manera preopertoria el sitio
del estoma
• Dieta líquida un día antes
• Preparación intestinal - Fleet o Nulytely
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
 Técnica

• Profilaxis antibiótica con cefalosporina

de 3a generación y metronidazol

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

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 Técnica

• Hombres - vejiga, próstata, vesículas

seminales
• Mujeres - vejiga, útero, anexos

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 Técnica

• De 23-54% presentan adenocarcinoma

de próstata y hasta 29% tienen cáncer
significativo, con recurrencia local o
incluso metastásico

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Técnica

• 33% de los pacientes tiene carcinoma

urotelial en la próstata
• Solo 33% de los pacientes con
cistoprostatectomía no tienen
adenocarcinoma ni carcinoma urotelial

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Linfadenectomía

• Si no hay ganglios linfáticos positivos

en pelvis no habrá en ganglios no
regionales
• La sobrevida total y la sobrevida libre
de enfermedad se relacionan con el
número de ganglios resecados

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Linfadenectomía

• Mientras más ganglios resecados

mayor sobrevida - se desconoce el
número ideal
• 15 ganglios es lo más recomendable

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Biopsia de Uréter

• Enviar a transoperatorio el borde del

uréter - márgen negativo - Cis

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

 Uretrectomía

• Márgenes positivos en la disección

uretral, márgenes positivos en
cualquiera de los bordes quirúrgicos, si
el tumor se encuentra en cuello vesical
o uretra (mujer) o si infiltra la próstata

Guidelines on Bladder Cancer, 2012, EUA

Tipos de Incisión para
Vejiga Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Posición e Incisión
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Ch. 83
Apertura de la aponeurosis del
recto
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Retracción del recto y disección
roma del espacio preperitoneal
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
 Disección del espacio
retroperitoneal y movilización
medial del peritoneo
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Se puede seguir la arteria hipogástrica obliterada
hacia el pedículo vesical superior y el conducto
deferente hacia el anillo inguinal
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Resección de Uraco
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
 Mobilización de la raíz del
mesenterio y del colon izquierdo
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Entrada al retroperitoneo con
técnica de Triangulización
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Disección ureteral bilateral y paso
por debajo del colon sigmoides
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Linfadenectomía
Pélvica
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Linfadenectomía
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
LNF Extendida
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Linfadenectomía
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Disección del pedículo vascular
lateral de la vejiga
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Ligadura pedículo vascular
lateral Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Disección del fondo de saco y
división del recto
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
 Texto

Ligadura del pedículo vascular

posterior
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Pedículo vascular
posterior
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
 Ligadura de ligamentos
puboprostáticos y del complejo
venoso dorsal Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Sección de Uretra y disección
retrógrada de la próstata
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Cistoprostatectomía
Cistectomía Radical
en Mujeres
Identificación y sección de la
pared posterior de la vagina
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Uso de pared vaginal posterior
para el cierre del introito vaginal
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Técnica para neovejiga ortotópica
en mujeres
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Cistectomía Parcial
 Cistectomía Parcial
• En pacientes muy seleccionados con
contraindicaciones para cistectomía
radical
• Adenocarcinoma o carcinoma
escamoso
• Margen libre de tumor
• 74% de los pacientes conservan la
vejiga con sobrevida total de 69% a 5
años
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83
Incisión
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
 Abordaje
transperitoneal
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Linfadenectomía unilateral para
estadiaje
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
 Disección del conducto deferente. Localizar
pedículo vesical superior. Disección posterior de la
vejiga del recto.
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
Cistotomía. Resección de tumor
con márgen de 2cms.
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
No dejar cistostomía. Cierre de
manera tradicional con catgut.
Hinman Frank, Atlas of Urologic Surgery, 2nd Edition,
Saunders, 2010
 Manejo
Postoperatorio
 Postoperatorio

• Terapia intensiva por 24hrs

• BH, QS, ES (K y Mg)
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 Postoperatorio

• Inspirómetro incentivo
• Medidas antiembólicas
• Heparina de bajo peso molecular

Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,

Ch. 83
 Postoperatorio

• 70% tienen algún tipo de complicación

• 13% complicaciones mayores
• Gastrointestinal (29%) - infecciosa
(25%) - herida (15%)
• 1.5 a 3.4% de mortalidad
Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Ed, 2012,
Ch. 83