VIAS BILIARES Y

VESICULA BILIAR
Docente: DR. RODOLFO UZEDA
HIGADO
. El lóbulo izquierdo
esta dividido por la
cisura del ligamento
teres en un
segmento medial o
lóbulo cuadrado y un
segmento lateral que
corresponde al
lóbulo izquierdo
“clásico”.
El lóbulo derecho a
su vez esta dividido
por una cisura ínter
segmentario en un
segmento anterior y
otro posterior.
Cara superior del hígado.
Cara inferior del hígado
CONFORMACION DE VENAS
Y ARTERIAS
Vena Porta.- se forma
por la confluencia de
la vena mesentérica
sup. y la vena
esplénica.
Arteria Hepática nace
del tronco celiaco en
un 80% de los casos
pero el otro 20% que
que es la principal
irrigación del lóbulo
derecho, nace de al
arteria mesentérica
sup.
VIAS BILIARES
Recuerdo Anatómico.-
La vesícula biliar se
encuentra situada en la
cara inferior del hígado
cubierta por peritoneo.
Los conductos biliares
intrahepaticos se
reúnen en dos grandes
conductos uno derecho
y otro izquierdo, se
juntan a nivel del hilio
hepático.
L a vesícula drena a
través del conducto
cístico.
A : aorta; VCI:
vena cava
inferior; AMI:
arteria
mesentérica
inferior; VMI:
vena
mesentérica
A: aorta diafragmática; E: estómago; PD: pilar
diafragmático derecho
esófago y estómago
(E) hacia la izquierda y
seccionando el pilar
esofágico derecho
(PD); a este nivel
disecamos la aorta (A)
y dejamos pasada una
ligadura gruesa que
nos permitirá luego
cerrar a este nivel la
aorta evitando el paso
de liquido de
preservación
abdominal (rico en
potasio) hacia los
órganos de la cavidad
torácica
AMS: arteria
mesentérica
superior; VMS:
vena mesentérica
superior; P:
páncreas
C: colédoco; VP:
vena porta; AH:
arteria hepática;
ACE: arteria
coronaria
estomáquica;
AE: arteria esplénica;
P: páncreas
 TECNICAS DE EXPLORACION
Tomografía Axial
Radiografía Simple Computarizada (TAC)
Colecistografía Oral Colangiografía
(CO) Endoscopica
Retrograda (ERCP)
Colecistografía
Intravenosa (CIV) Colangiografía intra y
postoperatoria
Estudio del Tubo
Digestivo con bario
Ultrasonido (US)
Radiografía Simple
Aproximadamente del
10-15% de los
cálculos contienen Ca
lo que les convierte en
radiopacos.
En ocasiones existe
gas entre las fisuras
que se ven como tres
brazos radiados desde
un punto central se
produce en el interior
de cálculos
radiotransparentes.
Radiología de ca.
vesicular con
colecisto-
colédocolitiasis
Colangiografia Oral (CO)
Se realiza tras la
ingestión por VO
diferentes
compuestos
(tilipaque, biliopaco,
cistobil).
La presencia de
colecistitis crónica la
CO mostrara la
existencia de
cálculos en el interior
de la vesícula o la no
visualización de la
misma.
Colangiografia Intravenosa
(CIV)
La realización de
esta a descendido
considerablemente.
Colangioresonanci
a donde se
observa la
interrupción de los
dos conductos
hepáticos izquierdo
y derecho. No se
visualiza la vía
biliar distal.
Estudios del Tubo Digestivo
con Bario
Radiografía
contrastada de
colon donde se
demuestra la
existencia de
diverticulosis con
paso de bario hacia
vías biliares,
debido a fístula
originada en un
divertículo
Ultrasonido (US)
La exploracion
ecografica permite
demostrar la
vesícula biliar en un
gran % de casos.
