HIPOGONADISMO MASCULINO

Dr. Roald Gómez-Pérez

Internista Endocrinólogo
Universidad de Los Andes
DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA
GONADA MASCULINA
 GEN SRY
CROMOSOMA Y

PROTEÍNA SRY
REPRESOR INDUCTOR

GEN AROMATASA P450 GEN HAM

REGIÓN CODIFICADORA REGIÓN CODIFICADORA

ELEMENTO SRY ELEMENTO SRY

REGIÓN REGULATORIA
REGIÓN REGULATORIA

AROMATASA

HORMONA
TESTOSTERONA ESTRADIOL
ANTIMULERIANA

CÉLULA DE LEYDIG CÉLULA DE SERTOLI

EVENTOS RELACIONADOS A LA DIFERENCIACION SEXUAL EN EL FETO MASCULINO
Fig. 3.2 Serum levels of follicle-stimulating hormone ( FSH ) and
luteinising hormone ( LH ) ( upper panel ) and human chorionic
gonadotrophin ( hCG ) and testosterone ( T ) (the lower panel ) during
gestation in a male foetus (Redrawn from Grumbach et al. ( 2003 ) )
International Journal of Pediatric Endocrinology (2016) 2016:20
HAM como marcador de acción de la FSH en el
testículo prepuberal

International Journal of Pediatric Endocrinology (2016) 2016:20

CAMBIOS HORMONALES EN LA PUBERTAD
 Variaciones en niveles de Testost Total,
Testost Libre y SHBG en el ciclo de vida
nmol/l
T Total
nmol/l

T Libre

T Total
SHBG
T Libre

Años

Schlegel PN, HarfyM: 20021-3

Variación Diurna en los Niveles
de Testosterona Total

Hombre
Joven

Hombre
viejo

Bremner WJ et al
Tiempo (horas) J Clin Endocrinol Metab. 1983
1-3
MANIFESTACIONES CLINICAS
DEL HIPOGONADISMO
MASCULINO
FALLA TESTICULAR ANTES PUBERTAD

No desarrollo gonadal
Proporciones eunucoides del esqueleto
No vello corporal
No caracteres sexuales secundarios
Retardo de la edad ósea
Voz aguda
FALLA TESTICULAR DESPUES PUBERTAD

Proporciones esqueléticas normales

pene de longitud normal
Pérdida de la libido
Disminución de la masa muscular
Vello púbico de distribución normal
Vello púbico y corporal disminuido
Testículo con tamaño disminuido
Presencia de síntomas en relación con
niveles de testosterona
Clasificación de síntomas y signos de déficit de andrógenos
según las guías clínicas de Endocrine Society

GRUPO A: síntomas y signos sugestivos de déficit de andrógenos en

hombres: desarrollo sexual incompleto, eunucoidismo, azoospermia:

• Disminución de la libido y actividad sexual

• Erecciones espontáneas disminuidas
• Disconfort mamario, ginecomastia
• Pérdida del vello corporal (axila y púbico), disminución del rasurado
• Volumen testicular < 5 mL
• Infertilidad, oligo-azoospermia
• Pérdida de la altura, fractura de bajo impacto, osteoporosis
• Masa y fuerza muscular baja
• Oleadas de calor

Horm Res. Basel, Karger, 2009, vol 37, pp 5–20

Clasificación de síntomas y signos de déficit de andrógenos
según las guías clínicas de Endocrine Society

GRUPO B: síntomas y signos asociados con déficit

androgénico que son menos específicos que el grupo A:

• Disminución de la energía, motivación, agresividad y confianza

• Depresión, cambio del estado de animo
• Baja concentración y memoria
• Trastorno del sueño
• Anemia normocítica normocrómica
• Aumento de IMC, grasa corporal
• Actividad física disminuida

Horm Res. Basel, Karger, 2009, vol 37, pp 5–20

Nat. Rev. Endocrinol. 11, 547–564 (2015)
Factores que influyen en la presentación clínica
de hipogonadismo:
• Edad de inicio
• Duración del déficit de los andrógenos
• Severidad de la deficiencia
• Respuesta al receptor de andrógenos
(polimorfismo)

Variación en longitud repetida de CAG (exon

1- RA) la actividad de transactivación del
receptor. CAG más corta más actividad.
METODOS DIAGNOSTICOS
 TEST ADAM
(Universidad de Saint Louis)

Positivo si # 1, # 7, o  3 son “Sí”

1. ¿Tiene bajo el deseo sexual?
2. ¿Tiene falta de energía?
3. ¿Tiene disminución de la fuerza?
4. ¿Ha perdido peso?
5. ¿Nota disminución del disfrute de la vida?
6. ¿Es usted gruñón o triste?
7. ¿Son menos fuertes sus erecciones?
8. ¿Deterioro de capacidad de hacer deporte?
9. ¿Le da sueño después de cenar?
10. ¿Siente bajo rendimiento en el trabajo?

