ISOINMUNIZACIÓN

Camila Rios Rodriguez

Residente primer año
Ginecología y obstetricia
 Generalidades
Es la respuesta inmunitaria que genera un ser humano
frente a un antígeno de otro ser humano que está ausente
en su propio organismo

Ocurre en tres
situaciones

Trasfusiones Trasplantes Embarazo

Guía clínica: Isoinmunizacion. Unidad Clínica de Hematología Fetal, Area de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-
Fetal. Hospital Clínic de Barcelona.
 Historia

1940 Landsteiner y
1609 primer caso
Weiner Anti-Rh
descrito
(incompatibilidad)

1941 levine y
Stetson: mujeres Rh
negativas  muerte
fetal o eritroblastosis

Jorge Adrián Arévalo, María Victoria Bellazzi, Diego Daniel Zanazzi Dr. Jorge Cristóbal Arévalo INCOMPATIBILIDAD
RH EN EL EMBARAZO . Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 195 – Octubre 2009 - Matías
 Epidemiología
Incompatibilidad madre feto 8-10%

Riesgo isoinmunización 0.15-0.4% a 1-2 /1000 mujeres

• 20-25% se presenta en forma grave
• 25-30 se presenta en forma moderada
• 45-50 se presenta en forma leve

88%de los casos de enfermedad hemolítica perinatal es

secundaria al antígeno D del sistema Rh.
Ghesquiere . L et all. Management of red blood cell alloinmmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod 47 (2018) 197–204
 Generalidades eritrocito

30 diferentes sistemas de grupos sanguíneos

400 antígenos eritrocitos

Los que determinan el grupo sanguíneo del individuo son los

antígenos regulares  sistema ABO y el anti D del sistema Rh

Antígenos irregulares:

• Sistema Rh (C, E, e y c)
• El sistema Kell (k)
• El sistema Duffy (Fya)
• Sistema colton (Coa, Co3)
• Otros: Lewis- kell- kidd

Fuenzalida .J at all. Manejo de las embarazadas con isoinmunizacion de anticuerpos irregulares. Revista chilena de obstetricia y ginecología.
2014; 79 (4): 315 – 322
 Antígenos eritrocitarios

Alrededor del 88% de la enfermedad hemolítica

perinatal está causada por el antígeno D

El resto de los
• Antígeno c  segundo mas frecuente.
antígenos son • K1 del sistema Kell
infrecuentes

Ghesquiere . L et all. Management of red blood cell alloinmmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod 47 (2018) 197–204
Incompatibilidad materno-fetal
 ANTIGENO D

Son proteínas
transmembrana que se
Codificado por genes
Determina el Rh (+) encuentran integradas
del cromosoma 1
en la membrana del
eritrocito

88% de los casos 0,1 ml es suficiente

Existen 49 antígenos
expresa Ag D (no para generar la
Rh (D, C, c, E y e)
existe el antígeno d) respuesta inmune

Fuenzalida .J at all. Manejo de las embarazadas con isoinmunizacion de anticuerpos irregulares. Revista chilena de obstetricia y ginecología.
2014; 79 (4): 315 – 322
 Enfermedad hemolítica perinatal o
eritroblastosis fetal

Anemia hemolítica fetal causada por trasmisión

transplacentaría de anticuerpos específicos de la
madre contra la membrana eritrocitaria del feto

Feto no afectado en el 1er embarazo

Ghesquiere . L et all. Management of red blood cell alloinmmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod 47 (2018) 197–204
 Resultados en el Recién nacido

• Anemia
• Insuficiencia cardiaca
• Edema
• Ascitis
• Hidropesia fetal
• Muerte

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 Incompatibilidad

• Si la mujer es Rh negativo, la cigosidad del padre es la

que determina la incompatibilidad con el recién
nacido

Homocigoto  100% Rh(D) positivo

Heterocigoto  50% incompatibilidad
40% son homocigotas

Gustavo Esteban Salmoral, Adrián Federico Antunovic, Oscar Hernán Reyes Dr. Edgardo Lionel Reguera
ERITROBLASTOSIS FETAL Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 172 – Agosto 2007
 Sensibilización

Se produce en la mujer Rh (-) El antígeno D, se encuentra en

por el paso de eritrocito Rh (+) las membranas de los hematíes
de la sangre a la circulación a partir de los 38 días de la
materna de manera gestación

Kenneth. J, el all. Overview of Rhesus (D) alloimmunization in pregnancy. UtToDate. 2018

 Fisiopatología
Madre Rh - Padre Rh +

Feto Rh +

Padre homocigoto DD
100%

Padre heterocigoto D
50%
 Evento sensibilizador – producción
IGM

El sistema
Eritrocitos materno
fetales entran al reacciona ante
torrente cuerpos
sanguíneo extraños
(macrófagos)

Producción de No hay
Anticuerpos afectación del
anti D anti D 5- primer feto 0.4
15 semanas – 2%

La IgM es muy pesada y no atraviesa la barrera feto placentaria

 SENSIBILIZACIÓN PREVIA

Síntesis de IgG

Bajo peso molecular

Atraviesa membrana placentaria

Reacción Ag-Ac

lisis eritrocitaria  anemia > 20 semanas

 Causas de sensibilización materna

1. Hemorragia feto – materna

transplacentaria
2. Inyección con aguja contaminada
3. Transfusión inadvertida de sangre
Rh(d) positiva
4. Trasplante de órgano o de células
madre
 Hemorragia feto - materna

• En el parto
• Cesárea
• Extracción manual de la placenta
• Cantidad mínima necesaria  0.1 ml
• Incidencia de sensibilización a los 6 meses del 3%
• >0-1 ml  aumenta a 14%
• >0.4 ml  aumenta a 22%
 DIAGNOSTICO

