IRA e DRC

Leticia C. de Oliveira
Enfermeira Nefrologia HRMS
Mestranda em Enfermagem UFMS
 Insuficiência Renal Aguda (IRA) ou
Lesão Renal Aguda (LRA)
• A LRA é caracterizada por redução abrupta da função renal que se
mantém por períodos variáveis, resultando na incapacidade dos rins
exercerem suas funções e manter o equilíbrio hidroeletrolítico no
organismo.
• Apesar dos avanços, os índices de mortalidade são altos,
especialmente no âmbito da terapia intensiva, chegando a ser em
torno de 50%

BOIM, M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
IRA/LRA
IRA/LRA
• Alguns relatos mencionam uma incidência de 30-47% de LRA na UTI,
sendo a taxa de mortalidade intra-hospitalar em até 50%. A incidência
de LRA pode ser ainda maior na UTI (entre 36 e 67%) quando são
considerados critérios mais sensíveis, como RIFLE, uma classificação
amplamente usada para uniformizar a definição de LRA, criada em
2004 pela Acute Dialysis Quality Initiative.

• Os acrônimos referem-se a Risk (risco de disfunção renal), Injury (injúria/lesão

para o rim), Failure (falência da função renal), Loss (perda da função renal), End
stage renal disease (doença renal em estágio terminal).
Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Ostermann M,
Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE.
IRA/LRA - Manifestações clínicas
• Oligúria: débito urinário inferior a 400mL/dia ou anúria (débito
inferior a 50mL/dia);
• Elevação de escória nitrogenadas;
• Agudização da doença renal, especialmente nos idosos.

CARVALHO, F. J. W. Nefrologia em geriatria. 2008. Rio de

Janeiro.
IRA/LRA
• As causas de IRA podem ser de origem:
• pré renal,
• renal ou
• pós renal.
IRA pré-renal

• Rapidamente reversível, se sua causa for corrigida, e resulta

principalmente de uma redução da perfusão renal, causada por uma
série de eventos que culminam principalmente com diminuição do
volume circulante e portanto, do fluxo sanguíneo renal, como
desidratação (vomito, diarreia, febre), uso de diuréticos, e
insuficiência cardíaca, sendo as causas mais frequentes. Além disso:
• Grandes queimados; embolia pulmonar; sepse; uso de
vasodilatadores; hemorragia, etc.

BOIM, M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
 VOLUME
SANGUÍNEO RIM

VIAS
ESCRETORAS
 IRA renal IR A
Causada por fatores íntrinsecos
ao rim é classificada de acordo R enal
com o principal local afetado:
- túbulos, interstício, vasos ou NTA V a s c u la r I n t e r s t ic ia l G lo m e r u la r
glomérulo.
A causa mais comum de dano
tubular é de origem isquêmica
ou toxica. No caso de NTI pode
ter origem pré renal como por
complicações obstétricas,
mordidas de cobra e síndrome
hemolítico BOIM,
urêmica.
M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
IRA renal
Mecanismos fisiopatológicos de IRA associada a drogas
Mecanismo predominante Droga
Redução da perfusão renal e alterações na Ciclosporina, inibidores de enzima conversora, anti-
hemodinâmica renal inflamatórios não esteroides, contrastes radiológicos,
anfotericina B
Toxicidade tubular direta Antibióticos, aminoglicosideos, contrastes
radiológicos, displatina, ciclosporina, anfotericina B,
solventes orgânicos, metais pesados, pentamidina
Toxicidade tubular – rabdomiólise Cocaína, etanol, lovastatina
Obstrução intratubular – precipitação Aciclovir, sulfonadmidas, etilenoglicol, quimioterápicos
Nefrite intersticial alérgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas,
ciprofloxacina, diuréticos tiazídicos, furosemida,
cimetidina, alopurinol
Sindrome hemolítico-urêmica Cicosporina, mitomicina, cocaína, quinina

BOIM, M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
IRA pós-
renal
• Ocorre quando há obstrução do trato
urinário por:
• Hipertrofia prostática;
• Câncer de próstata;
• Bexiga neurogênica (causa funcional);
• Cálculo renal bilateral; necrose
papilar; carcinoma de bexiga; fibrose
retroperitoneal; tumor colorretal)
• A reversibilidade da IRA pós renal se relaciona
ao tempo de duração da obstrução.