Los cálculos no
dejan pasar el
sonido y se produce
una sombra libre de
ecos llamada
“sombra sonica”
mas allá del
calculo.
Imagen
ecográfica de
paciente con
litiasis biliar
asintomática y
no operado a la
fecha. Se
observa imagen
única e
intensamente
ecogénica.
(Hiperecogénic
a)
La pared de la
vesícula es
delgada, la vía
biliar no se
encuentran
dilatada
Ultrasonografía con
dilatación de la vía biliar
extrahepática (colédoco
de 11 mm, N <6mm)
secundaria a masa
hipoecoica (19 mm)
localizada en colédoco
distal
(colangiocarcinoma
Colecistitis aguda.
Ultrasonografía que
muestra vesícula biliar
aumentada de tamaño,
de pared engrosada (7,8
mm) y edematosa
(imagen de doble
pared), con dos
imágenes litiásicas en
su interior y sombra
sónica posterior.
Tipos de Mc Intoch patologicos
Tipo I de Mc Intoch: Una
vesícula llena de liquido con
imagen hiperecogénica en
su interior que proyecta
sombra sónica posterior.
Tipo II: sombra acústica sin
visualización clara de la
vesícula biliar . Vesícula
escleroatrófica.
Tipo III: corresponde a
densidades constantes
(Imagen hiperecogénica) en
la pared de la vesícula,
inmóvil y que no producen
sombras acústicas
Tipo IV: corresponderá a la
presencia de material
ecogenico en el int. de la
vesícula sin sombra
acústica, relacionada con
barro biliar. (arenilla biliar).
El ultrasonido
(ecosonografia)
es el examen
más usado
para encontrar
los cálculos
 Tomografia Axial
Computarizada (TAC)
El TAC e
probablemente
superior en el
estudio de los
tumores que
obstruyen la vía
biliar.
La densidad de la
bilis que
normalmente es de
0-20UH puede en
presencia de
hemobilia amentar a
67-91 UH.
Biloma: una
colección de bilis
causada por rotura
del árbol biliar.
 Medición volumen lóbulo
hepático derecho mediante RNM
Presencia de dos
venas tributarias
de la vena
hepática media
que drenan el
segmento VIII
El TAC es
probablemente superior
en el estudio de los
tumores que obstruyen
la vía biliar, ya que
permite evaluar
perfectamente : el
páncreas; hilio hepático;
retroperitoneo; etc.
En la detección de
cálculos en la vesícula
biliar el ultrasonido es
superior, mientras que
en la litiasis coledociana
según trabajos recientes
el TAC puede detectar
mejor.
TAC de abdomen
donde se demuestra
la presencia de
dilatación quística
del lóbulo hepático
derecho.
Cortes Tomográficos de
Cistoadenoma
Dilatación de la vía
biliar: Colangio-RM:
quiste en la pared del
duodeno con dilatación
del conducto de
Wirsung y de la vía
biliar (A). Misma lesión
en secuencias
potenciadas en T2 (B) y
T1 con gadolinio
Tomografía axial
computada que
demuestra
dilatación de la
vía biliar
izquierda, con
brusca
interrupción a
nivel del hilio
 COLANGIOGRAFIA
PERCUTANEA
TRANSHEPATICA (CPT)
La aparición de la aguja
fina de chiba que reduce
de forma considerable las
complicaciones de la
punción trans hepática.
Las complicaciones
existentes, incluyendo
peritonitis biliar y
hemorragia han
descendido
considerablemente con el
uso de esta aguja en un
(5%).
 Laparo
colangiografia;
punción
transhepática de
vesícula en hidro-
colecisto
(acuarela).
La punción debe
hacerse con aguja de
Chiba y bajo guía
radioscópica
atravesando todo el