S= 88%; E= 60% Morley JE, et al. Metab. 2000;49:1239-42

Clinical assessment and validation of an Arabic Aging
Male Symptoms questionnaire in patients with androgen
deficiency. DANNY M. RABAH1, WALEED ALTAWEEL2, & MOSTAFA A. ARAFA1

The Aging Male, March 2011; 14(1): 33–36

 FISIOLOGÍA DE LA TESTOSTERONA

Testosterona ═ SHBG……..50-55%
Testosterona – Albúmina...45-50%
Testosterona libre…………. 1-3%

T-Albúmina + T libre= Testosterona Bio-disponible

Gooren L. ISSN, Jun, 2006

 (Ref: 2-3%)
(Ref: 47-50%)

TESTOSTERONA TOTAL
 SHBG ALTA SHBG BAJA

Obesidad, hiperinsulinismo,
EDAD síndrome metabólico,
diabetes tipo 2
CONDICIONES
CATABÓLICAS Esteroides anabolizantes,
Mal nutrición, HIV/SIDA, progestágenos,
enfermedad crónica glucocorticoides
descompensada
Medicamentos
anticonvulsivantes y Síndrome nefrótico
estrógenos

Cirrosis, hipertiroidismo,
hipotiroidismo
acromegalia

Journal of Andrology, Vol. 30, No. 1, January/February 200

Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo HULA
 PARAMETRO RANGO DE FACTOR DE CONVERSION
REFERENCIA
TESTOSTERONA 12-30 nmol/L nmol/L x 0,2884 = ng/mL
TOTAL 350-850 ng/dL ng/dL x 0,03467 = nmol/L
3.5-8,5 pmol/L ng/dL x 3.467 = nmol/L
TESTOSTERONA 174 – 900 pmol/L pmol/L x 0,3467 = pg/mL
LIBRE 60 – 312 pg/mL pg/mL x 2.884 = pmol/L
1 – 3.5 nmol/L nmol/L x 0,2899 = µg/L
DHT 2.9 – 10 ng/dL ng/dL x 0.0344 = nmol/L
0.29 – 1 µg/L µg/L x 3.44 = nmol/L
17β ESTRADIOL 25 – 85 pmol/L pmol/L x 0.2724 = pg/mL
7 – 23 pg/mL pg/mL x 3.671 = pmol/L
SHBG 30 – 70 nmol/L
LH 2-10 IU/L
FSH 1-7 IU/L
PROLACTINA < 20 ng/mL ng/mL x 44.4 = pmol/L

Friedrich JockenhÖvel. Male hypogonadism 2009

 Síntomas
Historia clínica

Muestra de sangre 7-10 am

Tt > 12 nmol/L
Testosterona total (Tt)

Evaluar otra causa

Tt < 12 nmol/L de los síntomas

Confirmar Tt baja
+ SHBG, LH, prolactina Tt > 12 nmol/L

Evaluar
Tt 8 - 12 nmol/L respuesta al
Tt < 8 nmol/L
Zona GRIS, T bio tratamiento

AUSTRALIAN FAMILY PHYSICIAN VOL. 43, NO. 5, MAY 2014

 Evaluar
respuesta al
Tt < 8 nmol/L Tt 8 - 12 nmol/L
tratamiento
HIPOGONADISMO Zona GRIS, T bio

Excluir causa temporal de T baja

Considerar T bio, T l, SHBG alta o baja
Alteración metabólica o clínica evidente
LH > rango = Primario
LH normal o baja = secundario

AUSTRALIAN FAMILY PHYSICIAN VOL. 43, NO. 5, MAY 2014

 T baja, LH alta Tt < 8 nmol/L, LH
Tt < 8 nmol/L, LH baja,
normal, Prolactina
prolactina alta, cefalea,
normal, considerar
alteración de campo visual
otro Dx
HIPOGONADISMO P
S. Klinefelter
(teste <5 ml)
Cariotipo
RMN (tumor) Descartar otra causa

TRATAMIENTO

AUSTRALIAN FAMILY PHYSICIAN VOL. 43, NO. 5, MAY 2014

 Pruebas de estimulación
CLOMIFENO
100 mgrs/día por 7 días
Aumento de 100% de LH y
50% de FSH
GnRH
100 ugrs en bolo

Aumenta el doble de la LH y
50% de FSH E2
FSH LH
hCG
1500 a 4000 UI/ IM
TESTOSTERONA

Aumento del doble de testosterona en el adulto

Aumento de > 150 ng/dL en prepuberes
 HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO
Causas orgánicas:
• Deficiencia de múltiples hormonas tróficas:
 Idiopáticas
 Secundarias a tumores
 Otras causas:
o Histiocitosis X
o Tuberculosis
o Sarcoidosis
o Enfermedades del colágeno
o Hipofisitis
o Secuela de irradiación hipofisiaria
 HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO

Causas orgánicas:
• Secundaria a hiperprolactinemia

GnRH
X Prolactina

5 α reductasa
 HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO
 Deficiencia aislada de gonadotrofinas

FSH
XLH
Virilización no X
FSH LH
Virilización
normal
Azoospermia
Espermatozoides
normal