BOIM, M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
IRA/LRA - Diagnóstico
Os exames mostram elevação dos níveis de ureia, creatinina,
potássio, diminuição dos níveis de bicarbonato, hemoglobina,
hematócrito e redução do pH sanguíneo. O exame de urina
mostra cilindros, restos celulares e densidade diminuida.
No caso de doenças glomerulares, o exame de urina mostra
proteinúria. Durante a fase de oligúria, o nível de sódio é
inferior a 20mEq/l. A depuração de creatinina reflete a taxa de
filtração e a quantidade de nefróns funcionantes.
 TRATAMENTO
• Depende da etiologia e da gravidade da IRA.
• Dieta: rica em calorias, restrita em proteínas, sódio e potássio.
• Controle de eletrólitos: corrigir o desequilíbrio eletrolítico, mas ter cuidado com
a ingestão de líquidos, em função do edema.
• Necessidade de terapia dialítica: nível de ureia plasmática, hiperpotassemia,
acidose metabólica, quando há sobrecarga de volume sem resposta à terapia
diurética (principalmente quando há congestão pulmonar). Outra indicação:
intoxicação por fármacos.
• Deve-se notar que, em pacientes desnutridos ou com doença hepática, as manifestações urêmicas
podem aparecer quando o nível de ureia plasmática é inferior a 100mg/dl. Portanto cada caso deve
ser avaliado individualmente.
 INDICAÇÃO DE DIÁLISE
TRATAMENTO DIALÍTICO

Indicação absoluta
1. Hiperpotassemia – Associada a cardiotoxicidade
representada por alterações no ECG (onda T ponti
aguda e alongamento da Q,R e S)
2. Acidose metabólica – Causada por retenção de ácidos
orgânicos, pela incapacidade de regenerar bicarbonato
e acidificar adequadamente a urina. Há alterações
clínicas quando o valor do PH for menor que 7.2mEq/l;
 INDICAÇÃO DE DIÁLISE
TRATAMENTO DIALÍTICO

Indicação relativa
Alterações que não trazem risco iminente de morte e
pode ser tratada clinicamente, Apresentam graus
moderados de hipervolemia, hipo ou hipernatremia,
hiperuricemia, , hemorragia por distúrbios
plaquetários, intoxicação por drogas, sepse, etc.
 INSUFICIÊNCIA
INSUFICIÊNCIA RENAL
RENAL
TRATAMENTO DIALÍTICO

“Contra Indicação”
Não existem contra indicações absolutas em diálise, a
equipe deverá avaliar a melhor resposta do paciente
1. Condição clínica terminal
2. Malignidade avançada
3. Demência por múltiplos infartos
4. Recusa consciente do paciente
 TRATAMENTO
TRATAMENTO DIALÍTICO
DIALÍTICO

PACIENTE CRÍTICO X DIÁLISE

DIFICULDADES:
 Baixo débito cardíaco, má perfusão
 Intolerância grandes retiradas de volumes e
escórias
 Instabilidade hemodinâmica
 Hipotensão / precordialgia / anemia
 Uso de drogas
 TRATAMENTO
TRATAMENTO DIALÍTICO
DIALÍTICO

QUAL O “MELHOR” MÉTODO DIALÍTICO ???

 A escolha do método depende da avaliação nefrológica
levando em consideração o estado geral do paciente,
até segunda ordem todos os métodos podem ser
utilizados
 Alguns princípios devem observados na escolha da
modalidade terapêutica: condições clínicas do paciente
a estrutura da unidade de diálise hospitalar, e a
experiência das equipes médicas e de enfermagem
 Avanços tecnológicos permitem atualmente excelente
resposta aos mais diversos métodos dialíticos
Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem na prevenção da IRA
1. Fornecer hidratação adequada aos pacientes em risco de desidratação: pacientes cirúrgicos, pacientes que se
submetem a exames diagnósticos intensivos que necessitam de restrição hídrica e agentes de contraste,
principalmente idosos que podem não possuir a reserva renal adequada, pacientes com distúrbios neoplásicos
ou distúrbios do metabolismo e aqueles que recebem quimioterapia

2. Evitar e tratar o choque de imediato com reposição de sangue e líquidos

3. Monitorar as pressões venosa central e arterial e o débito urinário a cada hora, nos pacientes criticamente
doentes, para detectar o início da IRA o mais precocemente possível
4. Tratar a hipotensão de imediato
5. Avaliar continuamente a função renal (debito urinário, valores laboratoriais), quando adequado
6. Evitar os efeitos medicamentosos tóxicos, monitorar rigorosamente a dosagem, duração do uso, e níveis
sanguíneos de todos os medicamentos metabolizados e excretados pelos rins
7. Evitar e tratar de imediato as infecções, as quais podem produzir lesão renal progressiva
8. Dar atenção especial para feridas, quimaduras, e outros precursores da sepse
9. Dar atenção meticulosa para os pacientes com SVD, removendo-as o mais breve possível

Brunner &Suddarth, 2006. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica.

