Pain bone in cancer

MD. Alexander Chávez huamaní

R4 medicina oncológica - INEN
Epidemiología
• Se estima que de un 60 a 84% de los pacientes con cáncer desarrollan
metástasis óseas. De estos un 70% experimentan síndromes dolorosos de
difícil manejo, de los cuales un 50% muere sin un adecuado alivio del dolor
con una pobre calidad de vida.
• Los canceres mas comunes que desarrollan metástasis ósea son NM de
mama, próstata, riñón y pulmón y mieloma, los tumores tienen una fuerte
predilección a metastatizar a los huesos, como las vértebras, las costillas, la
cadera, el fémur y la tibia.
• La metástasis tumoral al hueso con frecuencia produce dolor, hipercalcemia,
anemia, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, fracturas
esqueléticas, compresión de la médula espinal, inestabilidad de la columna y
disminución de la movilidad, todo lo cual compromete el estado funcional
del paciente, la calidad de vida y la supervivencia.

Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA et. al. Pain and its treatment in
outpatients with metastasic cancer. N Engl J Med 1994; 6: 592-596.
Los cánceres comunes metastatizan a múltiples sitios esqueléticos durante la progresión de la enfermedad

GGO de pacientes masculinos y femeninos con metástasis de cáncer de mama, pulmón y próstata activas en múltiples sitios
esqueléticos. Los sitios de metástasis óseas incluyen vértebras (V), escápula (S), húmero (H), pelvis (P), fémur (F), esternón
(St) y costillas (R).
• Los casos de cáncer de hueso primario representan el 1% de todos los
casos de cáncer.
• En los adultos, más del 40% de los cánceres de hueso primarios son
condrosarcomas, seguidos por osteosarcomas (28%), cordomas (10%),
tumores de Ewing (8%) e histiocitomas fibrosos
malignos/fibrosarcomas (4%). Los casos restantes son varios tipos de
tumores de hueso poco comunes.
• En niños y adolescentes (menores de 20 años), el osteosarcoma (56%) y
los tumores de Ewing (34%) son mucho más comunes
• Los condrosarcomas afectan con más frecuencia a los adultos, con una
edad promedio de 51 años al momento del diagnóstico.

Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin. Cancer Res. 2006;12:6243s–6249s
•Oficina de estadística INEN Casos nuevos de cáncer registrados en el INEN 2017
• Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que
los pacientes deben recibir tratamiento para el dolor del cáncer de acuerdo
con una escala analgésica de tres pasos con el objetivo de lograr liberarse
del dolor. La escala comprende analgésicos no opioides (p. Ej., Aspirina y
paracetamol) para el dolor leve del cáncer, opioides débiles (p. Ej., Codeína)
para el dolor moderado y opioides fuertes (p. Ej., Morfina) para el dolor
intenso, además de Tratamientos adyuvantes. Sin embargo, la ausencia de
dolor irruptivo intenso causado por metástasis óseas rara vez se logra
porque los pacientes evaluan sus dosis de opioides para evitar los efectos
secundarios significativos de las dosis altas, como el estreñimiento o la
sedación.
D.F. Zech, S. Grond, J. Lynch, D. Hertel, K.A. Lehmann Validation of World Health Organization Guidelines for
cancer pain relief: a 10-year prospective study Pain, 63 (1) (1995), pp. 65-76
 Desarrollo de cáncer óseo metastásico
• El hueso es un sitio metastásico común. Las células metastásicas del tumor
primario, por ejemplo, los cánceres de mama o de próstata, tienen una alta
probabilidad de ser llevadas al hueso debido al alto flujo de sangre en el tejido
óseo. Las células tumorales expresan moléculas adhesivas en sus superficies que
permiten la unión a las células estromales de la médula ósea y la matriz
ósea. Además, el hueso es una fuente rica de factores de crecimiento
inmovilizados que promueven la proliferación de células tumorales una vez que
las células metastásicas se han vuelto residentes. A medida que crecen las
metástasis óseas, liberan diversos factores que estimulan la actividad de los
osteoclastos u osteoblastos, lo que lleva a la destrucción o formación ósea,
respectivamente, y al trastorno del proceso normal de remodelación ósea. Esta
alteración es la causa principal de la enfermedad ósea metastásica y sus secuelas
resultantes, como fracturas e hipercalcemia.
M.A. Sabino, P.W. Mantyh Pathophysiology of bone cancer pain J Support Oncol, 3 (1) (2005), pp. 15-24
• Muchos pacientes torturados por el dolor del cáncer aún no se pueden
controlar adecuadamente, y hay muchos problemas que deben resolverse
ahora, como el la tolerancia a la morfina, el estreñimiento, la depresión
respiratoria por medicamentos opioides y las úlceras estomacales y la
toxicidad renal.
• Para analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. El uso clínico de estos
medicamentos podría verse limitado por estos efectos secundarios. Debido
al hecho de que los mecanismos moleculares del dolor del cáncer de hueso
no se han aclarado, y que los efectos secundarios y la tolerabilidad de los
fármacos clínicos disponibles no se pueden superar, por lo que el 45% de
los pacientes con cáncer acompañados de dolor no se pueden controlar de
manera efectiva.
Guise TA, Kozlow WM, Heras-Herzig A, Padalecki SS, Yin JJ, Chirgwin JM. Molecular mechanisms of
breast cancer metastases to bone. Clin Breast Cancer. 2005;5:S46–S53.
• Tradicionalmente, las metástasis óseas se han clasificado como osteolíticas
(destrucción del hueso) o osteoblásticas (formación del hueso). Ahora está
claro que estas actividades están vinculadas y que casi todos los tumores
metastásicos inducen una combinación de destrucción y formación ósea,
con el fenotipo general indicativo de la actividad predominante inducida por
el tumor individual. Aunque el cáncer de próstata causa lesiones
principalmente osteoblásticas, el análisis de los marcadores óseos ha
demostrado que este tumor presenta algunos de los niveles más altos de
destrucción ósea de cualquier tipo de tumor.

