ANALISIS CAUSA RAIZ DE INCIDENTES OCURRIDOS

EN TENDIDO DE PERLON

Incidentes Tendido de perlón

 1. DATOS INICIALES DE LOS INCIDENTES
Antecedentes Generales: Antecedentes Generales:
11-10- 12:25 hrs.
Fecha: 2018
Hora :
Fecha: 21-03-2019 Hora : 12:00 hrs
Aprox.
Lugar/ comuna/ Región: Vano 3 – 4 . Lugar/ comuna/ Estructura N°50,Linea 110 Kv Hernán Fuentes
Empresa SIMANTEC S.A. Región: –Galleguillo, Copiapo

Área Proyectos. Empresa Sociedad de Montajes Electricos RCA Ltda.

Jefatura que reporta : Rodrigo Pradenas Salgado. Área Hernán Fuentes- Galleguillo

Con lesión N° días _____ Jefatura que reporta : Marco Cornejo

Tipo de accidente Con Baja IL N° días _____
Sin Lesión Incidente X Tipo de accidente
Sin Baja IL Incidente A.P. x

Antecedentes Generales:
Fecha: 01-04-2019 Hora : 12:00hrs

Lugar/ comuna/ Estructura N°61,Linea 110 kV Hernán

Región: Fuentes –Galleguillo, Copiapó
Empresa Sociedad de Montajes Electricos RCA Ltda.
Área Hernán Fuentes- Galleguillo
Jefatura que reporta : Marcos Cornejo
Con Baja IL N° días _____
Tipo de accidente
Sin Baja IL Incidente A.P. x
 3. EVIDENCIA
2. DESCRIPCION DE INCIDENTES
FOTOGRÁFICA
Descripción incidente 11.10-2018
Mientras SIMANTEC S.A. realiza tendido de conductor entre vano 3 - 4 de LAT
66 KV Parral - Paso Hondo, se produce la caída del conductor en cruce de
carretera panamericana 5 sur debido a la vibración del cable al pasar por la
polea y tomar tensión entre esta y el equipo de tendido, al mantenerse
trabajando en angulo, se fuerza su apertura.

Descripción del Accidente e Incidente: 21-03-2019

• En actividades previas al tendido de conductor desde Est. N°50 hasta Estr.
N°59, al momento de realizar la instalación del perlón, este se traba entre la
cola sobrante del tirante y la preformada del mismo, produciendo que se
desenhebre preformada del cable. lo acontecido es parte del riesgo
operacional de la actividad, por el cual no existía ningún trabajador expuesto
en la línea de fuego, mientras se realizaba la maniobra.

Descripción del Accidente e Incidente: 01-04-2019

• Al estar realizando tendido de perlón (actividad previa al tendido de
conductor), este se desmonta de la polea provocando un atascamiento de
esta, causando un sobre esfuerzo en la cruceta, el cual genera un daño en su
extremo. La persona que estaba de vigía en el punto, avisa de forma
inmediata al operador para detener maniobra, se realiza quiebre de tarea
para analizar lo acontecido y adoptar las medidas de control
correspondientes.
4. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

4.1 Procedimiento:
Las empresas cuentan con Procedimiento Especifico de Trabajo para “Tendido de conductor”
Procedimiento , indica lo siguiente: Objetivos Del procedimiento, definiciones relacionadas a las
actividades, responsabilidades de cada puesto de trabajo, metodología de trabajo, alcances en
prevención de riesgos, análisis de riesgos

Desviaciones al Procedimiento:

 No existieron desviaciones al procedimiento.