 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENCAO DA IRA
Cuidados de
enfermagem na IRA
Aferir peso diariamente

Avaliar edemas, turgor de pele, mucosas e membranas

Correlacionar os líquidos infundidos e os eliminados com o peso

e verificar se há déficit, equilíbrio, ou sobrecarga

Evitar preparo para exame que necessite de jejum ou lavagens

intestinais ate que a diurese esteja normal ou o paciente esteja
recebendo terapia venosa

LIMA, E.X.; SANTOS, I; SOUZA, E.R.M. Tecnologia e o Cuidar de

Enfermagem em Terapias renais substitutivas. 2009
 DOENÇA RENAL CRÔNICA
• A doença renal crônica (DRC) consiste em
lesão renal com perda em caráter progressiva
e irreversível das funções renais, ou seja, a
deterioração renal por um período maior ou
igual à três meses, que incluam anormalidades
estruturais e funcionais dos rins e a taxa de
filtração glomerular (TFG) <60ml/min/1,73m2.

K/DOQI: clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. American
Jornal of Kidney Diseases, v.39, n.2, p. S1-246, 2002
Taxa de filtração glomerular
Atualmente, a classificação mais
amplamente utilizada de DRC vem da
organização norte americana National
Kidney Foundation.

• Crianças: 70 a 140 ml/min/1,73 m2

• Homens: 85 a 125 ml/min/1,73 m2
• Mulheres: 75 a 115 ml/min/1,73 m2

• Idosos: diminuição de 6 ml/min

para cada década de vida.
DRC - Etiologia
Porcentual de incidencia de causas de DRC
Etiologia %
Nefroesclerose 27,1
• Fatores de risco:
Diabetes melito 22,3 • Raça negra; gênero masculino;
Glomerulonefrite crônica 13
tabagismo; obesidade; diabetes;
Nefrite túbulo 9
intersticicial/pielonefrite hipertensão; envelhecimento;
crônica familiares com DRC; estados
Doenca renal policística 5,4
Nefropatia lupica 2,1
inflamatórios crônicos.
Indeterminada 9
Outras 12,1

CARVALHO, F. J. W. Nefrologia em geriatria. 2008. Rio de

Janeiro.
 Hemodiálise em Pediatria
Etiologia da IRC em Crianças

 Glomerulopatias - 33%  Hipoplasia/ - 11%

 Refluxo/Obstrução/  Displasia, Lupus - 5%
Infecção - 25%  Outros - 10%
 Neuropatias hereditárias
- 15% (cistinose,oxalose,
Alport)
Idade ao início da Diálise

< 2 anos 12.7%

30%

2-5a 10.2% 20% 25%

12% 14%
6 - 12 a 31.1%

13 - 15 a 38.3%

>15 a 7.7%
anos

NAPRTCS - EUA n = 5391 -2004 CDR –RJ 1980-2000 n=116

Hemodiálise em Pediatria
 CAUSAS DE DRC
• HAS,
• DM,
• infecções,
• outros.

• A hipertensão (HAS), a diabetes (DM)

são definidas como as principais
causas de DRC, havendo descrições
de estudos de base populacionais
que cerca de 40% da população
brasileira é hipertensa e há uma
estimativa de que em 2030 haverá
366 milhões de diabéticos no mundo.
ROMAO Jr JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação.
Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.26, n.1, p.1-3, 2004
HORROR!
• A Organização Mundial de Saúde (OMS) destaca a importância do
reconhecimento do caráter pandêmico de doenças crônicas,
especialmente DM e HAS, que estão estritamente associadas à
complicações cardiovasculares que por sua vez são importante causa
de mortalidade no Brasil e no mundo.
• A DRC é um problema de saúde pública em todo o mundo, e sua
incidência e prevalência aumentam a cada ano levando à evolução
desfavorável, além de custos elevados que chegam a 1,4 bilhões de
reais no Brasil.

FREITAS LRS, GARCIA LP. Evolução da prevalência do diabetes e deste associado à hipertensão arterial no Brasil: análise da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 1998, 2003 e 2008. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 21, n.1, p.7-19, 2002
HORROR
• A incidência de novos pacientes em dialise cresce cerca de 8%
anualmente.
• Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalência de
pacientes em dialise em 2012 foi de quase 100mil, sendo a faixa
etária acima de 60 anos a mais elevada (correspondendo a 63,6% dos
casos)
• Observa-se também um aumento significativo na faixa etária acima de
30 anos.

CENSO SBN, 2012

Manifestações clinicas
Anemia: complicação frequente em pacientes com DRC e esta
associada com maiores morbidade, mortalidade e hospitalização.
Ocorre precocemente na evolução da DRC e piora com a progressão da
doença. Mais de 80% dos pacientes recebem eritropoietina e mais de
40% recebem reposição de noripurum.
Deve-se a produção inadequada de eritropoietina pelos rins, mas
também por outros fatores como, deficiência absoluta de ferro,
sobrevida diminuída das hemácias, subdialise, puncoes frequentes,
microinflamacao, sangramento crônico, desnutrição, infecção, etc.

