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HOSPITAL GENERAL ALLENDE COAHUILA

“DR. JESUS LOZANO GONZALEZ”

CATALAGO DE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

AREA: URGENCIAS

JEFATURA DE ENFERMERIA
L.E JORGE ALBERTO RIVERA MEDINA
E.G MARIO ALBERTO MUÑOZ ESCOBAR
AUTORIZACION
 
DOCUMENTO:  _______________________________
L.E JORGE ALBERTO RIVERA MEDINA
JEFE DE ENFERMERAS T.V
 
                       __________________________________
        E.G MARIO ALBERTO MUÑOZ ESCOBAR 
JEFE DE ENFERMERAS T.M
 
AUTORIZO: ___________________________________
DR. FRANCISCO JAVIDER MONTALVO HERNANDEZ 
JEFE DE ENSEÑANZA
 
APROBO: ____________________________________
DR. SINUHE RUIZ TOLEDO 
DIRECTOR DEL HOSPITAL 
JUSTIFICACION

La profesión de enfermería es una actividad innata y


fundamental del ser humano en forma organizada, constituye a
métodos basados en la evidencia científica, y su responsabilidad
esencial es ayudar al individuo y grupos a funcionar de forma
optima en cualquier estado de salud en que se encuentren, por lo
que a través de los cuidados de enfermería se pretende conservar,
mantener, mejorar y restaurar la salud.

Puigvert y cols, demostraron que la vinculación de las taxonomías


NANADA, NIC, NOC. Permiten homologar el lenguaje dentro de la
platica clínica la necesidad de utilizar un lenguaje común con
terminología estandarizada en relación con los diagnósticos
enfermeros, intervenciones y resultados.
Cabe mencionar que en los últimos años los sistemas

sanitarios han sufrido un importante proceso de

transformación y desarrollo que exigen un cambio al personal

de enfermería en su ejercicio ya que la atención que el

paciente requiere, calidad, calidez, seguridad y conocimiento

científico en la aplicación de los cuidados y es por ello que el

profesional de enfermería debe de ofrecer servicios

asistenciales efectivos con sentido humanitario dirigidos al

cuidado de la salud de la persona familia y comunidad.


En este contexto se integran los planes de cuidados
estandarizados, que proporcionaran a la enfermera y al
enfermero en las unidades de atención, la guía para elaborar
los planes de cuidados estandarizados, ya que es
indispensable incorporar los procesos científicos a la practica
diaria del hacer de la enfermera.

El plan de cuidados de enfermería (PLACE) es el conjunto de


acciones que realiza la enfermera y el enfermero; para la
detección, descripción, planificación, tratamiento y evolución
de la respuestas humanas y no solo en la situaciones de
enfermedad.
Las ventajas del uso de planes de cuidados de

enfermería estandarizados son múltiples entre las

que podemos mencionar:

1- Prevenir las variabilidad de la asistencia, mediante la

normalización de la actividad de las enfermeras atreves

del establecimiento de un lenguaje común y una

metodología homogénea que facilite la identificación de

las intervenciones a aplicar a cada paciente, familia y

entorno.
2- Disminuir la variabilidad permite
aumentar la eficiencia y se permite la
evolución de los resultados médiate la
incorporación de indicadores.

3- Mejorar la practica enfermera


asumiendo las recomendaciones
basadas en la evidencia sobre la base
del conocimiento científico actual.
4- Unificar los criterios en el sistema de trabajo
de enfermería atreves de los PLACE
estandarizados, encaminados a mejorar la
calidad de la atención y seguridad del paciente
en las diferentes departamentos con los que
cuenta el hospital general de allende.
Cambiar la practica con la aplicación del sistema
estandarizado de la taxonomía: NANDA NIC,
NOC.
RECOMENDACIONES DE USO
El enfoqué de plan de cuidados estandarizados es una
guía, que conlleva limitaciones debido a quien ellos no
trabajan con individuos si no con atracciones que se
encuentran en una situación completa es por ello que
cada plan de cuidados deben tenderse como una
propuesta de mínimo que cada enfermera (O) debe
adaptar a cada paciente y situación, es fundamental en
los procesos garantizar la continuidad asistencial.
OBJETIVO

Disponer de una herramienta metodológica con

bases científicas en le proceso del cuidado

enfermero, Que garantice la mejora de la

calidad del cuidado y favorezca la seguridad de

los pacientes del hospital general allende.


OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Contar con una guía para estructurar, elaborar,

implementar y evaluar el plan de cuidados de enfermería.

2- Identificar el lenguaje disciplinar estandarizado

fortaleciendo la comunicación eficaz y eficiente entre el

gremio de profesionales de enfermería.


