Exames complementares em

Nefrologia

Introdução para o 3º ano médico

2016

Prof Eduardo Coelho

Disciplina de Nefrologia
Depto Clínica Médica
FMRP-USP
 Função Renal
 Filtração glomerular
 Eliminação de produtos nitrogenados
 Eritropoiese
 Regulação do cálcio/fósforo
 Regulação do volume extracelular
 Controle da pressão arterial
 Regulação do balanço de potássio
 Regulação da tonicidade do meio interno
 Equilíbrio ácido/base
 Filtração glomerular
 Idéia de função global do rim
 Medida do volume de plasma filtrado por
minuto.
 Cerca de 20% do sangue que chega aos
rins é filtrado (FRP= ~600 ml/min) .
 Valores normais: 90-120 ml de filtrado por
minuto por 1.73m2 de área de superfície
corporal.
 Como a TFG é medida?
 Conceito de clearance
 Substância filtrada livremente pelo glomérulo
 Não reabsorvida ou secretada
massa filtrada = massa excretada na urina

TFG .Px = V.Ux, onde V=fluxo urinário (ml/min)

TFG = V.Ux/Px
 Filtração Glomerular
FSR
Membrana
TFG
Filtração

A. A.
Aferente Eferente

Fluxo
urinário
(ml/min)
 Creatinina
 Vantagens
 Detecção bioquímica simples e barata.
 Produção endógena é constante em um mesmo
indivíduo: metabolismo da creatina pelo músculo.
 Valores normais de 0,6 a 1,3 mg/dL
 Inconvenientes
 Variações na produção (Desnutrição ou perda de
massa muscular, envelhecimento)
 Não apresenta relação linear com a TFG
 Fontes de erro
Relação da Creatina com a TFG
(RFG)
150 homem 35 anos, 70 Kg
homem 75 anos, 70 Kg
mulher 75 anos, 50Kg
RFG (mL/min/1,73m2)

90

60

30
15

0 0,6 1,3 2 4 6 8
Creatinina (mg/dL)
Fator de erro Exemplos
Concentração sérica de creatinina não se encontra em Lesão Renal Aguda
estado de equilíbrio
Interferência na geração de creatinina Raça negra

Extremos de massa muscular

Amputação de membros

Doenças com perda de massa muscular

(HIV, neoplasias, cirrose hepática,
sarcopenia, etc)

Dietas ricas em carne cozida.

Uso de suplementos proteicos ou a base

de creatinina.
Aumento ou redução da secreção tubular de Uso de medicamentos (fenofibrato,
creatinina cimetidina, trimetropina).

Doença renal crônica avançada

Fatores que afetam a eliminação não renal de Uso de antibiótico oral (inibição da
creatinina creatininase intestinal)

Interferência na metodologia analítica Antibióticos beta-lactâmicos

Bilirrubinas, cetonas, hiperglicemia (mais

relevante para metodologia de Jaffé)
 Usos clínicos da medida do
clearance
• Detecção de doença renal

• Avaliação da progressão das doenças renais

• Avaliação do início da terapêutica (diálise ou

transplante renal)

• Avaliação para ajuste da posologia de

medicamentos de excreção renal
Estadiamento da Doença Renal
Crônica
Clearance – Cálculo teórico
 Fórmulas matemáticas para cálculo
Clearance creatinina (Cockcroft e Gault,
1976)
 Cálculo baseado no peso ideal do
paciente (massa muscular),no
metabolismo muscular (idade e gênero) e
na medida da creatinina endógena.
 Cromógenos plasmáticos e secreção tubular.
 Hiperestima clearance em obesos e pacientes
edemaciados
Creatinina Plasmática permite
inferir clearance
 Clearance Teórico:

TFG = (140 - Idade) x Peso (Kg)

-------------------------------------- X 0.85 para mulheres
72 X [creatinina]plasma

Problemas:

Uso da creatinina como marcador de TFG

Peso do paciente
 Novas fórmulas
http://mdrd.com/
 CKD-EPI 2009 creatinina (CKD-EPIcreat)
eRFG=141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/
κ,1)-1,209 x 0,993 Idade x 1,018 (se mulher)
x1,159 (se negro)
κ= 0,7 se mulher ou 0,9 se homem
α=-0,329 se mulher ou -0,411 se homem
 Equação do estudo MDRD

eRFG= 186 x (CrS)-1,154 x (Idade)-0,203 x

(0,742 se mulher) x (1,210 se negro)
Calculadoras eletrônicas/Apps
 Propedêutica Renal - Filtração

 Uréia (Richard Bright, 1827)

 produção variável com dieta proteica
 reabsorção variável (Túbulo coletor:
relacionada com HAD)
HAD = TcH2O = reabsorção de uréia
 Concentração plasmática variável com:
Doenças hepáticas, sangramentos intestinais
(amônia), drogas, bilirrubinas, ácido úrico e
hiperlipemia.
 Uso clínico da quantificação da
uréia
 Idéia: com redução da TFG renal há
acúmulo de substâncias nitrogenadas no
plasma
 Uréia = marcador de retenção
nitrogenada.
 Valor normal = < 50 mg/dl em plasma.
Correlaciona-se com a clínica de falência
renal (uremia) geralmente com valores
acima de 200 mg/dl.
 Outros métodos disponíveis
para aferição da TFG
 51Cr- EDTA,125I-Iotalamato, 99mTc-

DTPA, 99mTc-MAG3,
 Cistatina C
 Proteina livremente filtrada
 Produzida constantemente (inibidor de
cisteína-proteases)
 Correlação linear com a TFG.
 Moral da História - 1
 A Taxa de filtração glomerular dá uma idéia da
função global dos rins
 A TFG pode ser inferida através das dosagem
plasmática de creatinina.
 A variação da creatinina no plasma não está
relacionada de forma linear com a TFG. Deve-
se calcular o clearance teórico para se ter uma
idéia mais precisa da função renal de um dado
indivíduo: TFG= (140 – idade) x peso/72 x creat
(x 0.85 ♀). Melhor uso App com calculo CKD-
EPI 2009
 Uréia é um marcador útil para dimensionar o
grau de retenção nitrogenada.
 Nefroteste
 Ze Mane, 22 anos, pratica halterofilismo e
consome regularmente dietas
hiperproteicas para aumentar sua massa
muscular. Em um exame regular de rotina,
sua creatinina foi dosada em 1,6mg/dL. O
valor normal do exame, segundo o
laboratório, varia de 0,6 a 1,3 mg/dL. O
peso do “atleta” foi de 102 Kg. Assim
podemos concluir
 A) Jose tem IRC
 B) O valor de creatinina elevado denota
uma alteração da função renal que pode
ser por rabdomiólise
 C) Deve ser pedida uma quantificação de
clearance de creatinina
 D) José tem função renal normal
 (140-22) x 102/1,6 x 72 = 104 mL/min/1,73
m2

 = Função renal normal.

 Ter doença renal não depende só da TFG.
 Avaliação da Função Renal
 Avaliação
 Quantitativa = clearance de creatinina

 Qualitativa = natureza da composição da urina

 Composição da membrana de filtração glomerular
 (fluído tubular tem baixa concentração de
proteínas)
 Função tubular (secreção e reabsorção tubular)
 Urina
Rotina

Gérard Dou, Mulher hidróptica,

Louvre, Paris.
 Urina rotina (tipo I ou EAS)
 Avaliação Bioquímica
 Feita com tira reagente que detecta:
Densidade, Glicose, Substâncias redutoras,
pH, presença de albumina (acima de 150
mg/dl), presença de hemácias e
hemoglobina, bilirrubina, leucócitos e nitrito.
 Avaliação microscópica (sedimentos)
 Hemácias (forma), leucócitos (agrupados ou
não), bactérias, cilindros e cristais.
Análise bioqúimica
 Alterações da cor
Amarelo Palha - Recente ingestão de líquidos ou no caso de diabetes
(tanto insípidus quanto mellitus).