BOIM, M; SANTOS, O.F.P; SCHOR, N., 2001 IN: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp- PEM
Manifestações neurológicas
• Observou-se declínio cognitivo significativo do estado mental de
pacientes com DRC (estágios 3, 4 e 5, fora do programa dialítico) na
faixa de 21 a 51 anos quando comparados com pessoas saudáveis da
mesma faixa etária.
• Encefalopatia causada por alumínio: evitar uso de hidróxido de
alumínio como quelante de fosforo.
Tratamento de agua inadequado no passado.
• Encefalopatia uremica: mais comum na IRA

CARVALHO, F. J. W. Nefrologia em geriatria. 2008. Rio de Janeiro.

MADAN, P; KALRA, O.P., AGARWAL, S., TANDON, O. Cognitive impariment in chronic kidney
disease. Nephro Dial Translant, v. 22, p. 440-444, 2007.
Manifestações neurológicas
• Neuropatia periférica e autonômica: em geral, esta associada aos
estágios avançados da DRC. Atinge 83% dos pacientes, e mais comum
em homens. Pode manifestar-se como lesões isoladas ou
polineuropatia, com alteração sensorial e motora distal, com fraqueza
muscular, prurido, caibras, síndrome das pernas inquietas, diminuição
da sensibilidade dolorosa.
 Aparelho cardiovascular
• Principal causa de morte em pacientes com DRC, em qualquer
faixa etária.

• HAS
• DM
• HIPERLIPIDEMIA
K+ Na+ Ca F Vit
D Glicose Mg
Hormonios Anemia
Inflamacao
DRC
Aparelho cardiovascular Aparelho pulmonar
• IAM • Pulmao uremico
• Pericardite uremica • Pleurisia uremica
• Cardiomiopatia
Pele
• Xerose: distúrbios do metabolismo
da vitamina A, associado a
ceratinizacao da pele.
• Prurido: origem não plenamente
estabelecida
• A coloração da pele do paciente
uremico decorre da associação da
anemia com o acumulo de
pugmento urocromico e hormônios
melanotroficos, determinando uma
cor amarelo pardacenta.
Osteomuscular • Osteodistrofia renal de alta
remodelação: osteíte fibrosa
• De baixa remodelação:
osteomalacia
• O rim participa no metabolismo • Doenca mista
de Ca e P. Na presença de DRC,
ocorre um desequilíbrio • Osteoporose também pode ocorrer
hormonal que leva a
HIPOCALCEMIA e
HIPERFOSFATEMIA crônica, com
estimulação das paratireoides
para produção de PTH. Resulta
em:
Sinais e sintomas
Sistema digestório: secura na boca, náuseas, vômitos, anorexia, desnutrição,
estomatite, hálito urêmico, soluços e úlcera péptica.
Sistema nervoso: Apatia, fadiga, sonolência, dificuldade de concentração, alteração da
memória, alteração do humor e sono. Podem haver confusão e coma.
Sistema cardiovascular: Inicialmente hipotensão arterial. Após aparece hipertensão,
sobrecarga de líquidos e edema. Hiperpotassemia, causando arritmias e também
atrito pericárdico.
Sistema respiratório: Dispnéia, respiração de Kussmaul e edema pulmonar.
Sistema tegumentar: Pele seca, escamosa e com coloração amarelo-acinzentada
(urocromo) e prurido ( paratormônio circulante e depósito de cálcio na pele).
Sistema hemotológico: Distúrbio plaquetário, anemia e acidose metabólica.
Sistema urinário: Oligúria. Anúria pouco frequênte.
Sistema endócrino: Infertilidade, diminuição do libido, impotência e amenorréia.
Medicações
• Quelantes intestinais de fosforo: • Vitamina D ativa (calcitriol,
• - Carbonato de cálcio: 1,5g/dia alfacalcitriol e doxicalciferol)
• - Acetato de Ca: 2 a 6g/dia • Substancias calcimimeticas
• Hidroxido de alumínio: 90mL/dia
(somente deve ser utilizado
quando o nível de P for igual ou
superior a 7mg/Dl por ate duas
semanas)
• Sevelamer: 2 capsulas 3x/dias
Enfermeiros
• Reconhecer que a IRA e a DRC
em muitas situações são
preveniveis e que
principalmente estão ao
alcance do ENFERMEIRO. Saber
nefrologia e saber que cuidar
dos rins e o bastante para
evitar que se tenha uma vida
muita sofrida se eles pararem
de funcionar.