ATENCION AL PACIENTE
POST OPERADO DE
APENDICECTOMIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Apendicetomía.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION
(NOC)

•Reconoce el comienzo 1. Gravemente


Etiqueta (problema) (P) del dolor. comprometido
• Reconoce factores 2. Sustancialmente
causales. comprometido.
Dolor agudo •Utiliza medidas 3. Moderadamente
preventivas comprometido.
•Se administra 4. Levemente
Factores relacionados (causas) (E) analgésicos indicados. comprometido
CONTROL DE •Reconoce síntomas 5. No comprometido.
Relacionado con el procedimiento DOLOR asociados al dolor.
•Refiere dolor
quirúrgico de cirugía controlado.
Características definitorias (signos y
síntomas)
1. Grave
Manifestado por expresión verbal de malestar. 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
INTERVENCIONES (NIC):
MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición o
duración, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgésicos correspondientes.
Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del procedimiento.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio más idónea para él.
Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la norma técnica
institucional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADO
Diagnostico medico: APENDICETOMIA, CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


MEDICION
Dominio: 11 Seguridad/ protección (NOC)
Clase: 1 Infección
ETIQUETA DIAGNOSTICA (PROBLEMA (P) Regeneración de • Aproximación 1. Desviación
grave del ritmo
la herida por cutánea
• Aproximación normal.
Riesgo de infección primera intención 2. Desviación
de los bordes sustancial
de la herida. rango normal.
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) • Formación de 3. Desviación
cicatriz. moderada del
rango normal.
Relacionado con el procedimiento quirúrgico, 4. Desviación leve
microorganismos del medio ambiente hospitalario. del rango
normal.
• Reconoce los 5. Sin desviación
Detecta riesgos signos y del rango
de Infección síntomas que normal.
indican riesgo.
• Utiliza los
recursos para
mantenerse
informado
sobre los
posibles
riesgos.
CLASIFICACION  DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: CUIDADOS DE LAS HERIDAS INTERVENCION:  PROTECCION CONTRA INFECCIONES 
    

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Monitorizar las características de la • Inspeccionar la herida cada vez que se


herida, color, tamaño, olor y temperatura, realice el cambio de apósito o vendaje.
incluyendo los drenes.
• Inspeccionar la existencia de algún signo
• Realizar el cuidado de la herida con y síntoma de infección sistémica o
medidas asépticas y utilizando las localizada.
precauciones universales.
• Fomentar la higiene de las manos en el
• Monitorizar la producción y características personal de salud y 28 familiares,
de exudado o secreción por herida o utilizando los 5 momentos como lo marca
dren. la OMS y la campaña sectorial esta en tus
manos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADO
Diagnostico medico: APENDICECTOMIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


MEDICION
(NANDA) (NOC)

− Reconoce los signos y 1. Desviación


Etiqueta (problema) (P) síntomas que indican grave del ritmo
Detección del riesgos. normal.
Riesgo de caída riesgo − Identifica los posibles 2. Desviación
riesgos para la salud sustancial
− Participa en la rango normal.
identificación sistemática 3. Desviación
a los intervalos moderada del
Factores relacionados (causas) (E) recomendados. rango normal.
4. Desviación leve
del rango
normal.
limitación física debida a: periodo postoperatorio -Colocación de barreras 5. Sin desviación
para prevenir caídas del rango
Conducta de − Provisión de ayuda normal.
prevención personal
− Proporciona la
de caídas iluminación
adecuada
− Agitación e inquietud
controladas
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: PREVENCIÓN DE CAÍDAS INTERVENCION: CUIDADOS DEL PACIENTE


ENCAMADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

− Buscar antecedentes personales relacionados − Identificar conductas y factores que


con caídas aumentan el riesgo de caídas
previas. como: medicamentos, ayuno prolongado,
posoperatorio, crisis
− Identificar al paciente que precisa cuidados convulsivas, etc.
continuos.

− Identificar las características del ambiente


-Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes que puedan aumentar
que puedan la posibilidad de caídas como: pisos
aumentar posibilidad de caídas en un ambiente resbaladizos, falta de iluminación, etc.
dado.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIABETES MELLITUS
Diagnostico medico: CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
apendicetomía.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
(NANDA) (NOC) MEDICION

