FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA
 Es el periodo que comprende desde el final del
parto (expulsión del producto y placenta) hasta que
el organismo materno regresa a su estado basal
(involución).

APROXIMADAMENTE:

P. INMEDIATO Dura 42 días

Comprende las 24 horas

Después del parto
ETAPAS
DEL
P. MEDIATO
PUERPERIO

Comprende de 1 a 7 días

P. TARDIO

Comprende de 8 a 42
días.
 Se define como el sangrado post- parto que excede los 500 ml o un descenso significativo del
hematocrito o que implique la necesidad de transfusión sanguínea.
 También se entiende como HPP a cualquier perdida hemática post- parto que cause compromiso
hemodinámico, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada del nivel de
hemoglobina y del estado de hidratación previo.

Se consideran Hemorragias

 Parto vaginal sin complicaciones: La pérdida de

más de 500 ml de sangre.
 Cesárea: Pérdida de más de 1,000 ml de sangre.
 Pérdida de 10% de hematocrito.
 520 de las muertes (53%) ocurrieron a nivel
institucional, 397 (40%) en domicilio y 79 muertes
(8%) tuvieron como lugar de ocurrencia la vía pública
y otros.

 Las principales causas de muerte obstétricas directas

en el período fueron: 395 Hemorragias (retención
placentaria, atonía uterina, placenta previa, ruptura
uterina).

 Frecuencia: La Hemorragia Postparto se Produce en

un 13% de Casos.
 CLASIFICACION

HPP
HPP tardía
inmediata

Ocurre durante las

primeras 24 horas ocurre después de
posparto. Es la de 24 horas y hasta
mayor riesgo, porque antes de las seis
en el sitio placentario semanas
hay una región venosa posteriores al
extensa que se nacimiento.
encuentra expuesta.
ANTES DE LA EXPULSION DE LA PLACENTA DESPUES DE LA EXPULSION DE LA
PLACENTA
 Retención parcial o total de placenta (más
común en partos domiciliares).  Atonía uterina, (la causa más común en
 Anillos de contracción. unidades de salud).
 Inserción anormal de placenta (placenta  Retención de resto placentarios o
acreta, increta, percreta y placenta membranas.
succenturiata).  Laceraciones del canal del parto.
 Laceraciones del útero y del canal del parto  Coagulopatía materna.
(desgarros uterinos, rotura uterina,  Rotura uterina.
desgarros cervicales, desgarros vaginales y  Inversión uterina.
perineales).
La atonía uterina es la causa más frecuente (70%), es cuando el
útero no se contrae después del alumbramiento, originando
una pérdida sanguínea anormal. Sus factores de riesgo son la
sobre distensión uterina por gestación múltiple, polihidramnios
o macrosomia fetal; el agotamiento muscular por parto
prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por
ruptura prematura de membrana.

La segunda causa en frecuencia es la retención de

restos placentarios y/o coágulos, lo cual puede
deberse a una placenta adherente por una
implantación anormal de la misma, como se da en la
placenta acreta, increta, percreta. El riesgo aumenta a
medida que lo hace el número de cicatrices uterinas.

La tercera causa en frecuencia son las episiotomías y

desgarros cervicales, perineales, vaginales que se
producen en partos instrumentales.
 Realice masaje uterino externo de forma constante.
 Verifique que la placenta y sus anexos fueron expulsados o se extrajeron completamente.
 Administre oxitocina 20 UI diluidos en 1,000 ml de solución salina al 0.9% o Ringer, IV a 60
gotas por minuto, modifique según respuesta.

 Si pasados 5 minutos el sangrado y atonía o la hipotonía uterina no cede:

 Practique determinación de Hematocrito y Hemoglobina de urgencia, tome muestra de

sangre y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir sangre total o paquete globular si
es necesario.
 Vigile signos vitales y prevenga un estado de shock.
 Vigile la magnitud del sangrado.
 Si no cede la atonía, administre un bolo de 10 UI de oxitocina IV. lento, diluidos en 10 ml de
agua destilada.
 Si el problema no cede, a fin de ganar tiempo y
prepararse para una laparotomía exploradora:

 Compresión bimanual del útero.

