CLASE 6: Tuberculosis Pulmonar

ASIGNATURA: Medicina II
AÑO : Cuarto
SEMESTRE : 2019-II
UNIDAD : 1 - Neumología
SEMANA : segunda Juan Rodriíguez Llanos
Médico Infectólogo
Correo electrónico : jurolla@hotmail.com
CASO CLINICO
• Paciente varón de 40 anos de edad que ingresa al hospital con
tiempo de enfermedad de 3 semanas caracterizado por fiebre de 39º
C, sudoración nocturna, tos productiva , adelgazamiento de 10 kilos
en 1 mes e intensa disnea.
1. Antecedentes
2. Diagnóstico
3. Exámenes auxiliares
4. Tratamiento que sugiere
CONTENIDO

1. INTRODUCCION
2. DEFINICIONES
3. EPIDEMIOLOGIA
4. FACTORES DE RIESGO
5. MECANISMOS DE INFECCION
6. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TBC
7. DIAGNOSTICO
8. TRATAMIENTO
9. BIBLIOGRAFIA
 INTRODUCCION

• Enfermedad tan antigüa como la

humanidad.
Momias de 5000 años A.C. en Egipto.
• El concepto de contagiosidad de la
enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
• R. Koch identificó el agente etiológico en
1882.

 Los avances hicieron pensar en una enfermedad

prevenible y curable, y augurar su eliminación a
 TBC: Definición

“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida

mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de
gotitas que contienen el bacilo de la TBC (Mycobacterium tuberculosis); se
caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática),
latencia y potencial recurrencia”

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America

 TUBERCULOSIS

• Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas, que siempre

ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como
mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1).
• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa,
transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable,
producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
 Mycobacterium tuberculosis
(Bacilo de Koch)
• Bacteria intracelular
• Aerobio estricto.
• Forma bastoncillo.
• Mide: 0,5µm x 0,3 µm. (Aerosol)
• No esporulado
• Desarrollo 35 -37°C

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

• Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.
• Tincion: Ziehl - Neelsen

Pared celular micobacterial: 1-lípidos externos,

2-ácido micólico,
3-polisacáridos (arabinogalactano), 4-
peptidoglicano, 5-membrana plasmática, 6-
lipoarabinomanano (LAM), 7-fosfatidilinositol
manosido, 8-esquema de la pared celular.
TB : Panorama mundial y
nacional
• Un tercio de la población mundial esta infectada

• 9 millones de casos nuevos TB por año

•98% se encuentran en Paises en desarrollo

• Ocasiona 2 millones de muertes por año

Perú y Brasil poseen la mayor prevalencia
de TB de las Américas

Perú
> 50%
Brasil

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Micobacterias
Clasificación

• No tuberculosas o Atípicas.

• Complejo tuberculoso
 Micobacterias atípicas
Son especies de micobacterias distintas de las que producen tuberculosis . Algunas son saprofitas (M.
gordonae, M.terrae) y otras tienen poder patógeno para el hombre pudiendo producir enfermedades
denominadas micobacteriosis.
Cualquier órgano puede ser afectado por las micobacteriosis, no obstante ante el aislamiento en un producto
patológico de una micobacteria atípica se deben aplicar los siguientes criterios para confirmar la existencia de
una micobacteriosis:
-Que exista cuadro clínico que pueda ser producido por la micobacteria aislada.
-Que no se aíslen simultáneamente ninguna especie del complejo M.tuberculosis.
-Que se aísle la misma micobacteria en varias muestras
-Que el número de colonias sea abundante para descartar una posible contaminación.
• Fotocromógenas: • No Fotocromógenas:
• M. kansasii • M. xenopi
• M. marinum • M. avium
Clasificación • M. simiae
• M. asiaciticum
• M. intracellulare
• M. gastri
• Escotocromógenas:
• M. scrofulaceum • M. Crecimiento Lento:
• M. aquae • M. fortuitum
• M. gordonae • M. chelonnae
• M. abscessus
Urrutia, Adolfo. Micobacterias Atípicas. Recopilaciones II. 1er. Curso Integral de TBC, 1eras. Jornadas de
Funcionalismo Pulmonar. Homenaje al Dr. Dimas Morales.
• M. smegmatis
Micobacterias
Clasificación

• Complejo Micobacterium tuberculoso:

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canet

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Transmisión
TRANSMISIÓN
• Se propaga de persona a persona a través del aire.
• Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflüger y
llega a la parte mas periférica del pulmón(1).
• Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres
bacilos(1,2).
• Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2).
• Puede mantenerse en el aire por largos períodos de tiempo(3).