Valorar el riesgo 1. Ningún


-- Percepción conocimiento .
Etiqueta (problema) (P) de deterioro 2. Conocimiento
cutáneo o tisular sensorial. escaso.
Riesgo de deterioro de la de piel y − Exposición de la piel 3. Conocimiento
a la humedad. moderado.
integridad cutánea (desarrollo de membranas 4. Conocimiento
úlcera por presión) mucosas con la − Nivel de actividad sustancial .
escala de Braden. física. 5. Conocimiento
− Capacidad para extenso.
Factores relacionados (causas) (e)
cambiar
Factores externos: presión, y controlar la posición
sujeciones, edad avanzada, del cuerpo.
inmovilidad física, arrugas en la − Alimentación
ropa interior o en la de cama, (nutrición)
cuerpos extraños en la cama, entre
otros
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC):PREVENCIÓN DE ÚLCERAS INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIÓN PARA EL
POR PRESIÓN AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Valorar de forma sistemática utilizando la escala de
Barbará Braden y Nancy Bergstrom validada para -Diseñar un plan de alta de cuidados
su aplicación. individualizados, prever y facilitar al paciente y
familiar el acceso a los recursos disponible dirigido
-Para minimizar el efecto de la presión en algunas a la educación sanitaria.
zonas del cuerpo se recomienda
considerar cuatro elementos básicos: en la -Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador
movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, principal en el proceso de
la utilización de superficies Especiales para el prevención y tratamiento de las UPP informándole
Manejo de la Presión (SEMP) estáticas o dinámicas sobre los factores de riesgo que influyen en la
y protección local de la presión. aparición.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: APENDICECTOMIA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION

− Describe signos y 1. Gravemente


Etiqueta (problema) (P) Preparación para síntomas al profesional comprometido.
el alta: vida 2.Comprometido.
de asistencia sanitaria Sustancialmente.
Disposición de mejorar el autocuidado independiente 3. Moderadamente
− Describe los comprometido.
tratamientos 4. Levemente
prescritos. comprometido.
5.No comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) − Describe los riesgos
de complicaciones.
Expresa deseos de aumentar la
independencia en el mantenimiento de −Realiza actividades 2. Nunca
la vida, de la salud, del bienestar, del de la vida diaria demostrado.
autocuidado y del desarrollo personal. independiente 2.Demostrado
Raramente.
3. A veces
demostrado.
4. Demostrado
Frecuentemente.
5. Siempre
demostrado.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA DEL PROCESO DE AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES

− Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su padecimiento.


− Proporcionar a la persona información suficiente acerca de la herida quirúrgica.
− Identificar cambios en el estado físico del paciente.
− Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente.
− Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad.
− Describir las posibles complicaciones.
− Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de
la enfermedad.
− Enseñar al paciente a detectar signos y síntomas de posible infección de la
herida.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: HIPERTERMIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION
Mantener la − Frecuencia 1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P) Termorregulación. respiratoria comprometido.
Hipertermia. − Frecuencia cardiaca. 2. Comprometido.
− Irritabilidad Sustancialmente.
Severidad de la − Cefalea 3. Moderadamente
Infección. − Dolor muscular comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) − Contractura muscular 4. Levemente
− Inestabilidad de la comprometido.
Aumento de la tasa metabólica, proceso Signos vitales. temperatura. 5. No comprometido.
infeccioso (especificar), deshidratación, efecto − Malestar general.
1. Grave
secundario de medicamentos, traumatismo, − Fiebre
2. Sustancial
efectos anestésicos, etc. − Aumento de 3. Moderado
leucocitos. 4. Leve
− Temperatura 5. Ninguno
corporal.
Características definitorias (signos y − Presión arterial
síntomas) sistólica 6. Desviación grave
diastólica. del rango normal.
Piel enrojecida, aumento de la temperatura por − Frecuencia cardiaca. 7. Desviación
encima del límite normal, calor al tacto, sustancial del
taquicardia, taquipnea, convulsiones. rango normal.
8. Desviación
moderada del
rango normal.
9. Desviación leve
del rango normal.
10. Sin desviación
del rango normal.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIONES (NIC): APLICACIÓN DE CALOR O FRIO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. Revisar prescripción médica y tomar decisiones respecto al
Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como cuidado de enfermería.
sea posible. Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor
Comprobar los valores de recuento de leucocitos. o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
Administración de medicamentos antipiréticos y para la Elegir el método más conveniente entre: bolsas de plástico
causa de la fiebre por prescripción médica. herméticas con hielo derretido, paquetes de gel congelado,
Realizar baño tibio de esponja, sí fuera necesario. sobres de hielo químico, inmersión en hielo, paños o toallas
Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede frías, etc.
intravenosos. Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede, equipos a utilizar.
tomando las medidas preventivas de protección a la bolsa. Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier
Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones. alteración.
Determinar el tiempo de aplicación en función de la
Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
respuesta humana del paciente.
Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los
Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o
mismos.
biológica.
Monitorizar la presencia de alteración de electrolitos. Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del
Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–base. paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento
Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la Comunicar al paciente que durante la aplicación del frío
conciencia. puede haber entumecimiento por algunos segundos.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Comunicar al profesional médico la respuesta humana del
Realizar anotaciones correspondientes en los registros paciente.
clínicos y notas de enfermería de los resultados y Realizar anotaciones correspondientes en los registros
respuesta humana del paciente como lo marca la NOM- clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta
168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma técnica humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-
institucional. 1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia


cardiaca.
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
Monitorizar el llenado capilar.
Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal y monitorizarla en curva térmica.
Observar la presencia de signos y síntomas de hipotermia
Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca.
Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel
Observar la presencia de cianosis central o periférica.
Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados
y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la
norma técnica institucional.
INCONTINENCIA URINARIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCONTINENCIA URINARIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION

Entranar en la -Reconoce la urgencia 1. Gravemente


Etiqueta (problema) (P) continencia urinaria miccional comprometido.
Incontinencia urinaria de esfuerzo. de esfuerzo 2.Comprometido.
-- respeta de forma Sustancialmente.
adecuada la urgencia 3. Moderadamente
-- ausencia de perdida comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) de orina entre 4. Levemente
Entrenar en la función micciones comprometido.
Debilidad y cambios degenerativos de los muscular -- capaz de interrumpir 5.No comprometido.
músculos pélvicos y soportes estructurales el chorro de orina
asociados con el envejecimiento, etc
− Fuerza de la
Características definitorias (signos y síntomas) contracción
muscular 2. Nunca
Goteo de orina al aumentar la presión abdominal, − Tono muscular demostrado.
urgencia urinaria, intervalo entre micciones sostenido 2.Demostrado
inferior a dos horas, informes de pérdida − Movimiento muscular Raramente.
involuntaria de pequeñas cantidades de orina al − Reconoce la 3. A veces
toser, reír, estornudar o hacer ejercicio. Etc. Enseñar al control de variación del demostrado.
los síntomas síntoma. 4. Demostrado
− Reconoce la Frecuentemente.
persistencia 5. Siempre
del síntoma. demostrado.
preventivas.
− Utiliza medidas
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO
PÉLVICO PÉLVICO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de orinar. Mostrar una respuesta positiva cuando se hacen los
Enseñar al paciente a ajustar y luego relajar el anillo ejercicios prescritos.
muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara Enseñar al paciente a controlar la respuesta al ejercicio
evitar orinar o el movimiento intestinal. intentando detener el flujo de orina no más de una vez por
Enseñar al paciente a evitar contraer los músculos semana.
abdominales, muslos glúteos, los que participan en la Proporcionar de manera escrita el plan de ejercicios donde
respiración o estirarse durante la realización de los se describan las intervenciones y el número de repeticiones
ejercicios. que se recomiendan para fortalecer el suelo pélvico.
Explicar al paciente que la efectividad de los ejercicios se Proporcionar retroalimentación o estimulación eléctrica en
consigue de 6 a 12 semanas. pacientes, cuando la asistencia esté indicada, identificando
Enseñar a la paciente femenina a identificar los músculos los músculos correctos para contraer y / o escoger la fuerza
elevadores del ano y urogenital colocando un dedo en la deseada de la contracción del músculo.
vagina y procediendo a apretar Comentar con el paciente el registro diario del avance de la
Enseñar al paciente a realizar ejercicios de contracción continencia para proporcionar seguridad.
muscular, entre 30 y 50 veces por día, manteniendo la Realizar anotaciones correspondientes en los registros
contracción durante 10 segundos cada vez y descansando clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta
como mínimo diez segundos entre cada contracción. humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-
Enseñar al paciente a detener y reiniciar el flujo de orina 1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la
elevación y la contracción del músculo deseado y el
esfuerzo de contención no deseado.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION

− Considerar un tiempo 1. Nunca


Etiqueta (problema) (P) Entrenar en la adecuado hasta alcanzar demostrado
Incontinencia urinaria funcional. continencia urinaria el 2. Raramente
funcional inodoro entre la urgencia demostrado
y
3. A veces
la evacuación de la orina.
− Ropa interior seca demostrado
Factores relacionados (causas) (E) durante 4. Frecuentemente
el día. demostrado.
Deterioro de la visión, limitaciones − Ropa interior de la 5. Siempre
neuromusculares, limitaciones físicas cama demostrado.
(amputación), alteraciones de los factores síntomas seca durante la noche.
ambientales, debilidad de las estructuras pélvicas Control de los − Capaz de manejar la
de soporte, deterioro de la cognición, etc. ropa
de forma independiente.
Características definitorias (signos y − Capaz de usar el
inodoro
síntomas) de forma independiente.
− Uso independiente del
Pérdida de orina antes de llegar al inodoro, inodoro sin barreras
percepción de la necesidad de miccionar, el ambientales.
tiempo requerido para llegar hasta el inodoro − Reconoce el comienzo
excede el tiempo que pasa entre la sensación de del
urgencia y la micción incontrolada, etc. síntoma
− Reconoce la
persistencia
del síntoma.
preventivas.
− Utiliza medidas
preventivas.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DEL INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL
HÁBITO URINARIO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Llevar un registro de especificación de continencia durante tres Crear un ambiente seguro para el paciente.
días para establecer el esquema de eliminación. Identificar las necesidades de seguridad del paciente,
Establecer un intervalo de horario inicial para ir sanitario, en considerando la función física, capacidad cognoscitiva e
función del esquema de eliminación y de la rutina habitual para historial de conducta.
comer, levantarse y acostarse. Disponer de camas de baja altura y medidas de seguridad
Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al mediante barandales laterales
sanitario si no se producen episodios en 24 h. Disponer de dispositivos de adaptación como banco de
Establecer un intervalo para ir al sanitario preferiblemente no escalera para subirse a la cama, bastón, etc.
inferior a dos horas. Acompañar al paciente al sanitario.
Ayudar al paciente a ir al sanitario y provocar la eliminación en Prever sonda urinaria y tuvo de drenaje con largo suficiente que
los intervalos previstos. permita libertad de movimientos.
Utilizar el poder de la sugestión estimulando el reflejo de orinar Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
a través de: hacer correr agua para ayudar al paciente a Proporcionar una cama limpia y cómoda
eliminar. colocar el timbre e interruptor para cambios de posición de la
Evitar dejar al paciente en el sanitario durante más de cinco cama al alcance del paciente.
minutos. Disminuir los estímulos ambientales.
Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos
episodios en 24 horas.
Reducir los intervalos de tiempo de ir al sanitario a cada media
hora si se producen más de dos episodios de incontinencia en
24 horas.
Aumentar el intervalo de tiempo de ir al sanitario a cada media
hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48
horas, hasta que se consiga el intervalo óptimo de cada cuatro
horas.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