hígado en sentido
transversal. Se retira
suavemente la aguja
inyectando contraste
hasta ubicarse en una
vía biliar y dibujar todo
el árbol biliar realizando
la colangiografía
percutanea
 COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP) El desarrollo de los
endoscopios de fibra
óptica ha permitido el
paso de la sonda al
duodeno y con ello la
canalización de los
conductos biliares y
pancreáticos a través
de la ampolla de
Vater.
Equipo de
ultrasonografía
endoscópica
sectorial y consola
ecográfica con
posibilidad de
adaptación de
diversas sondas
(convencionales,
endorectales y de
otras
especialidades)
con Doppler color
y pulsado
Dilatación quística de la vía biliar
(ERCP).
Dilatación quística de la vía biliar
(ERCP).
Colangiorresonan
cia que demuestra
alteraciones
quísticas
comunicadas con
la vía biliar
restringidas al
lóbulo hepático
derecho. Además
se aprecia la
presencia de
litiasis en
conducto colédoco
distal..
Colangiografía de
revisión
COLANGIOGRAFIA INTRA y
POSTOPERATORIA
Operatoria.-Es un método
utilizado por los cirujanos para
detectar cálculos en el
colédoco en el momento de la
exploracion quirúrgica.
Colangiografía operatoria.
Cálculo en colédoco distal
Postoperatoria.-Se obtiene
habitualmente entre el
séptimo y décimo día después
de la cirugía. Nos permite
demostrar la vía biliar a través
del tubo de Kher y así
descartar la presencia de
cálculos en su interior.
Colangiografía
intraoperatoria
de paciente con
litiasis biliar
sintomática y
una
microesferocitosi
s congénita
(paciente 15). La
vía biliar intra y
extrahepática se
encuentra
dilatada como
consecuencia de
la obstrucción
Laparo
colangiografia;
punción directa
en vesicular
(acuarela
endoscopias
incluyendo
laringoscopias,
broncoscopias,
esofagoscopias y
gastroscopias
 GRANDES SINDROMES
F) Colangitis
A) Anomalías esclerosante
congénitas
G) Colecistosis
B) Colecistitis aguda
H) Tumores de la
C) Colecistitis crónica- vesícula biliar y de las
colelitiasis vias biliares
D) Colecistitis aguda I) Ictericia obstructiva
alitiasica
E) Coledocolitiasis
a) Anomalias Congenitas
La hepatitis Neonatal.- síndrome clínico que
comienza entre la primera y cuarta semana
de la vida. En este caso se ve un árbol biliar
diminuto pero normal la exploracion se
completa con biopsia hepática
Atresia.- Se caracteriza por la presencia de
colangitis esclerosante de los conductos
extrahepáticos
La Vesícula Biliar.- suele
ser pequeña o no estar
presente. El Dx se realiza
en la colangiografia
operatoria.
El quiste coledocal.- Es
una dilatación localizada
del colédoco que se
acompaña obstrucción del
flujo biliar al duodeno.
La enfermedad de Caroli.-
también llamada Ectasia
cavernomatosa
comunicante, es una
dilatación sacular.
 COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar,
En numerosos casos de colecistitis aguda, los cálculos
biliares obstruyen los conductos o vías biliares
La bilis se acumula y ejerce
presión sobre las paredes
de la vesícula dando lugar
a inflamación.
Otras causas de colecistitis
aguda incluyen infecciones,
traumatismos, diabetes o la
obstrucción de las vías biliares
debido a un tumor.
2.1 Vesícula biliar normal

