ENFOQUE DEL PACIENTE

PEDIÁTRICO CON COGERA

IM DIEGO ANTONIO DÁVILA FLORES

HNERM
 ASPECTOSACOMENTAR
Definición

Marcha normal.

Marcha anormal.

Principales causas de cojera.

Diagnóstico:
•Anamnesis
•Exploración física
•Pruebas de laboratorio
•Pruebas de imagen

Diagnósticos más frecuentes.

 ¿Qué entendemos por cojera?
Alteración del patrón normal de la marcha esperado para la edad del niño.
Puede ser debida a dolor, debilidad o alteración mecánica.

• Siempre es patológica.

• Consulta urgencias: 4-8 por 1000, más frecuente en APS.

• Varones. Edad media: 4 años.

•Estudio prospectivo en < 14 años con cojera y

sin antecedentes traumáticos (Singer JL), halló: Cojera dolorosa: 80%

Cadera
27% 34% Rodilla
19% Otras locaz

• Causas banales (roce del zapato, cuerpo extraño,..). A veces son causas que
requieren intervención urgente (artritis séptica, neoplasias,..)
 Marcha normal
• Marcha normal del adulto se caracteriza por:
– Fase de apoyo: inicio contacto, apoyo, propulsión.
– Fase balanceo.

• El desarrollo de la marcha normal es un proceso cíclico, que madura en los

primeros años:
– A los 12 meses de edad inicio de la marcha
– A los 18 meses marcha independiente
– Marcha del adulto entre los 5 y 8años.
 Marcha normal

• Características de la marcha normal en el niño pequeño:

– Escasa flexión derodilla.
– Apoyo de todo el pie en lugar deltalón.
– Aumento de la base de sustentación.
– Disminución de la fase de balanceo.
– Ausencia de braceo.

Marcha anormal
• La marcha normal puede alterarse, traduciéndose en lo que se llama cojera:
• Cojera dolorosa: disminución de la fase de apoyo de la extremidad
afectada.
• Cojera no dolorosa: constituye una adaptación a una disfunción
neuromuscular u osteoarticular.
 Etiología
Ósea

• Fracturas: traumatismos, maltrato..

• Osteomielitis.

• Osteocondrosis: Sever, Köhler, Freiberg, Osgood-Schlatter.

• Epifisiolisis de la cabeza femoral.

• Enf. de Legg-Calvé-Perthes.

• Crisis vasoclusivas en drepanocitosis.

• Tumores: Osteoma osteoide, Leucemia, Osteosarcoma, Sarcoma de Ewing,

Neuroblastoma metastástico, Tumores espinales.
 Etiología
Articular

• Sinovitis transitoria de cadera • Discitis

• Displasia de cadera • Condromalacia rotuliana

• Artritis séptica • Hemartrosis

• Ostocondritis disecante • Enf de Lyme

• Artritis idiopática juvenil • Lupus eritematoso sistémico

• Fiebre reumática • Luxación rotuliana

• Púrpura Shönlein-Henoch
 Etiología
Tejidos blandos

• Contusión • Bursitis
• Miositis viral • Celulitis
• Uñas incarnadas • Rotura quiste Baker
• Papilomas plantares • Abceso tejidos blandos
• Cuerpo extraño • Piomiositis
• Rotura muscular • Picadura de insecto
• Inyección (vacunación) • Miositis osificante
• Tendinitis.
• Esguince
 Etiología
Neurológicas
• Parálisis cerebral
• Neuropatías periféricas
• Abceso epidural medular
• Cordoma espinal
• Distrofia simpático refleja

Intraabdominales
• Apendicitis
• Enf inflamatoria pélvica
• Abceso pélvico
• Abceso del psoas
• Abceso perirectal
• Adenitis iliaca

Otras
• Trastorno de conversión
• Torsión testicular
 Diagnóstico

Descartar patología urgente, basándose en la anamnesis y exploración física.

OBSERVAR
AMNESIS:

– Edad del niño.

– Cojera: duración y características.

– Dolor: características y localización, ¿nocturno?*, limitación de la

actividad,..

– Síntomas asociados: fiebre, artralgias, astenia…

 Diagnóstico
AMNESIS:

– Enfermedades previas.

– Medicación previa.

– Actividad del niño. ¿actividad deportiva? ¿traumatismo?

– Antecedentes personales: enf. neuromusculares,

hemoglobinopatías, trastornos endocrinos (epifisiolisis…)

– Antecedentes familiares: conectivopatías, trastornos hemorrágicos,

enfermedades neuromusculares.
 Sistemática de estudio

INSPECCIÓN

• Valoración en bipedestación (ropa interior)

• Valorar calzado

• Observar marcha del niño (en pasillo largo), por delante y pordetrás.