 Coloque el puño en el fondo del saco anterior y

aplique presión contra la pared anterior del útero.
 Con la otra mano presione profundamente en el
abdomen por detrás del útero aplicando presión
contra la pared posterior del útero.
 Mantenga la compresión hasta lograr el control del
sangrado y la contracción del útero.
  Compresión de aorta abdominal.

 Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a
través de la pared abdominal.

 El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.

 Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal

anterior en el período del post parto inmediato

 Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea adecuada.

 Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es

inadecuada. Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada.

 Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.

 Si el sangrado continúa, a pesar de la compresión, practique laparotomía exploradora y

realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovarica o Histerectomía subtotal o total
abdominal.
 Examine a la mujer cuidadosamente, identifique el origen del sangrado y descarte
hipotonía o atonía uterina y retención parcial de placenta y anexos. Los desgarros
del canal del parto son la segunda causa más frecuente de hemorragia postparto, la
hemorragia postparto con útero contraído generalmente se deben a un desgarro
del cuello uterino o de la vagina.

 Suture los desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo.

 Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación realizando la prueba

junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos, sugiere
Coagulopatía.
  Retención Total de Placenta:

 Si la placenta no se ha expulsado después de 15 minutos con manejo activo o 30 minutos sin el mismo:

 Administre Oxitocina 10 UI en 1,000 ml de solución salina al 0.9% o ringer a 40 gotas por minuto en infusión
intravenosa.

 Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contracciones uterinas mediante masaje
externo del fondo uterino e incremente la concentración de oxitocina a 60 gotas por minuto y así lograr la
expulsión de la placenta.

 Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Credé (exprimir manualmente de forma continua y sostenida el
fondo del útero para lograr la expulsión de la placenta).

 Si no se logra la expulsión de la placenta proceda a brindar condiciones para una extracción manual de placenta de
inmediato.

 Si no se logra extraer manualmente la placenta pensar en acretismo placentario e indicar laparotomía exploradora
a fin de realizar histerectomía abdominal total o subtotal.
  Retención Parcial de Placenta. (Alumbramiento incompleto);

 Si la retención de placenta es parcial y las membranas se desgarran y no se expulsaron

completamente, puede no haber sangrado y estar el útero contraído, proceda a extraer los
restos de cotiledón o membrana retenida, auxiliado con una valva de Simms y una pinza de
Foersters, en caso necesario practique el legrado digital o un legrado instrumental con
cureta de Wallich, de Hunter o Pinard.

 Tener presente la posibilidad de una placenta acreta que durante la extracción sobre todo
si es forzada, puede provocar lesiones uterinas o perforación uterina y ser la causa del
sangrado, en estos casos, es recomendable la Histerectomía sub total o Total Abdominal.

 Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una coagulopatía.

  Una vez extraída o expulsada la Placenta:

 Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más.

 Mantenga la infusión de oxitocina por 6 horas.

 Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para que lo practique a fin de mantener el
globo de seguridad de Pinard.

 Confirme los valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusión sanguínea si es necesario .

 Indique sulfato o fumarato ferroso.

 Indique antibióticoterapia.

 Brindar consejería con dotación de un método anticonceptivo.

 Manifestaciones iniciales y otros Signos y síntomas que a veces se
signos y síntomas típicos. presentan. Diagnóstico probable.

Hemorragia pos- parto Shock. Útero atónico o hipotónico.

inmediato Útero blando y no
contraído.

Hemorragia pos- parto inmediata. Placenta integra. Desgarro del cuello uterino, la vagina o el
Sangrado rojo rutilante con útero contraído. Útero contraído. perineo.
Evidencia de laceraciones y/o desgarro en
mucosa vaginal y/o en cérvix.

No se expulsa la placenta dentro de los 15 Hemorragia pos- parto inmediato. Retención de placenta.
minutos después del nacimiento con manejo Útero no contraído.
activo y 30 minutos después del nacimiento sin
manejo activo del tercer periodo del parto.
Falta una porción de la superficie materna de la Hemorragia pos nacimiento inmediato. Retención parcial de placenta (alumbramiento
placenta o hay desgarro de membranas Útero contraído o parcialmente contraído. incompleto).
ovulares Subinvolución uterina.

