HOSPITAL Dr. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN G.

SERVICIO DE NEFROLOGÍA
1

GLOMERULONEFRITIS
(SINDROME NEFRITICO -
NEFRITIS)

DR. SERGIO HERRA SÁNCHEZ

GLOMERULONEFRITIS 2

 Síndrome Nefrítico:
 Entidad de origen inflamatorio.
 TRIADA CLASICA: Edema,
Hematuria, Hipertensión Arterial.
 Además: Deterioro de la función
renal.
GLOMERULONEFRITIS 3

 Puede presentarse como:

 Crisis hipertensiva (ICC, EAP,
AVC, Encefalopatía
hipertensiva, IMA, Crisis
convulsivas).
 Insuficiencia Renal Aguda.
 Anemia hemolítica aguda.
 Anasarca.
4
5
 Barrera glomerular 6

Células Epiteliales

MBG

Células endoteliales
7
Funciones del glómerulo 8

 Regular tono de arteriola aferente.

 Regular tono de arteriola eferente.
 Función antitrombótica y antiadhesiva
plaquetario y leucocitario.
 Regular la superficie de filtración por
contractilidad de células mesangiales.
 Prevenir filtración de proteínas y
células sanguíneas.
Nomenclatura 9

 Glomerulonefritis vrs Glomerulopatía –

Datos de inflamación: Infiltración leucocitaria,
depósitos de anticuerpos y activación de
complemento.
 Causas – Primaria o idiopática vrs secundaria o
sistémica.
 Evolución
 Agudo
 Subagudo o Rápidamente progresivo
 Crónico
 Grado de lesión
 Focal – < 50%
 Difusa – > 50%
Nomenclatura 10

 Proliferativa – Aumento en el # de células

glomerulares.
 Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o
mesangiales.
 Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman.
 Semilunas – Depósito celular en el espacio de
Bowman por células parietales y macrófagos.
 Membranosa – Aumento de la MBG por depósitos
inmunes.
 Esclerosis – Aumento del material no-fibrilar en la
matriz.
 Fibrosis – Depósito de colágeno tipo I o III como
consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.
Entidades clínico 11

patológicas
 Glomerulopatías  Glomerulopatías
inflamatorias con afección de
 GN focal proliferativa barrera
= GN mesangio  Glomerulopatía
proliferativa membranosa
 GN difusa proliferativa  Enf. Cambios mínimos
 GN en semilunas o  Glomeruloesclerosis
GNRP focal y segmentaria.

 Síndrome nefrítico  Síndrome nefrótico

 Proteinuria
subnefrótica

GN membrano proliferativa
Determinantes de lesión glomerular
12

1. Naturaleza del daño

primario y los sistemas
mediadores secundarios.
2. Sitio de la lesión glomerular.
3. Velocidad de inicio,
intensidad y extensión de la
enfermedad.
13
Generalidades 14

 Inflamación intraGlomerular y proliferación

celular asociado a hematuria.
 Hematuria se caracteriza por la presencia
de glóbulos rojos dismórficos o cilindros
hemáticos* en orina.
 Proteinuria (500mg-3g/d).
 Se puede presentar como diversos
síndromes clínicos (IRA, IRC, Anasarca,
Síndrome Nefrótico, Hipertensión y sus
variantes).
Mecanismos de 15
inflamación glomerular
 Involucradas tanto la inmunidad
humoral como la celular.
 Se han identificado 2 mecanismos
de daño glomerular mediado por
anticuerpos:
 Anticuerpos se pueden unir a un componente
estructural del glomérulo (Auto antígeno
Goodpasture).
 Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se
depositan en el glomérulo.
Mecanismos de 16
inflamación glomerular
 Alteraciones hemodinámicas
llevan a hiperfiltración,
hipertensión intraGlomerular y
disfunción endotelial.
 Daño glomerular.
DIAGNÓSTICO 17