•La vesícula biliar obstruida presenta edema de la pared y su

luz se distiende con bilis
•En la mayor parte de los casos (85%) la obstrucción cede y
el proceso inflamatorio retrocede
 La evaluación radiográfica de la colecistitis aguda debe efectuarse primero
con radiografías simples del abdomen y del tórax

Colecistitis aguda litiasica

El US es útil en la exploración porque

puede mostrar vesícula biliar distendida
con cálculos en su interior
 Imagen q muestra la
vesícula moderadamente
distendida, con un claro
signo de doble pared en su
parte superior

El estudio puede mostrar la

colecistitis enfisematosa (gas en
la vesícula biliar) o cálculos
radioopacos
Los síntomas clásicos son el dolor en hipocondrio derecho, fiebre,
leucocitosis y signo de Murphy.
 COLECISTITIS CRÓNICA

La colecistitis crónica es el tipo más frecuente y se

caracteriza por un inicio insidioso.
El dolor, que se observa habitualmente
por la noche, puede hacer su aparición
tras una comida grasa

Aproximadamente un 10% de la población adulta

tiene colelitiasis, aumentando con la edad avanzada
llegando a ser 30% en pacientes encima de los 80
años, en las mujeres se afecta dos veces mas que los
hombres
ETIDADES QUE REPRESENTAN INCENDENCIA
ELEVADA DE COLELITIASIS

• Anemia hemolítica
• Cirrosis
• Pancreatitis
• Enfermedad de Crohn
• Obesidad
• Diabetes
Aproximadamente del 80 al 90% de los cálculos son radiotransparentes siendo
la mayoría de ello colesterol. La mayor parte de los cálculos radioopacos son
pigmentarios

La colecistitis crónica se presenta

habitualmente con colelitiasis. Las
complicaciones son la pancreatitis,
la ictericia obstructiva, íleo biliar y
probablemente carcinoma de
vesícula biliar.

Cálculos biliares múltiples con sombra sónica

El diagnóstico de la colelitiasis se ha hecho tradicionalmente por colecistografía oral, pero el
ultrasonido a sustituido a la colecitografia oral, con una fiabilidad diagnostica entre 90 y el
98%

Microlitiasis múltiple Cálculos biliares con reverberación

Cálculo biliar que ocupa prácticamente la totalidad de la luz de la vesícula
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA
Es la ausencia de cálculos

Esta última forma se presenta preferentemente

en pacientes graves sometidos a tratamiento en
unidades de cuidados intensivos por
politraumatismos, quemaduras, insuficiencia
cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición
parenteral, respiración
asistida o politransfundidos.
Para su diagnostico es útil la realización del US y TAC
 COLEDOCOLITIASIS
Aproximadamente entre un 10 y 15% de pacientes con litiasis tienen cálculos en las vías
biliares. Un 1% de casos de cálculos en el colédoco no tienen cálculos en la vesícula

La via biliar normal tiene un calibre no superior a los 8 mm, y en los colecistectomizados puede llegar a 10 mm, cuando
supera estas cifras hay que sospechas una obstrucción de la vía biliar , y tratar de demostrar el origen.
Con mucha frecuencia la via biliar esta ocupada totalmente por litiasis, no existiendo bilis
para que sirva de contraste, siendo imposible identificar la via bilar , en su lugar vemos
focos , no obstante cuando no la vemos debemos insistir en demostrar estos focos y
sospechar la presencia de una coledocolitiasis.
 COLANGITIS ESCLEROSANTE

Es una inflamación de los conductos biliares del hígado sin una causa
específica

Los conductos biliares dentro y fuera del hígado se estrechan y cicatrizan sin
conocerse la causa. La afección está asociada con la enfermedad intestinal
inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa), e igualmente los factores
genéticos pueden ser causales. La enfermedad es progresiva y la mayoría de las
personas afectadas presentan cirrosis biliar, ictericia persistente e insuficiencia
hepática. El diagnóstico se realiza, en parte, descartando otras enfermedades del
sistema biliar, por ejemplo, ausencia de cálculos en la vesícula o en el sistema
biliar. Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en hombres y es rara en
niños.
 COLECISTOSIS

Se refieren a diversas colecistopatías crónicas proliferativas y/o degenerativas sin

mayor compromiso inflamatorio. La colesterolosis consiste en la precipitación de
ésteres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada “vesícula fresa” por el
aspecto parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la
misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada “vesícula
en porcelana” o ”vesícula calcárea” por su aspecto de cáscara de huevo.

Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamación de la mucosa en 50% de los

casos. El cuadro clínico tiene similitud con la colecistitis crónica y el tratamiento
recomendable es la cole-cistectomía
Pólipos de vesícula
 TUMORES DE VESÍCULA Y VIAS
VILIARES

Entre los cuales tenemos:

• El carcinoma de la vesícula biliar
• La ictericia
• el tumor de klatskin
El carcinoma de la vesícula biliar es muy raro, ocurre en enfermos mayores de 60 años
de edad y es 3 veces mas frecuente en mujeres que en hombres.