ACTIVIDADES

Identificar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: producción urinaria, esquema
de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y
medicamentos.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia a través de ejercicios
vesicales.
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario.
Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (pañal) adecuadas para iniciar el manejo
a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente.
Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente.
Recomendar la limitación de líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
Mantener limpia y seca la zona dérmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera
constante
Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, té, chocolate, etc.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados
y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la
norma técnica institucional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION

Etiqueta (problema) (P) − Reconoce la 1. Nunca


Entrenar en la urgencia demostrado
Incontinencia urinaria de urgencia continencia urinaria miccional. 2. Raramente
de urgencia − Patrón predecible del demostrado
Factores relacionados (causas) (E) paso 3. A veces
de orina. demostrado
Disminución de la capacidad vesical por historia − Responde de forma 4. Frecuentemente
de enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía adecuada a la demostrado.
abdominal, catéter urinario permanente, deterioro urgencia. 5. Siempre
de la contractilidad vesical, hiperreflexia del − Tiempo adecuado demostrado.
detrusor: cálculos renales, tumores, trastornos hasta
del sistema nervioso central, relajación alcanzar el inodoro
esfinteriana involuntaria, efecto secundario de entre
medicamentos, irritación de los receptores de la la urgencia y la
tensión vesical provocando espasmo, infección evacuación
vesical, etc. de orina.
− Micción > 150 ml
Características definitorias (signos y cada
síntomas) vez.
− Capaz de comenzar
Urgencia urinaria, incapacidad para llegar al WC a
a tiempo, nicturia (más de dos micciones por la orina.
noche), micciones de cantidad inferior a 100 cc., interrumpir el chorro de
micciones de cantidad superior a 550 cc., etc. Orina.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE


(NOC) MEDICION

Etiqueta (problema) (P) − Micción > 150 ml 1. Nunca


Incontinencia urinaria total Entrenar en la cada demostrado
continencia urinaria vez 2. Raramente
Total. − Ausencia de residuo demostrado
Factores relacionados (causas) (E) miccional > 100-200 ml 3. A veces
− Ausencia de demostrado
Neuropatías que impiden la transmisión del medicación 4. Frecuentemente
reflejo indicador de repleción vesical, disfunción urinario. demostrado.
neurológica que desencadena la micción en que interfieren el 5. Siempre
momentos imprevisibles, etc. control urinario. demostrado.

Características definitorias (signos y


síntomas)

Flujo continuo de orina que se produce a


intervalos imprevisibles sin distensión o falta de
inhibición de las contracciones o espasmos
vesicales, incontinencia refractaria al tratamiento,
nicturia, etc.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): SONDAJE VESICAL

ACTIVIDADES

Implementar precauciones universales para la preparación de los insumos.


Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
Mantener una técnica aséptica estricta e implementar las medidas correspondientes acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales.

Instalar el catéter del tamaño acorde a la edad o requerimiento del paciente.


Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Realizar los cuidados al catéter urinario y bolsa de drenaje.
Realizar o enseñar al paciente la cateterización intermitente limpia.
Controlar la ingesta y eliminación de líquidos.
Si fuera necesario, realizar la cateterización residual después de orinar.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados
y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la
norma técnica institucional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION


(NOC)

Etiqueta (problema) (P) − Temperatura de la 1. Gravemente


Riesgo de deterioro de la integridad Mantener la piel. comprometido
2. Sustancialmente
integridad tisular: − Sensibilidad
cutánea. piel y membranas − Transpiración. comprometido.
3. Moderadamente
mucosas − Perfusión tisular.
comprometido.
− Piel intacta 4. Levemente
Factores relacionados (causas) (E) Detección del riesgo. comprometido
− Reconoce los 5. No comprometido.
Excreción urinaria, edad avanzada o signos y
extrema (senectud), humedad, Envejecimiento síntomas que indican 1. Nunca demostrado
físico. riesgo. 2. Raramente
factores mecánicos como: presión, riesgos. demostrado
colocación de pañal frecuente o − Identifica los 3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
permanente entre otros, posibles
demostrado.
inmovilización física, acidez de la − Capacidad
5. Siempre demostrado.
orina, cambios en el tensor de la piel, cognitiva. . Desviación grave del
deterioro de la circulación, deterioro − Fuerza muscular. rango normal
− Tono del músculo
de la sensibilidad, etc. vesical.
2. Desviación sustancial
del
− Resistencia rango normal.
infecciones 3. Desviación moderada
del rango normal.
4. Desviación leve del
rango normal.
normal.1
5. Sin desviación del
rango
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL IINTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL
TRATAMIENTO TÓPICO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Realizar anotaciones correspondientes en los registros Realizar limpieza de los genitales externos con agua y
clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta jabón, dejar perfectamente seca la zona.
humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1- Instalar o hacer cambio de sonda tranuretral, acorde a la
1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional. normatividad interna institucional.
Observar si presenta resequedad o humedad excesiva en Colocar los pañales sin comprimir.
las zonas de riesgo Aplicar baño coloide.
Observar si existen zonas de decoloración y/o magulladuras Mantener al o la paciente con ropa limpia, seca y en
así como algún otro cambio en la piel de la región genital, posición cómoda.
perianal o en mucosas. Aplicar tópicos antibióticos o antiinflamatorios en la zona
Si el paciente utiliza pañal, revisar o asegurar que no quede afectada por prescripción médica.
apretado o ajustado. Promover el autocuidado al paciente y familia.
rientar al familiar o cuidador principal acerca de los signos Monitorizar diariamente las condiciones de la piel.
que pudieran presentarse de pérdida de la integridad
cutánea.
O
Implementar medidas para prevenir o disminuir los riesgos
de deterioro, como: colchón de agua o antiescaras, cambios
de posición frecuentes, así mismo orientar y enseñar al
familiar o cuidador principal a detectar los signos de pérdida
de la integridad de la piel.
En caso de presentar lesión cutánea, coordinarse con el
médico tratante para implementar medidas y cuidados
necesarios.
Aplicar calor seco con lámpara, si es necesario
Observar color, calor, textura, erupciones, enrojecimiento,
inflamación, presión, fricción, edema en la región genital o
circundante.
INFLUENZA ESTACIONAL
y (H1N1)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INFLUENZA A(H1N1)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION
(NOC)

-Frecuencia
Etiqueta (problema) (P) Regular el estado respiratoria. 1. Gravemente
Patrón respiratorio ineficaz respiratorio en la − Ritmo respiratorio comprometido
ventilación. − Facilidad de la 2. Sustancialmente
inspiración comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) − Expansión torácica 3. Moderadamente
simétrica. comprometido.
Síndrome de Hipoventilación. − Volumen corriente 4. Levemente
− Capacidad vital comprometido
− Hallazgos en las 5. No comprometido.
Características definitorias (signos y síntomas) radiografías de tórax
− Equilibrio entre
Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, ventilación y
disminución de la presión espiratoria e inspiratoria, perfusión.
disminución de la capacidad vital, taquicardia, fase
espiratoria prolongada, uso de los músculos
accesorios para respirar, taquipnea, ortópnea, etc.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIÓN MECÁNICA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS
VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso
Observar si se produce descenso del volumen espirado y un temperatura, y estado respiratorio.
aumento de la presión inspiratoria. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
Consultar con el equipo interprofesional para la selección del en profundidad y simetría.
modo de ventilación.
Monitorizar periódicamente los sonidos pulmonares
Iniciar la preparación y aplicación del respirador
Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones Verificar periódicamente la pulsioximetria
esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos. Observar la presencia de cianosis central o periférica.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar Identificar las posibles causas de los cambios en los signos
los circuitos cada 24 horas. vitales y
Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente. Coordinarse con área médica para atender dichos cambios
Asegurar que las alarmas del ventilador estén activadas. en alguno de los signos vitales.
Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgésicos enfermería de los resultados y respuesta humana del
y narcóticos prescritos paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Comprobar todas las conexiones del ventilador. Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
Verificar el agua condensada de las trampas si procede.
Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por
ejemplo colutorios.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros
Monitorizar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos clínicos y notas de
respiratorios.
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia
ventilación- perfusión si procede además de brindarle confort.
Coordinarse con el médico en el uso de PEEP para minimizar la
hipo -ventilación alveolar.
Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en
oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, etc.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilación
mecánica, como: Infección, barotrauma, disminución del gasto
cardiaco, etc.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INFLUENZA A(H1N1)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION
(NOC)