 Historia clínica
 Examen físico
 Análisis sedimento urinario
 Hematuria
 Crenocitos (30%).
 Eritrocitos dismórficos.
Cilindros eritrocitarios.
 Proteinuria
Menor 3.5g/d.
EDEMA EN GNA 18
FISIOPATOGENIA
 Flujo sanguíneo renal conservado
 VFG reducida 30-40%
 Reducción de la fracción de filtración
 Menor oferta distal de sodio y agua
 Incrementoen la reabsorción distal de
sodio y agua
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 19
GLOMERULONERITIS AGUDA
%

 Hematuria 100
 Edema 89
 Hipertensión arterial 85
 Grave 52
 Oliguria 5
 Severa 15
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 20
GLOMERULONEFRITIS
AGUDA
%
 Malestar General 55
 Anorexia 55
 Nausea 15
 Vomito 15
 Dolor Lumbar 5
LABORATORIO 21

%
 Hematuria 100
 Proteinuria 80
mayor de 2 gr/día 10
 Disminución de C3 89
 Creatinina sérica mayor de 2mg/dl
25
 IgG mayor 1600mg/dl 90
GLOMERULONERITIS 22
POSTESTREPTOCOCCICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
 Nefritis focal
 Hematuria benigna
 Hematuria recurrente
 Nefropatia por IgA
 Sindrome Alport
 Hipercalciuria
23
Síndrome Nefrítico o 24
glomerulonefritis
 1.-Síndrome Nefrítico Agudo: comienzo
brusco en persona previamente sana,
potencialmente reversible.
 2.-Síndrome nefrítico rápidamente
progresivo: comienzo parecido al
agudo, a veces más insidioso,
tendencia al deterioro de la función
renal en pocas semanas o meses y se
acompaña de Oligoanuria.
 25
Síndrome Nefrítico o
Glomerulonefritis
3.- Síndrome nefrítico crónico:
comienzo insidioso, con deterioro
lento pero progresivo de la función
renal, con presencia de grados
variables de hematuria y
proteinuria, con frecuencia se
acompaña de hipertensión arterial.
Hematuria Asintomática 26

 Histológicamente se asocia a uno de 2

patrones de inflamación proliferativa:
1. Glomerulonefritis proliferativa focal
 < 50 % glomérulos afectados
 Proliferación mesangial, endotelial y
epitelial
2. Glomerulonefritis mesangioproliferativa
 > 50% de glomérulos afectados
 Predomina proliferación mesangial
 Glomerulonefritis rápidamente
27
progresiva. (GNRP).
 Concepto: los paciente con GNRP
tienen datos de enfermedad renal
glomerular), con pérdida rápida de la
función renal en el transcurso de días o
semanas. El dato anatomopatológico
característico es la presencia de
semilunas en la biopsia renal.
 Lesión hemodinámica 28
 Incremento de la presión intraGlomerular por cambios
sistémicos o locales (↑phcg). FG: Kf (phcg – ph t) – π cg
 HTA
 Alteración morfológica y funcional glomerular.
 Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del
glomérulo.
 Microangiopatía trombótica.
 Vasoconstricción arteriolar sostenida.
 Atrofia y esclerosis glomerular y túbulo-intersticial.
 Proliferación miointimal.
 Liberación de sustancias vasoactivas:
 Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++
PATOGÉNESIS 29

N Engl J Med 1998; 339:13

PATOGENIA INMUNOLOGICA 30
GNA
 HIPOCOMPLEMENTEMIA
Vía Alterna: Depresión C3 y Properdina
Vía Clásica: Depresión C4 y C2
 COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
67% en la primera semana de la
enfermedad
 COMPLEJOS INMUNES EN GLOMERULO
C3 100%
IgG , IgM 60%
Factor B, C1q, fibrinógeno
 CARACTERISTICAS 31