(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71. 1986
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,
1992
(3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 1974
Factores de riego
 TBC: FACTORES PREDISPONENTES.
• Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
• Del ambiente: hacinamiento.
• Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
• Edad: en los extremos de la vida.
• Raza: menor en europeos, mayor en negros.
 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION TUBERCULOSA

INMUNOCOMPETENTES
Según el balance inicial entre el sistema
inmunitario del huésped y las
micobacterias tuberculosas, se distinguen
tres situaciones diferentes:

1) Exposición sin infección. No se

objetiva respuesta inmunitaria
(reacción de la tuberculina negativa),
no evidencia de enfermedad.
2) Infección sin enfermedad. Reacción INMUNODEPRIMIDOS
positiva a la tuberculina sin evidencia
de enfermedad.
3) Enfermedad activa. Síntomas y signos
clinico-rradiográficos y confirmación
bacteriológica
 PATOGENESIS
• Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.
• Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos alveolares.
• Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrófago.
• No hay respuesta inmediata del huésped por carecer de endotoxinas.
• Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares, y luego vía sanguínea
a otros sitios.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
 PATOGÉNESIS
• Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la
propagación. Liberación de mediadores.
• Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede
permanecer viable.
• Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos),
PPD detectable.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care
Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,
1992
TBC Primaria.
• Aparece consecutiva a infección inicial.
• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

 Localización más
frecuente:
Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nodulos linfáticos.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PROGRESIÓN PRIMARIA

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
TBC Primaria
• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay
invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC EXTRAPULMONAR.

• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

 Tras el desarrollo de la Inmunidad específica se

forman lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulación de macrófagos
activados, células epitelioides, células gigantes y
 TBC Primaria
• Esta respuesta da lugar a la aparición de Necrosis Caseosa en la parte
central del tubérculo.
• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda
inhibido ( PO2, pH ácido).
Algunas lesiones en parénquima
pulmonar y en ganglios linfáticos
curan mediante fibrosis y
calcificación

Complejo de Ghon.
TBC Postprimaria
 Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación del
adulto, reinfección endógena.
• Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
• Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
• Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos.
Inmunodepresores
 TBC Postprimaria
• Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico
para producir enfermedad cavitaria.

 Localización más frecuente:

Segmentos apicales y
posteriores de los lóbulos
superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
Infección latente
Ausencia de síntomas
clínicos de enfermedad,
PPD positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en el
estudio de radiografía de
tórax, sugestivos de
tuberculosis antigüa.
Clasificación de los casos de Tuberculosis

Según su • Tuberculosis Pulmonar.

localización • Tuberculosis Extrapulmonar.

Según la historia de • Caso Nuevo.

tratamiento previo • Caso antes tratado.

• Paciente con TB y VIH.

Según la condición • Paciente con TB y sin VIH.
de VIH. • Paciente con TB y estado de VIH desconocido.
 Según la • Caso de TB bacteriológicamente confirmado

Bacteriología • Caso TB clínicamente diagnosticado.

Según la • Caso TB Sensible.

sensibilidad a • Caso TB DR:

• Caso TB monoresistente.
drogas • Caso TB poliresistente
• Caso TB MDR
antituberculosi • Caso TB XDR
s • Caso TB RR
 Definición TB MDR, TB XDR

TB MDR: Caso con resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas

convencionales
TB XDR: Caso con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y
un inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina) por prueba rápida
molecular o convencionales.