Âmbar - Presença de bilirrubina na amostra.

Alaranjada - Interferência de medicamentos, como Piridium ou mesmo

vitamina A.

Vermelha - Presença de hemácias, hemoglobina, mioglobina e porfirinas.

Castanha / Preta - Alcaptonúria (presença de ácido homogentísico),

presença de melanina.

Verde - Interferência de medicamentos (Amitriptilina, metocarbamol,

indican e azul-de-metileno
 Avaliação bioquímica
 Glicose (positivo acima de 180 mg/dl plasma).
Qualitativo (+/++++)
 Proteínas: Reação específica para albumina:
traços a ++++. (acima de 150 mg/24hs).
 Nitrito: Na urina há nitrato, que pode ser
convertido a nitrito na presença de bactérias.
 Hemoglobina: Reação para detectar peroxidase:
hemácias, Hb, Mb +/++++.
 Leucócitos: Detecta mieloperoxidase: +/++++
 Avaliação bioquímica -UR
 pH: pH urinário é ácido (~5). Varia com a
dieta (consumo de proteínas)
 Densidade: Correlaciona-se com
osmolaridade plasmática. Capacidade de
concentrar urina está preservada se
densidade>1018.
 Se houver proteinúria ou glicosúria, a
densidade não se correlaciona com a
osmolaridade urinária.
Osmolaridade (mOsm) 1500

1250

1000

750

500

250

0
1000 1005 1010 1015 1020 1025 1030 1035
Densidade Urinária
 Urina Rotina – Análise sedimento
urinário
 Hemácias: < 2-4 por campo.
 Leucócitos: < 10 por campos, sem
agrupamentos
 Cilíndros: Hialinos (proteínas), hemáticos
(glomerulonefrite) ou granulosos (células).
 Cristais: Urato, fosfato, oxalato etc…
 Hematúria Diagnóstico
Diferencial
 Dismorfismo eritrocitário
 Análise do sedimento urinário em microscópio
de contraste de fase
 Objectivo: Analisar a forma das hemácias

 Hematúria glomerular:
 acima de 70% de hemácias dismórficas
(deformadas).
 5% acantócitos
 Dismorfismo eritrocitário

hemácias hemácias
isomórficas dismórficas
HEMATÚRIA GLOMERULAR E ACANTÓCITOS
 Cilindros
Hialinos

Granulosos

Hemáticos
 Cristais

Urato
Oxalato de
cálcio

Cistina Estruvita
(fosfato
magnésio
amônio)
 Urina Rotina: Uso Clínico
 Exame barato e de simples execução (fita
custa cerca de R$ 0,50!)
 Fornece pistas importantes em doenças
glomerulares, infecções do trato urinário,
litíase, neoplasia de bexiga, mieloma
múltiplo e outras doenças renais.
 Lembre-se: Muitas doenças renais são
assintomáticas e a Urina Rotina pode
fornecer sinal de alerta.
Simerville et al, 2005
Propedêutica Renal - Manutenção da
composição do “meio interior”

 Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e

fosfatos (FeNa+, Clearance fósforo)
 Equilíbrio ácido-base (gasometria)
 Tonicidade (prova de concentração
urinária)
 Conclusão
 A medida da TFG permite avaliar
quantitativamente a função renal.
 A análise da urina, através da urina rotina,
permite avaliar parcialmente alguns
aspectos qualitativos e detectar
proteinúria, hematúria e capacidade de
concentração urinária
Proteinuria = mg proteinuria /g creatinina
Risco de progressão para DRC baixo moderado alto muito alto
Kdigo 2013
Muito Obrigado