Debilidades del Procedimiento:

• Existen debilidades del procedimiento, análisis de riesgos de trabajo especifico.
4. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

4.2 Matriz de riesgos:

De la Matriz de riesgos de

 Se identifica que la matriz de riesgos ha sido actualizada Enero 2019

 Aparecen incorporados los controles operacionales derivados del incidente
mencionado.
4. ANTECEDENTES DE LOS INCIDENTE

4.3 Documentos asociados a la actividad.

1.- Charla diaria

2.- Check list de equipos y herramientas asociados a las maniobras
3.- ART.
4.- Permisos de Trabajo
5.- Procedimiento especifico de Trabajo “TENDIDO DE CONDUCTOR” Y TENDIDO DE
CONDUCTOR SOBRE RUTA 5 SUR”
6.- Permiso de concesionaria Ruta 5 Norte y Ruta 5 sur
7. Matriz de Riesgos
5. DETERMINACION DE CAUSAS

5.1 CAUSAS INMEDIATAS

Actos:

1.- Desviarse de los estándares: No se realiza una nueva planificación de tarea para el nuevo
escenario que se le presenta.
2.- No advertir el peligro: No se evalúa los riesgos asociados a la actividad.
3.- No asegurar: Que el método que se esta utilizando para la actividad sea seguro y adecuado para
la actividad.

Condiciones: N/A
5. DETERMINACION DE CAUSAS

5.2 CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ

Factores Personales:
Intento de ahorrar tiempo por termino de proyectos: Personal prioriza la ejecución del trabajo.
Exceso de confianza: Puesto que el equipo de trabajo ha realizado varios tendido de perlón,
dejando en alto el análisis exhaustivo de peligros y riesgos asociados a la actividad.

Factores del Trabajo:

Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas: No se evalúa posibilidad de
posibles riesgos
Evaluación de análisis del riesgo: No se realiza de forma especifica, identificando paso a paso la
actividad y riesgos asociados
5. DETERMINACION DE CAUSAS

5.3 FALLAS DE CONTROL DE LA GESTIÓN:

1.- Liderazgo y supervisión insuficiente.

Supervisión solicita la realización de los trabajos, sin una evaluación especifica de los riesgos
(elaboración de la hoja de planificación de la actividad y el análisis de riesgos del trabajo).
 6. ¿Por qué?
Hechos
(OBSERVACIO Analisa
NES O Hipotesis o 1.- ¿Por qué? 2.-¿Por qué? 3.- ¿Por qué? 4.- ¿Por qué? 5.-¿Por qué?
CAUSAS descarta
INMEDIATAS)
Falla en Deficiente análisis Analisa Exceso de Coordinación Procedimiento Análisis de Deficiente
tendido de de riesgo asociado confianza deficiente de trabajo riesgos comunicación
conductor a la actividad deficiente deficientes

Acción a incluir en plan de acción

• Re instruir a la línea de supervisión sobre la elaboración

de planificación de tarea y análisis de riesgos,
• Re instruir al trabajador sobre el análisis de riesgos y
exposición a pérdida humana y material
• Mejora Procedimiento de tendido de conductor
• Mejora en la matriz de riesgos
• Reforzar en todos el personal “sobre el exceso de
confianza".
7. MEDIDAS DE CONTROL

# Acciones Responsables
7.1 Reinstruir a la línea de supervisión sobre la Administrador de Contrato
elaboración de planificación de tarea y análisis de
riesgos.

7.2 Reinstruir a los trabajadores sobre el análisis de Administrador de Contrato

riesgos y exposición a pérdida humana y material

7.3 Mejora de análisis de riesgos del Procedimiento de Prevención e riesgos

tendido de conductor
7.4 Mejora en la matriz de riesgos IPER
Prevención de riesgos
7.5 Reforzar a todos el personal “sobre el exceso de
confianza". Prevención de riesgos
8. CONCLUSIÓN

Se concluye en base al análisis, que el principal factor de riesgo

es el exceso de confianza en el trabajo y el cual llevo a generar
accidentes/Incidente, provocando una actitud de acomodamiento
ante los riesgos y no percepción del mismo.
 9. LECCIONES APRENDIDAS

9.1 Se deben verificar los trabajos encomendados, para monitorear el entendimiento de las
instrucciones entregadas y así determinar la efectividad de los controles operacionales
(riesgos inherentes de cada tarea y/o actividad).

Videos de reflexión
https://www.youtube.com/watch?v=m8hSXOWkZk0
https://www.youtube.com/watch?v=W_G6ELQ90VY

https://www.youtube.com/watch?v=pzwtqvTPBM4