N.M. Luger, M.A. Sabino, M.J. Schwei, et al.Efficacy of systemic morphine suggests a fundamental difference in the
mechanisms that generate bone cancer vs inflammatory pain Pain, 99 (3) (2002), pp. 397-406
Espectro de las características de la lesión ósea en diversos tipos de cáncer.

M.A. Sabino, P.W. MantyhPathophysiology of bone cancer pain J Support Oncol, 3 (1) (2005), pp. 22
Terapias actuales para tratar dolor en cáncer óseo
• Actualmente, el tratamiento del dolor de las metástasis óseas implica
La adherencia a la escalera analgésica de la Organización Mundial de
la Salud, junto con terapias adyuvantes complementarios que
incluyen radioterapia, cirugía, quimioterapia, bifosfonatos, calcitonina
y analgésicos. Sin embargo, el dolor del cáncer de huesos es uno de
los dolores crónicos más difíciles de controlar, ya que las metástasis
generalmente no se limitan a un solo sitio, y la eficacia de los
analgésicos de uso común para tratar el dolor del cáncer de huesos
como los AINES y los opioides están limitados por efectos secundarios
adversos significativos
Mercadante S, Fulfaro F. Management of painful bone metastases. Curr Opin Oncol. 2007;19(4):308–1
Factores a tener en cuenta para tratar dolor óseo
• El tamaño del tumor
• Qué tan rápido está creciendo el cáncer
• La cantidad de huesos afectados, como vértebras adyacentes en la
columna vertebral
• Si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Lipton A, Jun S. RANKL inhibition in the treatment of bone metastases. Curr Opin Support Palliat
Care. 2008;2(3):197–203.
bifosfonatos
• Los estudios tanto en humanos como en animales han sugerido que los
osteoclastos (las células que destruyen el hueso) desempeñan un papel
importante en la pérdida ósea inducida por cáncer y que los osteoclastos
contribuyen a la etiología del dolor del cáncer de hueso.
• Los osteoclastos son células de linaje monocitoal diferenciadas, multinucleadas,
que reabsorben el hueso mediante el mantenimiento de un microentorno
extracelular de pH ácido (4.0–5.0) en la interfase hueso osteoclasto-mineralizado
• Por lo tanto, la remodelación ósea mediada por osteoclastos da como resultado
una producción robusta de protones extracelulares, que se sabe que son
activadores potentes de los nociceptores. Esto plantea la posibilidad de que el
microentorno ácido producido por los osteoclastos contribuya significativamente
al dolor asociado con el cáncer óseo mediante la activación de nociceptores
sensibles al ácido que inervan la médula ósea, el hueso mineralizado y el
periostio.