• Consulta prenatal
Clínica
• Hemoclasificación

• Genotipificación
Exámenes • Coombs indirecto
complementarios
• Ecografía- doppler de cerebral media
 AGLUTINACION
INMUNOLOGICA

detecta Ac en el
INDIRECTO
suero materno
COOMBS
Detecta Ac en la
DIRECTO membrana de los
hematíes fetales
Sensibilidad 100%
Especificidad 95%
 Coombs indirecto negativo

• Seguimiento trimestral
• Semana 10
• Semana 24
• Semana 34-36
• No se debe solicitar un mes posterior a la aplicación
de la gammaglobulina

Barcelona
 Coombs indirecto positivo <1/16

No asociado con enfermedad hemolítica fetal o neonatal

Genotipificacion fetal de Rh  amniocentesis por otros motivos

Fenotipo paterno RhD  futuras gestaciones

Realización de coombs: semana 10, 17,24,29 y 34

Estudio doppler de arteria cerebral media mensual.

Conducta obstétrica habitual

Barcelona
 Coombs indirecto positivo >1/16

• Alto riesgo
• Genotipado fetal  amniocentesis solo si por otro
motivo
• No requiere de mas titulación (su función es
diagnóstica)
• Ecografía y Doppler método principal de control y
seguimiento
• Desde semana 16
Análisis del genotipo Rh (D) fetal

• Amplificación genómica a partir de

Invasiva muestra del liquido amniótico o de las
vellosidades coriales
• No está indicado de rutina

No • DNA fetal libre en sangre materna

• Tiene una sensibilidad para la detección
invasiva del Rh fetal en el primer y segundo
trimestre de hasta el 99%
 DOPPLER DE ARTERIA
CEREBRAL MEDIA

Diagnostico no invasivo
ACM-VPS
Evalúa el grado de anemia
Disminuye morbimortalidad
• Valores de la VS-ACM
correspondientes a 1.5 MoM
para cada semana gestacional en
el diagnóstico no invasivo de la
anemia fetal (Mari. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005;25:323-30)
 ESQUEMAS DE VIGILANCIA

ACM < 1,5 • Repetir semanal durante 3 sem

MoM

ACM > 1.5 • Cordocentesis / posible

MoM transfusión uterina

>36 sem + ACM • Inducir maduración y

> 1,5 MoM desembarazar
 Cordocentesis/transfusión
intrauterina
• Cordocentesis:
• Indicada hasta las 35.6 semanas
• Para realizar un hemograma fetal
• Transfusión
• Indicada si la Hb fetal se encuentra por debajo de -4SD
para la edad gestacional
• Anemia moderada a severa
 Seguimiento de feto trasfundido
• Valoración semanal
• Control ecográfico semanal
• Monitoria fetal a partir de semana 28
• Nueva cordocentesis (<36 ss)
• ACM >1.5 MoM
• Estimación de caída de Hto fetal en 0.9% diario después de 2
transfusiones y del 0.5& después de 3 trasfusiones
•  la caída normal del htc fetal es de 1% diario después de la
primera transfusión
 Finalización de la gestación

• Transfundidos: entre semana 36-38

• No trasnfudidos:
• 38 semanas
• Si riesgo de anemia moderada o grave, a partir de la semana
36
 Vía del parto

• Anemia leve o moderada  parto vaginal

• Anemia grave (hidrops o monitoria no reactiva) 
cesarea
 COMPLICACIONES

FETALES

Hematoma- Quistes para Reacción

Hemorragias encefálicos injerto- huésped

susceptibilidad
Bradicardia fetal Corioamnionitis
a infección

Jorge Adrián Arévalo, María Victoria Bellazzi, Diego Daniel Zanazzi Dr. Jorge Cristóbal Arévalo ICOMPATIBILIDAD
RH EN EL EMBARAZO . Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 195 – Octubre 2009 - Matías
 PROFILAXIS

Ig anti D
• Producto de sangre humana
• Semana 28- 1ra dosis
• 72 hrs postparto 2da dosis
• 1ra mitad de embarazo si aborto o ectópico
• no tiene ningún efecto en mujeres que ya han
desarrollado Ac anti D
• 50 mcg:
Protege 2.5 ml Glóbulos rojos Rh D(+)

• 300 mcg:
Protege 15 ml glóbulos rojos o 30 ml sangre total
 Tratamiento

Materno Fetal

Transfusión Transfusión Transfusión venosa

Plasmaferesis Gammaglobulina IV intrauterina intraperitoneal por Cordocentesis

Satura los receptores

Recambio plasmático Fc del trofoblasto
materno alta Anemia severa de
interfiriendo en el
concentración de Ac inicio temprano
paso de Ac maternos a
anti D.
través de la placenta.
 OBJETIVOS DEL TTO

I. Disminuir títulos de Ac maternos

II. Mejorar la anemia fetal
III. Evitar las complicaciones
IV. Alcanzar la madurez fetal para inducir parto

Se realiza solamente en pacientes con antecedente de hidrops fetal o

muerte fetal antes de la semana 20
 PLASMAFERESIS E
INMUNOTERAPIA
• Niveles de aloanticuerpos removidos 75%
• 6-8 sem niveles Ac rebotan
• Semana 10 de gestación dos plasmaféresis de 2000 ml al
día alternos seguido de gammaglobulinas a dosis de 0.4
gr por kg de peso/día X 5 días
• Se puede repetir en 3 semanas
“Un correcto y oportuno diagnostico lograra un optimo y precoz
tratamiento”