No se palpa fondo uterino en la palpación Inversión uterina visible en la vulva. Inversión uterina.
abdominal, pero palpable en canal vaginal Dolor Hemorragia post parto inmediata.
leve o intenso.

Se produce sangrado más de 24 horas después
del nacimiento.
Útero más blando y más grande que lo previsto
según el tiempo transcurrido desde el
nacimiento.
Sangrado variable,(leve o profuso, continuo o Hemorragia pos parto tardía.
irregular) y de mal olor Anemia. Restos ovulares.
Procesos infecciosos (endometritis).

Sangrado con útero contraído Shock. Rotura uterina.

pos parto inmediato (el sangrado puede ser Abdomen sensible.
intraabdominal o vaginal) Con o sin evidencia Pulso materno rápido.
de laceraciones del canal del parto.
Dolor abdominal severo (puede disminuir
después de la rotura).
 Biometría hemática completa.
 Tipo y RH.
 Tiempo de sangría.
 Tiempo de coagulación.
 Tiempo parcial de tromboplastina.
 Tiempo de protrombina.
 Recuento de plaquetas.
 Glicemia.
 Urea.
 Creatinina.
 Anemia Endometritis
Sepsis generalizada

Muerte materna
Shock hipovolémico Síndrome de
Sheehan
  Prevención de la Hemorragia Postparto

 Administración inmediata de 10 UI de oxitocina IM en el momento de la expulsión

del hombro anterior.

 Pinzamiento y sección del cordón umbilical en el primer minuto del nacimiento.

 Tensión controlada del cordón umbilical acompañado de masaje uterino.

 Continuar masaje uterino a fin de propiciar la expulsión de la placenta y la

formación del globo de seguridad de Pinard.
 Dosis y vía de administración
Dosis inicial
Dosis de mantenimiento
Dosis máxima
Precauciones / Contraindicaciones
Oxitocina Ergometrina /
Metilergonovina
20 UI en 1000cc SSN 0.9% IV a 20 0.25 mg IM.
gotas por minuto y modificar según
respuesta o 10 UI IM.
20 UI en 1000cc SSN 0.9% infusión Repita 0.2 mg IM después de 15
lenta IV 20-40 gotas por minuto. minutos.
Si se requiere administre 0,2 mg IM o
IV lentamente cada 4 horas.
No administre mas de 3 litros de 1.0 mg como total o sea 5 dosis.
líquidos IV que contenga Oxitocina.
Precaución: Contraindicación:
Administre Oxitocina en bolo IV. Preeclampsia,
Hipertensión,
Cardiopatía.
Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a
los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del
aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y
generales del organismo, ocurridos durante la gestación

La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38° C o

más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las
primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, posparto
y pos cesárea

La cesárea es la situación más predecible de endometritis posparto (EPP),

especialmente después de la rotura de membranas de cualquier duración.
El rango de incidencia de EPP después del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y
de cesárea de superior al 10%.
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en post-
cesárea. En nuestro medio varía del 2% al 8%.
 Anemia

Desnutrición

Obesidad

Enfermedades crónicas debilitantes

Pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes

 • Control prenatal deficiente • Trabajo de parto • Técnica quirúrgica

DURANTE EL PARTO
DURANTE EL EMBARAZO

DURANTE LA CESAREA
• Aborto inducido en prolongado inadecuada
condiciones de riesgo a la • Exploraciones vaginales • Tiempo quirúrgico
salud múltiples (más de 5
exploraciones)
prolongado
• Infecciones de vías
urinarias • Corioamnioitis • Cesárea de urgencia
• Infecciones • Parto instrumentado • Pérdida hemática
cervicovaginales (utilización de fórceps) mayor de 1000 ml
• Procedimientos invasivos • Desgarros cervicales y • Ruptura de
de la cavidad uterina con vaginoperineales mal membranas de más
fines diagnósticos y reparados de 6 horas
terapéuticos • Revisión manual de la
• Ruptura prematura de cavidad uterina
membranas de más de 6 • Pérdida hemática mayor
horas de 500 ml
• Óbito feta • Restos placentarios
 ÚTERO DOLOROSO
DOLOR LOQUIOS
FIEBRE/ A LA PALPACIÓN,
ABDOMINAL PURULENTOS,
ESCALOFRÍOS BLANDO, MAL
INFERIOR FÉTIDOS.
INVOLUCIONADO
Se sustenta en la historia
clínica obstétrica , que Laboratorio de Hemocultivo
ante sospecha
sangre
recompile todos los de sepsis.
antecedentes y evolución Cultivo de
del embarazo y secreciones
purulentas
los síntomas y signos cervicouterinas
Ecografía, de
detectados en el examen estar disponible,
en caso de duda
físico de la paciente. de presencia de
contenido en
cavidad uterina
 HOSPITALARIAS