• Valoración de la marcha:
– Antiálgica
– Patrón marcha característico
 PATRONESDEMARCHA ANORMAL, que nos
orientan la localización de la zonaafectada:

MARCHAEN MARCHAEN MARCHAEN MARCHAEN

TRENDELEMBURG CIRCUNDUCCIÓN ESTEPAJE EQUINO

• Displasia cadera • Alteración • Afectación • Pie equinovaro

neurológica o neurológica que
• Epifisiolisis de cadera mecánica. altera la • Parálisis cerebral
dorsiflexión del pie
• Perthes • Asimetria • TendónAquiles
extremidades
inferiores. • Calcáneo

• Cuerpo extraño en el pie

• Asimetría de extremidades
inferiores
 Diagnóstico
EXPLORACIÓNFÍSICA:

• Exploración básica general.

• Valorar cuidadosamente la piel: exantemas,púrpuras,..

• Exploración neurológica.

• Valorar tronco (columna vertebral), pelvis, caderas,

rodillas y pies.
 Diagnóstico
EXPLORACIÓNFÍSICA:

• Exploración en camilla: actitud.

• Exploración musculo-esquélica:
– Valorar puntos dolorosos articulares u óseos
– Heridas, inflamación, lesiones cutáneas
– Atrofias
– Asimetrías de pliegues.
– Asimetrías de miembros inferiores.

• Valorar el miembro afecto y el contralateral (iniciar exploración por áreas no

afectadas).

• Valorar rangos de movimiento articular activo y pasivo.

 MANIOBRAS EXPLORATORIASDELACADERA

Test rotación de la cadera (log roll): se coge el dedo gordo del pie y se
intenta rotación de la cadera. Si se logra rotar igual o mayor de 30º sin que haya
dolor es probable que se trate de “sinovitis transitoria de cadera”.

Si la rotación interna es menor de 30º y

dolorosa puede deberse a otro problema de
cadera
 MANIOBRAS EXPLORATORIASDELACADERA

Test de Trendelenburg: de pie apoyado sobre la pierna afectada. El test es

positivo cuando no se puede bascular hacia arriba la cadera contralateral,
por lo que la cadera sana queda másbaja.

Positivo:
• Perthes
• Displasia cadera
• Epifisiolisis cabeza femoral
 MANIOBRAS EXPLORATORIASDELACADERA
Test de FABERE(Flexión, ABducción, Rotación Ext) apoyando el pie en la rodilla
contralateral, valora articulación sacroiliaca.

Maniobra positiva cuando aparece dolor en la zona sacroiliaca.

 MANIOBRAS EXPLORATORIASDELACADERA

Test de Galeazzi: rodilla flexionadas intentando tocar los tobillos con las
nalgas .

Test positivo en:

• Displasia desarrollo de la cadera
• Dismetría de miembros
 Diagnóstico
Pruebas de laboratorio:

• Si se sospecha cuadro de infección ostoarticular, artritis

inflamatoria o cuadroneoplásico.

• Hemograma, VSG,PCR.
• ANA y FR(enf reumáticas)
• ASLO(inf estreptococica)

• Cultivos y hemocultivos
en medio hospitalario.
 Diagnóstico
Pruebas de imagen:

• Radiología simple:
– APy lateral en fracturas. ¿ambosmiembros?
– APy axial en patología de lacadera.

• Ecografía: derrame articular.

• Resonancia magnética: de elección en infecciones, tumores y masas de

partes blandas.

• Gammagrafía ósea: detecta cambios en metabolismo óseo (necrosis

avascular, osteoma osteoide, fracturas ocultas o de stress,...)

• TAC:útil en lesiones óseas y de tejidos blandosprofundos.

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTESDECOJERASEGÚNEDAD

<3 años 4-10 años >11 años Cualquier edad

Luxación Sinovitis Exceso de uso Traumatismos/maltrato
congénita de transitoria de
cadera cadera**
Fracturas del Perthes Osteocondrosis Artritis séptica
lactante

Artritis séptica* Artritis idiopática Epifisiolisis de la Osteomielitis

juvenil cabeza femoral

Celulitis

Fracturas de stress
Tumores y neoplasias
Enf neuromusculares

*Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en menores de 3 años.

* * Puede presentarse en menores de estaedad
 Diferencias entre tres patologías de la cadera en el niño

Sinovitis Perthes Artritis séptica

transitori
a
Frecuencia +++ + +
Edad (años) 3-9 3-9 <3
Dolor ++ +/- +++
Actitud Flexión, rotación Variable Flexión, rotación
externa externa
Antecedente Infección respiratoria Cojeras Fiebre
Exploración Limitación dolorosa Limitación Limitación dolorosa
moderada
VSGy PCR Normales Normales Aumentadas
Radiología Normal Patológica Normal
Ecografía Espacio articular Variable Espacio articular
aumentado aumentado
Evolución Autolimitada 5-7 Recurrente Persistente sin
días tratamiento
Tratamiento Antinflamatorio Ortopédico/quir Antibiótico
 Puntos clave a tener en cuenta

• La cojera es una alteración del patrón normal de la marchay

siempre es patológica.

• La mayoría de las veces se debe a causasbanales.

• En los niños, en gran parte de los casos el problema se localiza

en la cadera.

• Lo más importante en Atención Primaria es descartar

patología urgente basándose en la anamnesis y exploración
física.
 Bibliografía:
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