Los tres cuadros clínicos

principales son:
 Glomerulonefritis
Postestreptocócica (GNPE).
 Nefropatia por Ig A (Enf. de
Berger).
 Nefritis túbulo intersticial.
Patogenia de la Glomerulonefritis
32
postinfecciosa.
Es una enfermedad
glomerular mediada por
complejos inmunitarios,
aunque aún no se define la
naturaleza precisa del
complejo antígeno-
anticuerpo.
 Glomerulonefritis posinfecciosa
33

 Infecciones frecuentes que se relacionan con

esta glomerulonefritis:
1.- Faringitis aguda.
2.- Otras infecciones altas de las vías
respiratorias.
3.- Piodermitis.
4.- Infecciones de las derivaciones
ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.
5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
GLOMERULONEFRITIS 34

 GNPE: Ocurre 15 días en

promedio después de FAA, y
21 días posterior a piodermitis.
 Usualmente evoluciona bien,
10% pueden evolucionar hacia
la cronicidad.
Glomerulonefritis 35
postestreptocóccica
 Glomerulonefritis postinfecciosa
 > incidencia en niños 2-10 años
 < 10% son mayores de 40 años
 Se ha asociado a ciertas cepas
nefritogénicas de estreptococos
 Posterior a infecciones de piel e
IVRS
Glomerulonefritis 36
postestreptocóccica
 Depósitos de complejos inmunes, IgG
y C3 a nivel glomerular
 Durante la fase temprana de la
infección, antígenos estreptocócicos
son implantados a nivel glomerular
 10-14 días después se produce la
respuesta inmune con liberación de
Anticuerpos.
37
Glomerulonefritis 38
postestreptococcica
 ASO evidencia infección
reciente
 5-20% pacientes avanzan a
falla renal crónica
 Tratamiento es de soporte con
diuréticos y antihipertensivos.
GLOMERULONEFRITIS POR 39
IgA
 Nefropatia por Ig A o Enf. de Berger:
Descrita en el Hosp. Necker en Paris en
1968, requiere inmunoflurescencia para
su diagnostico.
 Se creía que evolucionaba en forma
benigna.
 Ocurre simultáneamente a una
Infección de vías respiratorias superiores.
 No hay tratamiento conocido.
Nefropatía por IgA 40

 Ocurreen todos los grupos de

edad con incidencia máxima
durante el segundo y tercer
decenios de la vida.
 Haypredominio en varones de
al menos 2:1.
 Es rara en afro estadounidenses.
Frecuencia de la 41

nefropatía por IgA

 Difícil estimar la prevalencia exacta,
porque es probable que la > parte de
los casos sea subclínica. Sin embargo,
ahora se reconoce como la forma
más frecuente de nefropatía primaria
en el mundo.
 Hay tasas altas en la costa oeste del
Pacífico y relativamente bajas en
EEUU y Europa septentrional (Norte).
¿ Variación geográfica de la 42
prevalencia de la nefropatía por
IgA ?.
 Pueden reflejar diferencias de las
tendencias genéticas a la aparición del
trastorno.
 También es posible que las variaciones
geográficas de la prevalencia reflejen las
prácticas de las pruebas de detección
locales o las indicaciones de biopsia renal.
Nefropatía por IgA 43

 Alteración en la producción o
estructura de IgA.
 IgA es glicosilada en forma aberrante
→ escapa del SRE → se deposita en el
glomérulo.
 Exposición a un antígeno exógeno.
 Concentraciones plasmática de IgA
aumentadas en 50% pacientes.
 Nefropatía por IgA 44

 Clínica
 Hematuria macroscópica con antecedente de IVRS
o gastroenteritis reciente o concomitante +
proteinuria mínima (60%).
 Hematuria microscópica persistente asociada a
proteinuria (30%).
 Restode pacientes se presentaran con
glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.
 20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 5-
25 años del diagnóstico.
 Nefropatía por IgA 45