Otros casos de TB drogoresistente: Caso en el que se demuestra resistencia a medicamentos anti-tuberculosis sin
cumplir criterio de TB MDR. Pueden ser:

TB monorresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una Prueba de Sensibilidad (PS) convencional,
resistencia solamente a un medicamento anti-tuberculosis.

TB polirresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una PS convencional, resistencia a más de un

medicamento anti-tuberculosis sin cumplir criterio de TB MDR.
Diagnóstico de Tuberculosis

Métodos de
diagnóstico
bacteriológico

Diagnóstico Diagnóstico
clínico radiológico
Métodos de Diagnóstico Bacteriológico

Pruebas de
Baciloscopia Cultivo
sensibilidad.
CONTACTO DOMICILIARIO: Mismo domicilio que paciente BK + (>5h)
CONTACTO EXTRADOMICILIARIO: Comparte ambientes comunes o
frecuentan pacientes BK+ (mínimo 6 h).
 Prueba de Mantoux
• Reacción de hipersensibilidad tipo
IV (inmunidad celular).
• Inyección intradérmica, en la cara
anterior del antebrazo de PPD, que
es el derivado proteico purificado
de la tuberculina.
• Lectura: 48 y 72 horas  Pápula
• Pápula 10 mm: +
• Contactos de TBC ó VIH: 5 mm +
• Útil principalmente en niños.
TBC: Diagnóstico: PPD
Reacción ≥ Reacción ≥ 10 Reacción ≥ 15
5mm de mm de mm de
induración induración induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Conductas riesgo DM, IRC, silicosis,
VIH y Rechazo neoplasias, baja de
analítica de peso, Sd. Mala
detección de VIH. absorción.
Tratamiento Inmigración Pacientes sin
corticoides o reciente de países ninguno de los
inmunosupresor de alta criterios
prolongado prevalencia. anteriores.
Contacto reciente Residentes y
TBC bacilífera. empleados de
centros de salud.
Transplante de Personal
órgano sólido. laboratorio
 Detección de M.tuberculosis en muestra

- Baciloscopia (BAAR) - Cultivo en medio

bacilos ácido-alcohol Löwenstein-Jensen
resistentes - poca carga bacteriana
- Ziehl-Nielsen - identificación de la cepa
- rápida, barata y muy - estudio de sensibilidades a
eficiente para detectar los distintos ttos.
pacientes contagiosos
Baciloscopía
• 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera
hora de la mañana, en días distintos.
• Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que
son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

 Positiva en un 65% de los casos

cuando se procesan tres esputos (95%
formas cavitarias) frente a un 30%
con una muestra aislada.
INFORME DE LA BACILOSCOPIA
Anatomía
patológica

Granulomas con necrosis

caseosa central, que son
altamente sugestivos de la
enfermedad.
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)

• Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con

baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento anti tuberculosis.

• Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina.

• Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia Regional validados por el INS.

• Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 días desde el inicio de la prueba.

• La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en

pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
RADIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
• Localización en las partes altas de ambos pulmones.
• Infiltrados acino-nodosos.
• Nódulos pequeños mas o menos localizados.
• Cavidades de paredes limpias.
• Fibrosis y retracciones localizadas.
• Calcificaciones.
• TAC y RMN: Casos complejos.
• TAC es más sensible que la Rx de tórax
• El diagnóstico radiológico de la TB inicialmente es correcto solo en el 49%
de los casos, 34% en la TB primaria y 59% en la reactivación de la TB.
PATRÓN GANGLIOPULMONAR EXTENDIDO CON INFILTRADO
Derrame pleural
GRANULOMA BRONQUIECTASIA
NEUMONIA TUBERCULOSA
TBC MILIAR TUBERCULOMA
 PATRON
FIBRONODULAR Y
CAVITARIO
TBC: Tratamiento:
Drogas
• Bactericidas:
HIN (isoniazida).
 RMP (rifampicina).
 SM (estreptomicina).
 Pirazinamida
Destruyen de forma rápida las micobacterias en
crecimiento activo y evitan el desarrollo de
resistencias, en presencia de los tres fármacos.