Mantener estado
Etiqueta (problema) (P) respiratorio: -Facilidad 1. Gravemente
permeabilidad de las respiratoria. comprometido
Limpieza ineficaz de las vías aéreas vías respiratorias. --Frecuencia 2. Sustancialmente
Estabilizar los signos respiratoria. comprometido.
vitales. −Ritmo respiratorio. 3. Moderadamente
Factores relacionados (causas) (E) -Movilizacion y comprometido.
Retención de secreciones bronquiales, expulsión del esputo 4. Levemente
exudado alveolar, mucosidad excesiva, apical y radial. comprometido
− Frecuencia del 5. No comprometido.
asma, enfermedad pulmonar obstructiva pulso
crónica, proceso infeccioso. - Frecuencia 1. Desviación grave
respiratoria del
- Temperatura rango normal
Características definitorias (signos y corporal. 2 Desviación
síntomas) - Presión arteria sustancial del
rango normal.
3. Desviación
Sonidos respiratorios adventicios, ausencia moderada
de tos o tos inefectiva, cianosis, agitación, del rango normal.
ortópnea, cambios en el ritmo y frecuencia 4. Desviación leve del
respiratoria, estertores, etc. rango normal.
5. Sin desviación del
rango
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Verificar si existen o no contraindicaciones para la fisioterapia respiratoria. Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes,
gafas, cubre bocas, bata si fuera necesario respetando las
Auscultar campos pulmonares bilaterales. medidas de aislamiento.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados.
Colocar al paciente en posición semi fowler.
Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la
pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos. Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de
Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural.
aspirar.

Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripción médica. Facilitar las pruebas diagnósticas, si es posible.
Observar y registrar la cantidad y características del esputo. Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la
Monitorizar la saturación de oxígeno, ritmo y frecuencia respiratoria.
aspiración.

Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a prescripción Basar la duración de cada momento de aspiración en base a la
médica. respuesta y tolerancia del paciente.
Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoración de esputo.
Mantener monitorizados los signos vitales.
Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
Para paciente intubado:
Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y confianza.
Disponer de equipo de protección.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
pueden experimentar.
Determinar las necesidades de la aspiración oral y/o traqueal.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de
enfermería de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la Auscultar los ruidos respiratorios antes y después de la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
aspiración.

Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de


aspiración.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS

ACTIVIDADES

Proporcionar sedación si fuera necesario.

Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilización del ventilador.


Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiración traqueal.

Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqeostomía o vía aérea
del paciente.

Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado.

Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared para extraer las secreciones (80-100mmHg para los adultos).

Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco)
inmediatamente antes, durante y después de la succión.

Basar la duración de cada fase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente. Aspirar
la orofaringe después de la aspiración traqueal.

Detener la succión traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta bradicardia, un aumento de ectopia
ventricular y/o desaturación.

Anotar el tipo y cantidad de las secreciones


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE LAS INFECCIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo institucional.
Mantener las vías aéreas permeables.
Mantener técnicas de aislamiento si procede.
Administrar oxigeno suplementario según necesidades con algún
Limitar el número de las visitas si procede.
dispositivo como mascarilla, verificando que se administre la
concentración correcta. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de paciente.
aporte de oxígeno encendido.
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxímetro, Lavarse las manos antes y después de cada actividad.
gasometría arterial.
Poner en práctica las precauciones estándar, como: uso guantes estériles, cubre bocas,
gafas, bata, etc.
Observar si hay signos de hipoventilación, de toxicidad por el
oxigeno y/o atelectasia por absorción. Utilizar equipo de protección durante la manipulación de material infeccioso.

Mantener un ambiente aséptico y óptimo durante la inserción de líneas centrales.


Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la Cambiar los sitios de línea I.V. periférica y de línea central de acuerdo a las
condición de salud del paciente. recomendaciones de la normatividad interna institucional.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas.


Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia
como la intubación, paro cardiorrespiratorio u otros. Administrar terapia de antibióticos, por prescripción médica.

Monitorizar las respuestas humanas del paciente.


Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y
notas de enfermería de los resultados y respuesta humana del Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de
los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998
paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
Clínico y la norma técnica institucional.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION

ACTIVIDADES

Colocar al paciente sobre un colchón / terapéutico adecuado a sus necesidades.

Proporcionar un colchón firme.

Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posición frecuentes y necesarios.

Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición y evitar desaturación.

Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posición, por prescripción médica.

Colocar en la posición especificada si lo requiere la terapéutica médica.

Colocar al paciente en posición semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilación- perfusión.

Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello.

Colocar al paciente en una posición que favorezca el drenaje urinario.

Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posición, mostrárselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta humana del
paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INFLUENZA A(H1N1)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION
(NOC)

Estabilizar estado •Estado mental


Etiqueta (problema) (P) respiratorio •Facilidad de la 1. Gravemente
intercambio gaseoso respiración comprometido
Deterioro del intercambio de gases •PaO2 2. Sustancialmente
•PaCO2 comprometido.
•pH arterial 3. Moderadamente
Factores relacionados (causas) (E) •Saturación de oxigeno comprometido.
•Volumen corriente CO2 4. Levemente
Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio
•Hallazgos en la comprometido
ventilación-perfusión, etc.
radiografía de tórax 5. No comprometido.
•Equilibrio entre
Características definitorias (signos y síntomas) ventilación y perfusión
•Disnea en reposo
Respiración anormal en la profundidad, frecuencia y •Inquietud
ritmo, color anormal de la piel como palidez o cianosis, •Cianosis
diaforesis, disminución del dióxido de carbono, disnea,
hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo
nasal, agitación, somnolencia, hipotermia, taquicardia,
trastornos visuales, lesiones pulmonares como:
infiltrados pulmonares en más de dos cuadrantes,
índice de Kirby (PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia
refractaria) y distensibilidad pulmonar disminuida, etc.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.

Observar si hay fatiga muscular diafragmática.

Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria.

Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren.

Monitorizar la cantidad y características de secreciones respiratorias.

Monitorizar el movimiento torácico, mirando la simetría, la utilización de los músculos accesorios, retracciones de músculos
intercostales y supra claviculares.

Valorar los sonidos respiratorios, registrar las áreas de disminución, ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios o
crepitantes.

Dar seguimiento a los informes radiológicos.

Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial.

Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

Observar si se produce ronquera o cambios de voz.

Monitorización de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los resultados y respuesta humana del
paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma técnica institucional.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION
(NOC)

1. Gravemente
•Presión arterial
Etiqueta (problema) (P) •Mantener equilibrio comprometido
•Peso corporal estable
hídrico. 2. Sustancialmente
•Estradas y salidas
Exceso de volumen de líquidos comprometido.
diarias equilibradas
3. Moderadamente
•Electrolitos séricos
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente
comprometido
Compromiso de los mecanismos reguladores, 5. No comprometido.
exceso de porte de sodio, exceso de aporte de
líquidos. 1. Grave
2. Sustancial
•Edema de pierna,
•Severidad de la 3. Moderado
tobillo, maños, peri
Características definitorias (signos y síntomas) sobrecarga de 4. Leve
orbital, generalizado
líquidos. 5. ninguno
•Letargo
Aumento de peso en un corto período de tiempo, 1. Desviación grave
cambios en la presión arterial (hipertensión), del
cambios en el patrón respiratorio, disnea, edema, rango normal
aporte de líquidos superior a las perdidas, oliguria, 2 Desviación
agitación, cambios de la densidad de la orina, etc. sustancial del
rango normal.
3. Desviación
•Presión arterial sistólica
•Signos vitales. moderada
y diastólica
del rango normal.
•Presión de pulso
4. Desviación leve del
•Frecuencia respiratoria
rango normal.
5. Sin desviación del
rango
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS
VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Pesar a diario y controlar la evolución. Verificar periódicamente el buen funcionamiento de los


instrumentos utilizados para la medición de los signos vitales del
Mantener vía periférica permeable con el manejo acorde a la paciente
normatividad institucional.
Monitorizar y valorar continuamente el pulso, temperatura y
Observar datos de indicios de sobrecarga / retención de líquidos a través
de resultados de laboratorio, como: aumento del BUN, disminución de estado respiratorio, la presión sanguínea y compararlas.
hematocrito y aumento de osmolaridad de la orina.
Registrar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Proceder a la restricción de líquidos, llevar un balance estricto y preciso.
Controlar periódicamente la oximetría de pulso.
Evaluar la ubicación y extensión del edema.
Observar periódicamente el color y la humedad de la piel.
Monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel.
Observar si hay cianosis central y periférica.
Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripción médica.

Monitorizar el color y cantidad de la orina.


Medir y registrar el llenado capilar.

Administrar los diuréticos acorde a prescripción médica. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Coordinarse con el área médica informando los cambios en los
signos vitales y realizar el registro de las respuestas humanas y
Coordinarse con el área médica acerca de los signos y síntomas de los resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de
persistencia o agravamiento del exceso de volumen de líquidos. enfermería de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-
SSA1-1998, del Expediente Clínico.
Monitorizar el estado neurológico.

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación de acuerdo a la


Norma Oficial Mexicana 168 del Expediente Clínico y al lineamiento
técnico de la prevención, diagnóstico y manejo de la pre eclampsia /
eclampsia
ATENCION AL
PACIENTE POST
OPERADO DE
CESAREA.
QUIRURGICO
QUIRURGICO

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