 Reducir número de tactos vaginales

 Profilaxis ATB en cesárea
 Profilaxis antibiótica en RPM
 Respetar reglas de asepsia y antisepsia

A LA PACIENTE CUANDO ES DADA DE ALTA

 Higiene perineal
 Baño diario
 El cambio de ropa
 Observación de loquios cantidad y olor
Es una afección inflamatoria del pecho, la
cual puede acompañarse o no de infección.
Habitualmente se asocia con la lactancia
materna, así que también se la conoce como
mastitis de la lactación o mastitis puerperal.
El absceso mamario, una colección
localizada de pus dentro de la mama, es una
complicación grave de la mastitis.

Existen cada vez más elementos para

afirmar que el vaciamiento ineficaz de la
leche, como resultado de una mala técnica
de lactancia, es una causa subyacente
importante de mastitis.
Thomsen y coautores aportaron en 1984 pruebas adicionales de la importancia de
la estasis de la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de mamas
con signos clínicos de mastitis, y propusieron la siguiente clasificación:
LA ESTASIS DE LA LECHE: Ocurre cuando la leche no se extrae del
pecho eficazmente

LA MASTITIS NO INFECCIOSA: Se produce cuando el pecho no se

vacía bien y queda leche en su interior. El aumento de presión en
los alvéolos mamarios es tal que acaba por romperlos. La leche
pasa al tejido que los rodea, ocasionando una reacción inflamatoria.
Existen 2 tipos: localizada y generalizada.

LA MASTITIS INFECCIOSA : Como su nombre sugiere, implica una

infección de los conductos glandulares de la mama. Los
responsables suelen ser los gérmenes que se encuentran
habitualmente en la piel, como estafilococos y estreptococos.
INGURGITACIÓN

FRECUENCIA DE LAS TOMAS

AGARRE AL PECHO

LADO PREFERIDO Y SUCCIÓN EFICAZ

Mastitis previas

OTROS FACTORES MECÁNICOS:

prendas ajustadas, chupetes, tetinas, postura al dormir…
Labio o paladar hendido.
Pezones agrietados.
Dificultad del bebe para la succión adecuada
No dar la lactancia materna exclusiva.
Antecedente de mastitis.
Primigesta
Uso de sostén ajustado
Hipersensibilidad en pezones.
Uso de bombeo manual para la extracción de la leche
 HAY QUE SOSPECHAR QUE LA MASTITIS ES
INFECCIOSA SI:

 La madre tiene una grieta en el

pezón que está infectada.
 Edema
 Los síntomas no mejoran o
empeoran después de 12-24 horas
a pesar de seguir las
recomendaciones de tratamiento.
 Fiebre de 38°C - 40°C
 Adecuada técnica de lactación y dar de lactar de ambos senos.
 Lactancia materna exclusiva durante los primeros meses(6 meses
lo ideal), sin restricciones (frecuencia y duración).
 Evitar circunstancias que interfieran con lactancia: chupetes,
alimentos suplementarios.
 Si los pezones están agrietados dejar caer la propia leche materna
sobre ellos y cicatrizaran.
 Cambiarse de sostén y mantenerlo seco con protectores mamarios
o telas limpias y planchadas, para evitar la proliferación.
 Buena técnica al retirar el pezón y hacer el cambio de mama para
evitar laceraciones.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MASTITIS

Antibiótico Dosis

Eritromicina 250-500 mg c/6h

Flucloxaciolina 250 mg c/6h

dicloxacilina 125-500 mg c/6h

Amoxicilina 250-500 mg c/ 8h

Cefalexina 250-500 mg c/6h