Caso clínico

Ana Lúcia de Camargo Corrêa

Marcelo David Castro Chaves

Docente: Dr José Slaibi

Ilhéus-BA
Julho de 2019
Identificação: M.F.S, 22 anos, sexo feminino natural
e residente em Itabuna-BA, leucoderma, casada,
católica, primeiro grau completo, secretária.
Informante: a própria. Grau de confiabilidade das
informações: Bom.

QPD: ferida na “vagina” há 12 dias.

2
HDA: Gestante primigesta (G1, P0, A0) com IG 24
semanas e 2 dias , procura atendimento médico por
apresentar lesão com borda discretamente elevada,
bem delimitada, de fundo limpo, indolor, única, em
região vulvar com surgimento há 12 dias. Nega febre,
mal estar e perdas vaginais. Nega HAS, DM e outras
comorbidades. Nega alergias.
Apresenta resultado de exame de VDRL impresso
com data do dia anterior: negativo (teste qualitativo)
ISDA
Geniturinário/reprodutivo: relata pubarca e telarca
aos11 anos, menarca aos 13 anos, sexarca aos 14
anos. Nega ITUs durante a gestação. Possui relato de
tratamento para sífilis há 6 meses com penicilina
benzatina 2.400.000 UI im (dose única), sem
seguimento de VDRL mensalmente conforme
preconizado pelo Ministério da Saúde. Relata parceiro
único. Não faz uso de métodos de barreira.
 Lista de problemas

 1- Lesão ulcerada vulvar

 2- Histórico de sífilis (tratada)
 3- Não utilização de método de barreira
 Hipóteses Diagnósticas

 1- Sífilis
 2- Cancro mole
 3- Linfogranuloma venéreo
 4- Herpes genital
 5- Donovanose
 Somatoscopia

 Gestante, eupneica, normocárdica, fáscies atípica,

hidratada, corada, afebril, anictérica, acianótica,
marcha atípica, fala e linguagem preservadas,
colaborativa. Sem linfonodopatias palpáveis.
 SSVV: PA 130X80 mmHg FC: 82 bpm FR 17 ipm T
36,2ºC SAT 98%

 Ganho ponderal: 5 kg (60kg – 65 kg)

 Altura 1,65m

 IMC 23,9 (adequado para idade gestacional)

 Exame Físico

ABD: Gravídico, indolor a palpação, BCF 130 bpm,

altura uterina 24 cm, feto ativo. Apresentação cefálica,
dorso à esquerda do abdome materno.

Geniturinário: Ao toque colo fechado, grosso, sem

vestígios de liquido amniótico ou sangue em dedo de
luva.
 Mantenho ???

Altero???
 Hipóteses Diagnósticas

 1- Sífilis
 2- Cancro mole
 3- Linfogranuloma venéreo
 4- Herpes genital
 5- Donovanose
 Um pouco de história... Girolamo Fracastoro poema
“Mal da Gália”

 múltiplos estágios descritos detalhadamente pela

primeira vez por Philippe Ricord em meados de 1800.
 Definição

“A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico,

causada pelo Treponema pallidum, exclusiva do ser
humano, e que, quando não tratada precocemente,
pode evoluir para uma enfermidade crônica com
sequelas irreversíveis em longo prazo. É transmitida
predominantemente por via sexual e vertical “.

 (HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015)

 Importante agravo em saúde pública (> risco HIV),

 T. pallidum : acelera a evolução do HIV

 Sífilis congênita: altas taxas de morbidade e

mortalidade

 Mesmo não tratadas ...

 (HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015; LUMBIGANON et al., 2012

 Epidemiologia

 Aumento de 1047% / 135% congênita

 12 mi casos ao ano
 Diagnóstico em fase latente (>)
 Transmissão vertical (fase sintomática 90/100%)
 Gestantes : crack e cocaína
Notificações Datasus – Ilhéus – Itabuna - BA

200

150

Ilhéus
100
Itabuna

50

0
2007 2016 2017 2018
 Patogênese

 O Treponema pallidum : G-, anaeróbia facultativa.

 Características para virulência
 Baixa resistência ao meio ambiente
 Impossibilidade de cultivo in vitro
 Eversão cervical, hiperemia, friabilidade, penetração mucosas ,
duplicação e vias linfáticas

 (JEPSEN; HOUGEN; BIKCH-ANDERSEN, 1968; JENKIN, 1982; Williams Obstetrics, 23rd

Edition 2010)
 Transmissão

 Contato Sexual
 Não existe vacina contra a sífilis, e a infecção não confere
imunidade protetora.
 Placentário
 Recém-nascido com lesões genitais no momento do parto:
menos frequente
 Transfusão sanguínea

 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015; BRASIL, 2015; ADEGOKE; AKANNI, 2011).