 El tratamiento esteroidal solo o en

combinación con azatioprina pareciera
ser efectivo para mejorar la Nefropatía
por Ig A, reduciendo la proteinuria y
estabilizando la función renal, aun en
presencia de datos de cronicidad
 Estudios posteriores son necesarios para
confirmar los hallazgos, Difenil hidantoína
↓ niveles de Ig A, pero no cambia curso de la
enfermedad, solo en estudios.
 Clin Exp Nephrol (2011) 15:373–380
 Nefropatía por IgA 46

 Sexo masculino, edad avanzada,

hipertensión, proteinuria persistente,
deterioro de función renal al momento
del diagnóstico, ausencia de hematuria
macroscópica y fibrosis en la biopsia
renal son factores de mal pronóstico.
 Glucocorticoides +/- agentes
citotóxicos → ↓ proteinuria.
 Ácidos grasos σ-3.
 IECA ↓ progresión a IRC.
 Otros.
 47

N Engl J Med 1998; 339:13

 Nefritis intersticial aguda 48

 Deterioro agudo de función renal

 Respuesta inflamatoria aguda del
intersticio
 Drogas /Infecciones/ idiopáticas
 No oligúricas
 Generalidades 49

 Túbulos e intersticio
 20-40% IRC, 10-15% IRA
 Agudo /crónico
 Primario / secundario
 Histología
 Variable, leve acumulación de linfocitos,
monocitos o macrófagos
 Atrofia o dilatación de túbulos con extensa fibrosis
intersticial
 Puede acompañarse de glomeruloesclerosis
Etiologías 50
INFECCIONES 15%
Bacterianas
-Invasión directa: PNA
DROGAS 71% -Inmunológicas
Antibióticos Brucella, campylobacter, Cdiphtheriae, E
AINE coli, Legionella, leptospira, Mycobactrium,
Salmonella, Staphylococus, Streptococus,
Anticonvulsivantes Yersinia, etc
Diuréticos Virus
CMV, VEB, Hanta, HSV, VIH, Poliomavirus
Omeprazol/lanzoprazol Fúngicas histoplasmosis
Otros Parásitos Toxoplasma, Leishmaniasis
ENF. AUTOINMUNES
Otros: Chlamydia, mycoplasma, rickettsia
Sarcoidosis
Sjögen
LES
Crioglobulinemia
Vasculitis
RECHAZO AGUDO DE TRASPLANTE
IDIOPÁTICAS
-TINU
-NTIA aislada
GLOMERULONEFRITIS AGUDA 51
INDICACIONES DE BIOPSIA
RENAL
 Proteinuria mas de 8 semanas

 Hipocomplementemia mas de 8 semanas

 Persistencia elevación de azoados

 Incremento rápido o progresivo de azoados

 Histología 52

Edema
Infiltradolinfocitario, eosinófilos,
macrófagos, células plasmáticas
y neutrófilos
Granulomas no caseificantes
Grados variables de daño
tubular
 Nefritis intersticial Aguda 53
 NO dosis dependiente
 Excepciones casos de penicilina y allopurinol
 Clásica
 Hematuria (90%)
 Leucocituria (90%)
 Rash (25%)
 Eosinofiluria
 Fiebre
Nefritis intersticial Aguda 54
55
 56

NEFRITIS INTERSTICIAL
CRÓNICA
 Nefritis intersticial crónica 57

 Grupo de enfermedades caracterizadas por lesión histológica

común

Esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia

tubular, fibrosis intersticial e infiltración por linfocitos y
macrófagos que respetan inicialmente los glomérulos

 Daño intersticial correlación con función renal y progresión de

IR
 58

Fibrosis extensa
Atrofia de túbulos
Engrosamiento de cap.
Parietales de Bowman
Etiologías 59

RIÑONES NORMALES
Nefropatía por Uratos
Nefropatía por Litio
Nefropatía por Plomo y Otros
metales pesados RIÑONES MACRO
Nefropatía por hierbas chinas ANORMAL
Nefropatía por radiación Nefropatía por
Nefropatíade los Balcanes
analgésicos

