Case Conference

15 – April – 2019
Tim ICU
dr. M. Luthfi – dr. M. Rusdiannur
dr. Naina W. – dr. Nadia F.

Dokter Ahli :
dr. Rahmawati, Sp.PD
dr. Muchlis Jamaluddin, Sp.PD
dr. Dedi Subrata, Sp.An
RSUD Pidie Jaya
Meureudu, 2019

1
 IDENTITAS
Nama : Tn. Jailani
Umur : 62 tahun
Berat badan : 60 Kg
Diagnosa : AMI – STEMI Lateal
Asal : IGD RPDP ICU
No RM : 10.00.87

2
 PERJALANAN PENYAKIT
7 bulan yang lalu, nyeri
dada, di rawat di ICU 14/04/2019
RSUD Chik Ditiro Sigli 16.05 15/04/2019
dg CAD  Rujuk RS ZA 11.20
Banda Aceh  Catether Masuk IGD dg
jantung  menolak dyspnea + chest Menolak rujuk RS
pain ZA

15/04/2019
15/04/2019
13.30
09.00
Kontrol Rutin di Poli
PD RSUD Pidie Jaya Pindah ICU
Konsul rawatan
ICU

3
 Mechanism of Illness
(14 – 04 – 2019 Jam 16.05)
Pasien mengalami sesak nafas yang bertambah kurang
lebih beberapa jam SMRS. Nyeri dada (+), menjalar (-).
Diare (+) 2 hari, frek. > 4x/hari, mual & muntah (+).
Nyeri ulu hati (+)

Riwayat PJK (+) 7 bulan yang lalu.

Riwayat HT, DM, Hiperkolesterol disangkal. Riw.
Penyakit yang sama di keluarga disangkal.
Riwayat perokok ½ bungkus per hari, telah berhenti 4
tahun belakangan.

RPO: tidak jelas

4
 IGD
(14 – 04 – 2019 Jam 16.10)
• A : bebas, retraksi(+), snoring(-), gargling(-)
• B : SR, RR 30-40x/mnt, SN ves/ves, Rh+/+, Wh-/-
• C : PHKM, CRT<2”, Nadi: 110-115x/mnt
• D : alert

• Ass : Coronary Artery Disease + GEA

• Sikap :
- O2 3-4 lpm via NS
- pasang I.V line
- diagnostik EKG & laboratorium

5
 Kondisi IGD
(14/04/2019)
B1 : A : clear
B : spontan, dg O2 3-4 lpm via NS
B2 : PHKM, CRT<2”, cor S1S2tunggal, M(-), G(-)
B3 : alert
B4 : BAK spontan
B5 : abd soepel, BU(+) normal
B6 : akral hangat
EKG (14/04/2019)
 Laboratorium (14/04/2019)
• Hb : 13,7
• Hct : 35
• Leu : 8.400
• Tr : 301.000
• KGDS: 75
 IGD
(14 – 04 – 2019)
A : CAD + GEA

Therapi :
• RL 20 gtt/i
• 3-4 lpm via NS
• Inj. Omeprazole 20mg/12 jam
• Inj. Ondansetron 4mg/12 jam
• Aspilet 1x2
• Clopidogrel 1x2
• Glyceryl trinitrate 1 SL
• Nitroglycerin 2x1
• Simvastatin 1x20mg
• Probiotik 2x1 sachet
• Attapulgite tab 2x1
• Sucralfat 3xCI

9
 Evaluasi Hari 1 - RPDP
(15 – 04 – 2019)
S : nyeri dada (+), batuk (+) A : AMI-STEMI Lateral
B1 : A : Clear Therapi :
B : Spontan, 20x/i, • IVFD Asering 16 gtt/i
O2 2-4lpm via NS • O2 3-4 lpm via NS
Sp : Bronchial (+/+) • Inj. Omeprazole 20mg/12 jam
St : Ronkhi (+/+) • Drip Meropenem 1 gr/8 jam  ST
B2 : PHKM CRT< 2” • Aspilet 80 mg 1x3tab  loading
Nadi 120x/mnt, • Clopidogrel 75 mg 1x3tab  loading
TD: 110/70mmHg, • Glyceryl trinitrate 3x1 SL
S1S2 Reg, bising (-) • Nitroglycerin 2x1
B3 : Alert • Inj. Fondaparinux 2,5 mg/hari sc di
B4 : BAK (+) perut
B5 : Abdomen flat, supel, • Atorvastatin 1x40mg (malam)
BU (+) N, H/L ttb
Rencana
B6 : akral hangat • EKG per hari
• Foto toraks 10
• Konsul rawatan ICU
EKG (15-04-2019)
Foto Toraks (15-04-2019)
 Evaluasi Hari 1 - ICU
(16 – 04 – 2019)
S : sesak napas ⬇ A : AMI-STEMI Lateral
B1 : A : Clear Therapi :
B : Spontan, 20x/i, • IVFD Asering 16 gtt/i
O2 2-4lpm via NS • O2 3-4 lpm via NS
Sp : vesikuler (+/+) • Inj. Omeprazole 20mg/12 jam
St : ronkhi (-/-) • Drip Meropenem 1 gr/8 jam  ST
B2 : PHKM CRT< 2” • Aspilet 80 mg 1x1 tab
Nadi 117 x/mnt, • Clopidogrel 75 mg 1x1 tab
TD: 111/84mmHg, • Glyceryl trinitrate 3x1 SL
S1S2 Reg, bising (-) • Nitroglycerin 2x1
SpO2 : 99% • Inj. Fondaparinux 2,5 mg/hari sc di
B3 : Alert perut
B4 : BAK (+) 610 cc • Atorvastatin 1x40mg (malam)
B5 : Abdomen flat, supel,
Rencana
BU (+) N, H/L ttb
• EKG per hari
B6 : akral hangat
13
EKG (16/04/2019)
 Balance Cairan
Balance Cairan Input Output Keterangan
Hari ke-1 Infus : RL 1152 ml Urine Output : 660 ml Excess 92 ml
Minum : 440 ml BAB : (-)
Makan : 100 ml IWL : 960 ml
Injeksi : 20 ml
Terima Kasih
 Hasil case conference
• Pasien disarankan untuk mendapat tambahan
terapi berupa :
– Bisoprolol (2,5 mg)  sebagai rate control
– Lactulosa  menghindari pasien mengedan
berlebihan saat BAB yang dapat menaikkan beban
kerja jantung
 Hasil case conference
• Pasien direncanakan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang lanjutan berupa :
– LDL, HDL, Kolesterol total, Trigliserida
– Pemeriksaan ureum dan kreatinin
– Pemeriksaan elektrolit (tidak dapat dilakukan di
RSUD Pidie Jaya)
 Hasil case conference
• Pasien disarankan untuk mau dirujuk ke
RSUZA Banda Aceh untuk dilakukan
pemeriksaan angiografi