 Sífilis primária

 Cancro no local de inoculação: indolor, borda em

relevo, vermelha, firme com base lisa

 Linfadenopatia regional não supurativa

 Lesões múltiplas se coinfectacção pelo HIV-1

Williams Obstetrics, 23rd , pag 1236, Edition 2010
 Testes Diagnósticos
 exames diretos e testes imunológicos

 Exames diretos

 Exame em campo escuro : pesquisar T. pallidum

Sífilis (1 e 2). Exsudato seroso das lesões ativas. Não
usar exsudato oral.
 Sensibilidade: 74% e 86%. Especificidade 97%. O
mais eficiente para diagnóstico direto. Baixo custo
 Pesquisa direta com material corado

 Todas as técnicas de microscopia utilizando materiais

corados apresentam sensibilidades inferiores à
microscopia de campo escuro.
 Testes imunológicos: treponêmicos e não
treponêmicos
 Não treponêmicos (qualitativos e quantitativos) : Ac
anticardiolipina

 4 tipos : metodologia de floculação:

◦ VDRL (do inglês Venereal Disease Research
Laboratory) suspensão antigênica (cardiolipina,
colesterol e lecitina purificada e utiliza soro inativado
como amostra.
◦ RPR (do inglês, Rapid Test Reagin),
◦ USR (do inglês Unheated Serum Reagin)
◦ TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum
Test)
 Desvantagens

 Baixa especificidade
 Falsos positivos
 Não confirmam diagnósticos
 Variações de titulação conforma laboratório/marca
 Efeito prozona (relação desproporcional entre as
quantidades de antígenos e anticorpos)
 Treponêmicos

 Alta especificidade
 lisados completos de T. pallidum ou antígenos
treponêmicos recombinantes e detectam anticorpos
específicos (geralmente IgM e IgG) contra
componentes celulares dos treponemas.
 Teste de anticorpos treponêmicos

 FTA-Abs: é o primeiro teste a apresentar resultado

reagente após a infecção pelo T. pallidum.
 ELISA: imunoenzimáticos, utilizam suportes
sensibilizados com antígenos totais de T. pallidum ou
componentes antigênicos sintéticos de T. pallidum .

 Se anticorpos anti-T. pallidum presentes, eles se

ligarão aos antígenos

 (SÁEZALQUÉZAR, 2007).
 Testes de hemaglutinação e aglutinação

 TPHA

 MHA-TP
 Testes rápidos treponêmicos:

 30 minutos, sem estrutura laboratorial.

 Sangue total (e também soro ou plasma)
 Imunocromatografia de fluxo lateral ou de
imunocromatografia em plataforma de duplo percurso
– DPP
 Antígenos e antígenos recombinantes de T. pallidum
ligados a um agente revelador.
 Testes específicos para detecção de anticorpos
anti-T. pallidum do tipo IgM

Únicas indicações : Amostras de líquido

cefalorraquidiano (LCR), e investigação da sífilis
congênita em recém-nascidos.
 Apresentação polimorfa, portanto considerar quadro
cutâneo cuja causa não possa ser imediatamente
estabelecida.

 Para a escolha dos diferentes testes, considerar os

diferentes estágios da doença.
A notificação de sífilis adquirida, sífilis em
gestante e sífilis congênita é obrigatória,
conforme Portaria vigente.
 Conduta

Solicitação de teste rápido sífilis (positivo)

Tratamento: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM

 Conduta pós terapêutica

 Teste confirmatório para retorno em 7 dias

 Orientação quanto a métodos de barreira e
tratamento do parceiro.
 Convocação de parceiro sexual para consulta
 Conduta para o parceiro

 Teste rápido
 Tratar com esquema de sífilis latente tardia na
ausência de sinais e sintomas e quando impossível
estabelecer data de infecção.
 Tratar na mesma oportunidade em caso de dúvida
quanto ao seguimento.
 Pacientes alérgicos NÃO GESTANTES:
 Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12/12 horas por 15
dias ou Ceftriaxona 1 g, intramuscular ou intravenoso,
1 vez ao dia, por 8 a 10 dias.
 Menor eficácia. Apenas na ausência utilizar
 No caso da tardia...
 Em gestantes: dessensibiliar e usar penicilina
benzatina . Não usar doxiciclina na gestação, apenas
ceftriaxona.
 Lembrar que nestes casos o feto é considerado não
tratado
 ClementME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA Nov
12;312(18):1905-17, 2014.
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/59218/manual_sifilis_10_2016_pdf_23637.pdf?file=1&type
=node&id=59218&force=1
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/59218/manual_sifilis_10_2016_pdf_23637.pdf?file=1&type
=node&id=59218&force=1
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/59218/manual_sifilis_10_2016_pdf_23637.pdf?file=1&type
=node&id=59218&force=1
 Obrigada !!!