Nefropatía por Hipokalemia Nefropatía de reflujoy

y PN crónica
Nefropatía por Hipercalcemia
Uropatía obstructiva
Enfsitémicas, LES, Sarcoidosis,
Sjögren
Nefropatía por analgésicos 60

Lentamente progresiva
Ingesta diaria de fármacos que
contiene habitualmente
analgésicos- antipiréticos y
usualmente codeina o cafeína
Necrosis papilar
 NTI inducida por Litio 61

 Uso Crónico
 Diabetes insípida nefrogénica (20%-70%)
 Litio afecta tubulo distal y colector
 ATR, Sd nefrótico
 Años de tratamiento
 Proteinuria levee, hipercalcemia (HPTH 2º)
 Disminuir dosis o suspender
 Conclusiones 62
 NTIA debe ser considerada como causa de
IRA una vez descartada causa pre-post renal
 Considerar numerosas etiologías
 Eltratamiento debe ser enfocado en el retiro
del agente causal y/o tratamiento de
enfermedad sistémica
 Considerar uso de corticoides en casos
refractarios
 Diagnóstico oportuno!!!
 Glomerulonefritis 63
Rápidamente Progresiva
 Signos de glomerulonefritis asociado a
deterioro rápido de la función renal que
puede llevar a falla renal en días a semanas.
 2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.
 Hallazgo patológico característico es la
presencia de semilunas rodeando la mayoría
de los glomérulos.
 Proliferación de células epiteliales y
macrófagos en el espacio de Bowman.
Glomerulonefritis 64
Rápidamente Progresiva
 Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.
 Hematuria y proteinuria moderada.
 Descartar enfermedad sistémica (vasculitis,
Goodpasture, LES).
 Tratamiento temprano y agresivo.
 Glucocorticoides + ciclofosfamida.
 Plasmaféresis para remover autoanticuerpos ?.
 Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a
requerir diálisis.
 65

N Engl J Med 1998; 339:13

Glomeruloesclerosis focal-
66
segmentaria
 Pérdida de >50% nefronas lleva a:
 Vasodilatación compensatoria de las AA
 Aumento de la presión glomerular
 Aumento de la tasa de filtración
 Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-

 Consecuencias:
 Acúmulo de matriz extracelular.
 Alteración de función epitelial y mesangial.
 Incremento del flujo de macromoléculas a través de la
membrana glomerular.
 Microtrombosis intracapilar.
 Reclutamiento de macrófagos.
Glomerulopatía Colapsante 67
 En las primeras descripciones que se hicieron en
la década de 1970 se denominaba
glomerulosclerosis focal y segmentaria
«maligna».
 Posteriormente, en la década de 1980, se
definió como nefropatía asociada con el VIH.
 En 1986, Weiss et al. describieron una lesión
renal similar en pacientes VIH negativos que
denominaron Glomerulopatia Colapsante.
 Desde entonces, ha sido considerada como
una variante de GFS.
 68

N Engl J Med 1998; 339:13

TRATAMIENTO 69

OBJETIVOS
 Retrasar progresión de la
glomerulonefritis
 Retrasar necesidad de
terapia de reemplazo renal

Lancet 2005; 365: 1797–806

TRATAMIENTO 70

ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓN

 Seguimiento cercano
 Control presión arterial
 Bloqueo SRAA
 Restricción proteica?
 Control dislipidemia

Lancet 2005; 365: 1797–806

 TRATAMIENTO 71

INMUNOSUPRESORES
 No uniformemente efectivos
 Efectos adversos severos
 Indicaciones
 Deterioro progresivo función renal
 Proteinuria masiva
 Hipertensión

 Presencia de fibrosis

Lancet 2005; 365: 1797–806

Vías finales de lesión 72
glomerular
 Glomeruloesclerosis focal
segmentaria.

 Fibrosis túbulo-intersticial.