Ecografía que muestra un tumor vesicular y la

presencia de colelitiasis.
Fotografía que muestra vesícula biliar con
dos tumores (flechas) en relación a
colelitiasis (mismo caso de ecografía
anterior). Se aprecia un trozo de hígado
resecado
El tumor de klastkin localizado en la confluencia de los cordones hepáticos derecho e
izquierdo
ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
 ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Se pretende determinar:

- Localización de la lesión

- Causa etiológica de la
obstrucción.

- Extensión de la lesión.
LOCALIZACION DE LA LESION
 CAUSAS DE LA OBSTRUCCION
1- Nivel Hiliar (porta hepatis)
2- Nivel Suprapancreatico
3- Nivel Pancreático
4- Nivel Ampular
Adenopatías (metástasis, linfomas.)
Carcinoma de vesícula
Colangiocarcinoma
Hepatoma
Estreches posquirúrgica
Colangiocarcinoma
Carcinoma de vesícula
Carcinoma avanzado de páncreas
Adenopatías
Carcinoma de Páncreas
Pancreatitis crónica
Adenopatías (metástasis, linfomas)
Coledocolitiasis
Coledocolitiasis
Ampulosa
Carcinoma de páncreas
 ULTRASONIDO
Detecta de forma
temprana la
dilatación de las
vías biliares
intrahepaticas y
hepatocoledoco.
También presenta
una buena
fiabilidad en
detectar el nivel de
obstrucción.
 NIVEL DE OBSTRUCCION
1.- La dilatación del árbol biliar
OBSTRUCCION A NIVEL DE LA
intrahepatico con colédoco
PORTA HEPATIS
normal .
OBST. EN LA PORCIÓN PROXIMAL
PARALELA A LA VENA PORTA (D1)
2.- Conducto colédoco normal.
OBST. EN EL SEGMENTO PARALELO A LA
VENA CAVA INFERIOR (D2)

SEÑALA OBST. POR DEBAJO DEL BULBO

3.- Dilatación del conducto
DUODENAL, A NIVEL PANCREÁTICO O
pancreático. AMPULAR.

EN LESIONES ALTAS, LA VESÍCULA SE

4.- Dilatación de la vesícula
PUEDE PRESENTAR PEQUEÑA POR
biliar. PRESENCIA DE COLECISTITIS CRONICA
ASOCIADA.
Tomografía Axial Computarizada
El TAC es
altamente
diagnostico en la
determinación del
nivel de
obstrucción.
Es superior
detectando la
invasión de los
planos fasciales
vecinos, del
duodeno y de los
vasos cercanos.
TAC
El TAC puede
demostrar
calcificaciones y
seudoquistes.
La forma del colédoco
distal nos indica la
etiología de la
obstrucción.
Un afilamiento gradual
del colédoco nos señala
a la pancreatitis como
causa de obstrucción .
TAC
Una terminación
brusca nos orienta a
una obstrucción en la
que un calculo se
encuentra enclavado.
Una obstrucción
irregular es signo de
la existencia de
tumoración maligna.
- Coledocolitiasis
obstructiva por
calculo
enclavado
(flecha); el
paciente
generalmente
tiene ictericia
importante.
 COLANGIOGRAFIA
PERCUTANEA TRANSHEPATICA
- Su fiabilidad
diagnostica es de 60%.

- Demuestra el nivel de la
obstrucción y por la
forma terminal del
colédoco permite
averiguar la etiología.

- Permite la introducción
de un catéter para
establecer un drenaje
de la bilis.
 COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA
Su indicación
fundamental esta
restringida a los
cálculos de la región
distal del colédoco.
También es útil para
obtener biopsias de la
región de la ampula y
el examen citológico
de la bilis.