Ghilardi JR, et al. Selective blockade of the capsaicin receptor TRPV1 attenuates
bone cancer pain. J. Neurosci. 2005;25:3126–3131
Una variedad de células (células tumorales y células estromales
que incluyen células inflamatorias / inmunitarias, osteoclastos y
osteoblastos) impulsan el dolor del cáncer de huesos (A). Los
nociceptores que inervan el hueso utilizan varios tipos
diferentes de receptores para detectar y transmitir estímulos
nocivos producidos por células cancerosas ( amarillas ), células
inmunitarias asociadas a tumores (células azules).), u otros
aspectos del microambiente tumoral. Existen múltiples factores
que pueden contribuir al dolor asociado con el cáncer (B). El
receptor transitorio vanilloide potencial 1 (TRPV1) y los
canales iónicos de detección de ácido (ASIC) detectan protones
extracelulares producidos por el daño tisular inducido por el
tumor o la reabsorción ósea mediada por osteoclastos. Las
células tumorales y las células inflamatorias asociadas
(inmunes) producen una variedad de mediadores químicos que
incluyen prostaglandinas (PGE2), factor de crecimiento
nervioso (NGF), endotelinas (ET-1) y bradiquinina (BK). Varios
de estos mediadores proinflamatorios tienen receptores en
terminales periféricos y pueden activar o sensibilizar
directamente los nociceptores.
 • Las células tumorales también expresan NGF y
BDNF, que activan los macrófagos para liberar
citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1β)
y reguladores inflamatorios (NGF y
prostaglandinas) que inducen directamente el
dolor a través de la unión a sus receptores en
neuronas sensoriales . Finalmente, las células
tumorales interactúan con los mastocitos
perineurales e infiltrados con el tumor,
liberando proteasas derivadas de mastocitos
(tripsina y triptasa) que activan las neuronas
sensoriales al unirse al receptor PAR-2, lo que
resulta en el dolor y la regulación al alza de los
neuropéptidos relacionados con el dolor

Schwei, MJ; Honore, P.; Rogers, SD; Salak-Johnson, JL; Finke, MP; Ramnaraine, ML; Clohisy, DR;
Mantyh, p.W. Referencias neuroquímicas y celulares. Organización de la médula espinal en un modelo de cáncer de hueso. dolor. J.
Neurosci. 1999 , 19 , 10886
• Los estudios clínicos del cáncer de huesos han informado que los efectos
antirresortivos de las terapias con bifosfonatos reducen simultáneamente
el dolor del cáncer de huesos, la destrucción ósea inducida por el tumor
• Los bifosfonatos son una clase de compuestos antirresortivos que son
análogos de pirofosfato que muestran una alta afinidad por los iones de
calcio, lo que hace que se unan de manera rápida y ávida a la matriz
mineralizada del hueso. A medida que los osteoclastos reabsorben el
hueso, utilizan la endocitosis y la transcitosis para eliminar los productos de
degradación ósea de la interfaz osteoclasto-hueso (incluido el bifosfonato,
que está unido al hueso mineralizado). Los bifosfonatos, una vez
absorbidos por los osteoclastos, inducen la pérdida de la función y, en
última instancia, la apoptosis de los osteoclastos.

Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical
practice. Mayo Clin. Proc. 2008;83:1032–1045
• Se debe enfatizar que si bien los bifosfonatos están aprobados y se
usan con frecuencia para reducir la destrucción ósea inducida por
tumores y el dolor por cáncer de huesos, los bifosfonatos sí tienen
efectos secundarios no deseados (incluida la inducción de artralgias y
osteonecrosis de la mandíbula)
• Se demostró definitivamente que los bifosfonatos aumentan la
supervivencia de los pacientes con cáncer de huesos. Por esta razón,
otras terapias dirigidas a los osteoclastos ya están en ensayos clínicos
de fase media a tardía y son una promesa importante para aliviar el
dolor del cáncer de hueso y la remodelación ósea inducida por
tumores.
M.A. Sevcik, N.M. Luger, D.B. Mach, et al.Bone cancer pain: the effects of the bisphosphonate alendronate on pain,
skeletal remodeling, tumor growth and tumor necrosis Pain, 111 (1–2) (2004), pp. 169-180
Anticuerpos monoclonales: Denosumab
• Una línea de terapias intenta bloquear la unión del activador del receptor para el
ligando κB del factor nuclear (RANKL), presente en los osteoclastos. Los estudios
han demostrado que el secuestro de RANKL con OPG (osteoprotegerina, conocida
también como factor inhibidor de la diferenciación de osteoclastos) atenúa el
dolor óseo inducido por sarcoma, la remodelación ósea y el crecimiento de
tumores dentro del hueso.
• La unión del RANKL a su receptor (RANK) promueve la activación de la vía de
señalización intracelular NF-κB y, como resultado, genera la diferenciación de los
preosteoclastos en osteoclastos maduros, facilitando la resorción de hueso.
• Diferentes estudios clínicos recientes han demostrado que pacientes con
metástasis de mieloma múltiple o cáncer de mama al hueso, el Denosumab (un
anticuerpo monoclonal completamente humanizado que inhibe el RANKL) reduce
notablemente la resorción ósea inducida por el tumor y los eventos relacionados
con el esqueleto (que incluyen fractura y dolor).

Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management.
Oncologist. 2004;9(5):571–91.
 Tanezumab
• factor de crecimiento nervioso (NGF) Un producto de células tumorales que
tiene un interés significativo en la etiología del dolor del cáncer de huesos es
el NGF (factor de crecimiento nervioso). Estudios han demostrado que el
NGF puede activar directamente las neuronas sensoriales que expresan el
receptor TrkA y / o modular la expresión de proteínas de las neuronas
sensoriales que expresan el receptor TrkA. La terapia con anticuerpos anti-
NGF puede ser particularmente efectiva para bloquear el dolor del cáncer de
hueso, ya que el NGF parece estar integralmente involucrado en la
regulación al alza del dolor,
• Actualmente, se ha probado un anticuerpo monoclonal totalmente
humanizado contra el NGF (Tanezumab) en pacientes humanos con
osteoartritis (OA) y esta terapia fue eficaz para reducir el dolor de la OA.
Jimenez-Andrade JM, et al. A phenotypically restricted set of primary afferent nerve fibers innervate the bone versus
skin: therapeutic opportunity for treating skeletal pain. Bone. 2010;46(2):306–13.
 RT
• La radioterapia podría aliviar el dolor y algunos otros síntomas cuando las células
cancerosas realizan lechos capilares en algunas partes de los huesos. La
radioterapia puede destruir las células cancerosas o retardar la proliferación de las
células cancerosas mediante rayos de alta energía para lograr la eficacia de aliviar
el dolor. El régimen terapéutico común para los pacientes con metástasis de
cáncer de hueso es la radiación concentrada, también llamada radiación de haz
externo, para prevenir el inicio de la fractura antes del adelgazamiento de los
huesos.
• La radioterapia se usa a menudo antes de una operación porque puede reducir el
tamaño del tumor y facilitar su extirpación. Esto, a su vez, puede ayudar a reducir
la probabilidad de que la amputación sea necesaria.
• La radioterapia también se puede usar en personas con cáncer de huesos que no
se pueden extirpar con cirugía. Después de la cirugía, se puede usar la
radioterapia para matar cualquier célula cancerosa que pueda quedar atrás.
Belfiore G, Tedeschi E, Ronza FM, et al. Radiofrequency ablation of bone metastases induces long-lasting palliation in
patients with untreatable cancer. Singapore Med J. 2008;49:565–570.
 Cirugía
• El objetivo de la cirugía es extirpar todo el tumor canceroso. En la mayoría
de los casos, esto implica técnicas especiales para extirpar el tumor en una
sola pieza, junto con una pequeña porción de tejido sano que lo rodea. El
cirujano reemplaza el hueso perdido con un hueso de otra área de su
cuerpo, con material de un banco de huesos o con un reemplazo de metal
y plástico duro.
• Los cánceres de hueso que son muy grandes o están localizados en un
punto complicado en el hueso pueden requerir cirugía para extirpar toda o
parte de una extremidad (amputación). A medida que se han desarrollado
otros tratamientos, la amputación se está volviendo menos común. Si es
necesario realizar una amputación, es probable que se le aplique una
extremidad artificial y que realice una capacitación para aprender a realizar
las tareas cotidianas con su nueva extremidad.
Suva LJ, Washam C, Nicholas RW, Griffin RJ. Bone metastasis: mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev
Endocrinol. 2011;7:208–218.
 Cemento óseo