 Bacteriostático:
 EMB (etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
• Esterilizantes:
 Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
 HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo

prolongado eliminan los bacilos
intracelulares persistentes y que
están en lesiones caseosas. De esta
acción dependerá el porcentaje de
TBC y VIH

Los Macrófagos alveolares y los Linfocitos

CD4 son:

• las principales barreras contra la TB

• las Células Diana del VIH
• Si el sistema imunitario no funciona…
• …el VIH es el mas potente factor de riesgo para TB
Tuberculosis extrapulmonar
Tbc intestinal

TBC CEREBRAL
Tratamiento
El tratamiento de la sospecha de tuberculosis en personas
infectadas por el VIH es la misma que para los que no están
infectados de VIH y debe incluir una combinación inicial de cuatro
fármacos de isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol (AI )

Un ampliado inicial régimen , incluyendo al menos moxifloxacino o

levofloxacino y un aminoglucósido o capreomicina - se debe utilizar
si hay una gran preocupación acerca de la resistencia a la
rifampicina , con o sin resistencia a otros fármacos (BIII)
Indicación para pacientes con TB sin infección por VIH/SIDA:
- Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
- Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular.
- Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).

Esquema para adultos y niños:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)

Segunda Fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis)
DOSIS DE MEDICAMENTOS

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-
2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular:
En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central
(SNC) u osteoarticular, la duración del tratamiento es de 2 meses la primera fase y 10 meses
la segunda fase.

Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)

Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en niños y adultos debe añadirse corticoterapia
sistémica a una dosis recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4
semanas, seguido de una disminución progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión.
 CONDICION DE INGRESO Y
EGRESO
• CASO NUEVO: Primer episodio de TB o que recibió tto por < 30 días (o 25 dosis continuas).

• CURADO: Se vio BK + al inicio, termina el tto y BK – al ultimo mes de tto.

• TRATAMIENTO COMPLETO: Se vio BK + al inicio y termina tto sin tener prueba de BK al ultimo mes.

• ÉXITO DE TRATAMIENTO: La suma de los casos CURADO y TTO COMPLETO

• ABANDONO: Dejar de recibir tto por >= 30 días

• FRACASO: BK + en esputo o cultivo a partir del 4° mes de tto.

• FALLECIDO: muerte por cualquier causa durante el tto.

• NO EVALUADO: paciente sin condición de egreso.

• RECAIDA: otro episodio de TB después de haber curado o tto completo

Terapia preventiva con isoniacida
En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día)
y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la
que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.

En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 9 meses y deberá acompañarse
de la administración de 50 mg/día de piridoxina.

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
 Sistema automatizado en medio líquido MGIT
(Mycobacterium Growth Indicator Tube)

• Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de

sensibilidad a medicamentos de primera línea (isoniacida,
rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida).
• El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que el cultivo es
informado como positivo.
• Es realizada en el INS y en Laboratorios Regionales o Intermedios
autorizados por el INS

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-
2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
VACUNACION
• BCG: inmunidad activa contra la TB del SNC
• Bacilos M. bovis vivos atenuados (de Calmette y Guérin)
• A todos los recién nacidos
• Contraindicaciones:
• Peso inferior a 2 kg o con lesiones cutáneas en el sitio de la aplicación
• No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5°C)
CONCLUSIONES
• La tuberculosis es una enfermedad que no solo afecta a los pulmones
también puede aparecer en otros órganos.
• Que se puede transmitir de persona a persona.
• Es una enfermedad sintomática: tos por más de 15 días es un
sintomático respiratorio.
• Es una enfermedad que cuenta con tratamiento.
• A pesar del desarrollo tecnológico, las drogas existentes, los programas
de control y el esfuerzo de muchos, la TB nos sigue desafiando.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

• NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA
NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01

• De Miguel J, Álvarez-Sala, R. Manual de Neumología Clínica. 2da

edición 2009. Madrid: Neumomadrid: Disponible en:
https://www.neumomadrid.org/descargas/manual_neumo_nm.pdf
PREGUNTAS ?
GRACIAS