Eunucos fértiles infértiles

 HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO
Causas orgánicas:
• Eunucoidismo hipogonadotrófico (Síndrome de Kallmann)
o Completa
o Parcial (deficiencia predominante de hormona luteinizante-
síndrome del eunuco fértil)
o Variedad (deficiencia aislada de hormona folículo estimulante)
 Síndromes genéticos específicos
o Prader-Labhart-Willi
o Laurence-Moon
o Bardet-Biedl
o Möbius
o Otras enfermedades raras
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO
IDIOPATICO Y SINDROME DE KALLMANN

Asian Journal of Andrology (2016) 18, 350–355

Carga génica en hipogonadismo hipogonadotrópico congénito

Nat. Rev. Endocrinol. 11, 547–564 (2015)

 Predictores de infertilidad en HHC
Mal pronóstico:

• Criptorquidia
• Volumen testicular < 4 mL
• Niveles bajos de Inhibina B

Meta-análisis 2014: (75 % responden)

5.9 × 106/ml (range: 4.7–7.1 × 106/ml) con

gonadotropinas
4.3 × 106/ml (range: 1.8–6.7 × 106/ml) con GnRH

Nat. Rev. Endocrinol. 11, 547–564 (2015)

 T baja, LH alta Tt < 8 nmol/L, LH
Tt < 8 nmol/L, LH baja,
normal, Prolactina
prolactina alta, cefalea,
normal, considerar
alteración de campo visual
otro Dx
HIPOGONADISMO P
S. Klinefelter
(teste <5 ml)
Cariotipo
RMN (tumor) Descartar otra causa

TRATAMIENTO

AUSTRALIAN FAMILY PHYSICIAN VOL. 43, NO. 5, MAY 2014

SINDROME DE KLINEFELTER

RASGOS NACIMIENTO NIÑEZ PUBERTAD ADULTO

Criptorquidia X
Micropene X
Hipospadia X
Anomalías somáticas X
Alteración en el aprendizaje X X
X
Desordenes de comportamiento X X
X
Retardo mental X X
X
Talla alta X X
Habito eunucoide X X
Pubertad retardada X
Testículos pequeños X X

Características sexuales X X
retardadas
X
Ginecomastia X
Infertilidad X

Alteración de la libido X
SINDROME DE
KLINEFELTER
 SINDROME DE KLINEFELTER
VARIABLES Forma clásica
XXY XX
Incidencia 1:500 1: 9000

Características Testículo < 4 cm y firmes Estatura más baja

clínicas Proporciones eunucoideas Hipospadias
Ginecomastia
Desorden de la personalidad
Deficiencia de andrógenos de grado
variable
Parámetros de LH aumentada
laboratorio FSH aumentada
Testosterona disminuida al 50%
Corpúsculo de Barr (+)
Cariotipo XXY Cariotipo 46,XX
Azoospermia
Biopsia testicular Túbulos hialinizados
Hiperplasia relativa de células de Leydig
 SINDROME DE KLINEFELTER

VARIABLES Variantes
Formas Mosaico Poli X+Y
Incidencia Desconocidas Desconocidas

Características Los testículos pueden ser Incidencia aumentada de

clínicas de tamaño normal criptorquidia y sinostosis
radioulnar

Parámetros de
laboratorio

XXY/XY,XXY/XX XXXY,XXXXY,XXXXXY
Espermatogénesis variable
Biopsia testicular Daño menos grave
 TRATAMIENTO
GRUPO OBJETIVOS DEL MODALIDAD DEL DOSIS
TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Hipogonadismo Mantenimiento de Parche transdérmico Un parche escrotal por día

hipergonadotrófico niveles plasmáticos o un parche de 0,5 mg en
del adulto de testosterona el dorso diario
entra 300 y 1200
ng/dL a largo plazo 250 mg IM cada 21-30
(700 ng/dl) Enantato de
testosterona días

Undecanato de
testosterona 200 mg VO cuatro veces al
día

1g IM cada 3 meses
 Quimioterapia y radioterapia como causa
de hipogonadismo

Niñas: radiación intraabdominal (2Gy) 50% destrucción oocitos

70% sobrevida de cáncer 1:6 FOP

Niños: radiación testicular (0,15 Gy) depresión espermatogénesis

0,30 Gy azoospermia temporal

El daño testicular es edad dependiente pre puberal > post puberal

Linfoma no-Hodgkin Leucemia linfocítica aguda

Quimio sola Quimio - radiación craneal quimio - radiación cuerpo total

83 % hipogonadismo primario (tercer grupo)

40% alteración de la espermatogénesis (en los tres grupos)
 CONCLUSIONES

La presentación clínica del hipogonadismo depende del momento

de la vida en que se manifieste.

El diagnóstico se realiza por clínica y laboratorio.

Por lo menos dos muestras de Testosterona total son necesarias

para corroborar el diagnóstico.

El hipogonadismo hipergonadotrópico amerita tratamiento

sustitutivo.

El hipogonadismo hipogonadotrópico requiere tratamiento para

mejorar fertilidad y tratamiento sustitutivo.