• Las fracturas del hueso se podrían arreglar con otro régimen usando polimetacrilato o
pegamento para fijar el hueso rápidamente. La técnica de inyección de polimetacrilato
en la médula espinal se llama vertebroplastia o cifoplastia, que puede ayudar a
reparar el hueso y aliviar el dolor en pacientes clínicos con metástasis de cáncer.

• Los tratamientos terapéuticos de radioterapia y fijación interna, fijación externa y

cemento óseo en pacientes con dolor de metástasis ósea pueden prevenir fracturas
alrededor de los sitios de metástasis del cáncer o ayudar a los pacientes a aliviar el
dolor mediante la fijación del sitio de fractura patológica. Acompañado con la terapia
de suplementos de medicamentos al mismo tiempo, puede mejorar la confianza en sí
mismo del paciente para lograr un efecto terapéutico aún mejor.

Lipton A, Jun S. RANKL inhibition in the treatment of bone metastases. Curr. Opin. Support Palliat. Care. 2008;2:197–203.
Quimioterapia
• La quimioterapia usa fuertes medicamentos contra el cáncer,
generalmente administrados por vía intravenosa (intravenosa) para
matar las células cancerosas. Sin embargo, este tipo de tratamiento
funciona mejor para algunas formas de cáncer de huesos que para
otras. Por ejemplo, la quimioterapia generalmente no es muy efectiva
para el condrosarcoma, pero es una parte importante del tratamiento
para el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.

Joyce JA, Pollard JW. Microenvironmental regulation of metastasis. Nat. Rev. Cancer. 2009;9:239–252.
 Rehabilitación
• Desde un punto de vista de rehabilitación, la adaptación del paciente a los cambios que
acompañan a las metástasis óseas, como los relacionados con el rendimiento diario, la
pérdida de la función y la modificación del estilo de vida, es de especial interés. Los
objetivos de la atención son heterogéneos, con las preferencias de los pacientes
fuertemente influenciadas por la edad, el estado de la enfermedad y las expectativas de
recuperación. Además, los problemas como la nutrición, las preocupaciones psicosociales y
el tratamiento del dolor deben integrarse en el programa de rehabilitación.
• Los fisiatras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, terapeutas de recreación,
nutricionistas y psicólogos pueden ser parte del equipo de rehabilitación. Los fisiatras
evalúan la capacidad funcional, la fuerza relativa y la resistencia, y la biomecánica del
esqueleto, y generalmente coordinan los servicios de rehabilitación y preparan un plan para
el tratamiento y el seguimiento. Los terapeutas ocupacionales determinan qué servicios de
apoyo están disponibles para una persona e identifican intervenciones para mejorar la
calidad de vida. Los fisioterapeutas brindan tratamiento del movimiento humano y con
frecuencia ayudan a aliviar los síntomas esqueléticos dolorosos a través de modalidades no
farmacológicas. Los terapeutas de recreación ayudan a los pacientes a aumentar los niveles
de actividad y usar apoyos sociales.
Suva LJ, Washam C, Nicholas RW, Griffin RJ. Bone metastasis: mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev
Endocrinol. 2011;7:208–218.
 Componente neuropático del dolor del cáncer óseo.
• Debido a que las neuronas sensoriales y simpáticas están presentes dentro de la
médula ósea, el hueso mineralizado y el periostio, y todos estos compartimentos se
ven afectados en última instancia por las fracturas, la isquemia o la presencia de
células tumorales, las fibras sensoriales en cualquiera de estos tejidos pueden
desempeñar un papel en la Generación y mantenimiento del dolor por cáncer óseo.
• La lesión inducida por el tumor y / o la remodelación de las fibras nerviosas
sensoriales en estos modelos de dolor de cáncer óseo también se acompañaron de un
aumento de los comportamientos de dolor continuos y provocados por el
movimiento.
• Se han descrito cambios neuroquímicos similares después de la lesión del nervio
periférico en otros estados de dolor neuropático no canceroso. Además, el
tratamiento crónico con gabapentina y pregabalina en el modelo de sarcoma atenuó
los comportamientos de dolor relacionados con el cáncer de hueso en curso y
evocado por el movimiento, pero no influyó en el crecimiento del tumor ni en la
destrucción ósea inducida por el tumor. A la luz de estos hallazgos, podemos sugerir
que el dolor del cáncer de hueso se debe a un componente de dolor neuropático.
 anti-inflamatorios no esteroideos
• Su mecanismo es inhibir la actividad de la COX, que es una enzima clave para
catalizar el ácido araquidónico en la prostaglandina (PGE), incluida la COX-1 / COX-
2. La COX-1 se expresa en una variedad de tejidos para regular las funciones
celulares. La COX-2 se expresa altamente en las células tumorales y en los
macrófagos periféricos que rodean a las células tumorales debido a la rápida
activación de la COX-2 en el papel de la inflamación, el factor de crecimiento y los
estímulos tumorales. Los inhibidores específicos de la COX-2 no solo afectan la
acción de COX-1, pero también desempeña el papel de efecto antiinflamatorio y
antitumoral. los inhibidores específicos de COX-2 con alta selectividad podrían
aliviar el dolor de cáncer con una aplicación a corto plazo y también podrían
reducir el efecto de daño óseo del tejido tumoral y los osteoclastos. Por lo tanto, se
creen que los medicamentos antiinflamatorios no esteroides siguen siendo
medicamentos importantes para el dolor del cáncer de huesos.
Los corticosteroides
• El mecanismo de acción de los corticosteroides es el bloqueo de la síntesis
de citoquinas que contribuyen tanto a la nocicepción y la inflamación. El
papel de los corticoides en el tratamiento de la compresión de la médula
espinal es bien conocida. Cuando se sospecha compresión de la médula
espinal, los pacientes deben ser tratados con corticosteroides y evaluados
con resonancia magnética wholespine o mielografía dentro de las 24 horas.
Los proveedores deben iniciar el tratamiento de fi nitivo (radioterapia o
descompresión quirúrgica) dentro de las 24 horas de diagnóstico de
compresión de la médula. Un estudio canadiense que implica 41 pacientes
indicó que 8 mg de dexametasona dado justo antes de la radioterapia
paliativa puede significativamente fi disminuyen la incidencia de dolor fl
son durante los primeros 2 días inmediatamente después de la radioterapia
La aplicación de estimulación de la médula espinal, que
requiere la colocación de los cables percutáneos con contactos
eléctricos en la estructura neural objetivo. La posición de estos
contactos requiere que el paciente despierto para ofrecer
información sobre donde se siente la estimulación. El paciente
utiliza entonces un pulso de generador eléctrico externo para
un promedio de 5 días. Si hay más de un 50% de alivio del
dolor, junto con medidas objetivas tales como una disminución
en el consumo de opioides y la mejora de las actividades de la
vida diaria, un implante permanente puede ser programado.
Esto implica la creación de una bolsa subcutánea para colocar
una unidad de generador de impulsos y el anclaje de las nuevas
pistas para evitar el movimiento. Reproducido con permiso.
 Opioides
• Es uno de los medicamentos más efectivos para el dolor del cáncer en la
actualidad. Los medicamentos opioides combinados con los receptores
opioides para producir su efecto analgésico después del tratamiento en
pacientes, y más del 80% de los pacientes con cáncer necesitan usar opioides
para mejorar o controlar el dolor. Sin embargo, los efectos secundarios que
acompañan a los fármacos opioides, como la tolerancia, la adicción, la
excitación, la somnolencia, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y la
depresión respiratoria limitan la aplicación posterior.
• Obviamente, los fármacos opioides con las propiedades del inicio rápido de la
analgesia, el rápido logro de la concentración plasmática máxima y el rápido
descenso son más adecuados para el tratamiento del dolor irruptivo y la
alodinia.
Sevcik MA, et al. Anti-NGF therapy profoundly reduces bone cancer pain and the accompanying increase in markers of peripheral and
central sensitization. Pain. 2015;115:128–141.