Presentasi Kasus – Stroke Non Hemoragik

Pembimbing : dr.Susatyo. P Hadi, SpS

Oleh : Novita Iskandar (406148148)

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Umur : 44 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pembantu rumah tangga
 Status : Menikah
 Alamat : Loram Kulon 01/02, Kudus
 Ruang Rawat : Melati 1
 Nomor CM : 448 028
 Masuk Bangsal : 17 Juni 2016
Daftar Masalah
Subjektif
 Anamnesis
 Autoanamnesa dan
alloanamnesa dengan pasien
dan suami pasien tanggal 19
Juni 2016, pukul 10.00 WIB
 Keluhan Utama
 Kelemahan pada tubuh
 Lokasi :
 Ekstremitas sinistra
 Onset :
 10 jam SMRS
 Kualitas : -
 Kuantitas : pasien merasa
lemah terus menerus
 Faktor memperberat &
memperingan :-
 Gejala penyerta :
 bicara pelo, & nyeri kepala
Kronologis Kasus
Muntah 4x, makanan (-)
Nyeri kepala
berulang dengan Nyeri kepala
episode hebat
Tubuh kiri lemah
Tekanan darah Lemah pada tubuh
tinggi (140 – 150) Bicara pelo
Tidak sadar
BAK sulit ditahan
30 min 1,5 jam
RS RS RS
1 tahun SMRS 10 min 08.30 11.00 12.00

Sulit dibangunkan
Makan pagi + obat

Sakit kepala hebat seperti Gejala – gejala

mau pecah & tengkuk lain menetap
tegang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit dengan
keluhan serupa (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat trauma kepala (-)
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa (-)
 Riwayat hipertensi tidak
diketahui
 Riwayat DM tidak diketahui
 Pasien bekerja sebagai
pembantu rumah tangga
dengan suami bekerja
sebagai seorang buruh.
 Kesan ekonomi kurang.
Objektif
 Status Presens
 Keadaan Umum : Tampak lemah dan tidak sadar
 Kesadaran : Somnolens, GCS 13 (E3M6V4)
 Tekanan Darah : 230/100
 Nadi : 55 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Suhu : 37,5°C
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Mesocephal, tanda – tanda trauma kepala (-)
 Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil ± 3 mm isokor
 Hidung : Rhinorrhea -/-, epistaksis -/-, deviasi septum -/-
 Telinga : Otorrhea -/-, edema pre- dan retroaurikuler -/-
 Leher :
 Sikap : Normal
 Pergerakan : Sulit dinilai
 Pembesaran KGB : Tidak ada
 Kaku kuduk : (-)
 Nyeri tekan : Sulit dinilai
 Jantung : Bunyi jantung I//II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Bising usus (+) normal, timpani, supel
 Status Psikis
 Cara berpikir : Sulit dinilai
 Afek : Sulit dinilai
 Tingkah laku : Sulit dinilai
 Ingatan : Sulit dinilai
Status Neurologi
 Kepala  Leher
 Bentuk :Mesocephal  Sikap : Normal
 Simetris : (+)  Pergerakan : Sulit
 N. tekan : (-) dinilai
 Pulsasi : (-)
Kanan Kiri

 Rangsang Kaku kuduk (-)

Laseque (-) (-)
meningeal  Kernig (-) (-)
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)
Brudzinsky III (-) (-)
Brudzinsky IV (-) (-)
Nervus Kranialis
 Nervus Olfaktorius (I)  Normosmia

 Nervus Optikus (II)

Kanan Kiri
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Nervus Okulomotorius (III)
Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Diameter pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
Refleks konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
 Nervus Trochlearis (IV) dan Abduscens (VI)
Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)

 Nervus Trigeminus (V)

Kanan Kiri
Sensibilitas muka Normal Normal
Membuka mulut Dapat
Menggerakkan rahang Dapat
Menggigit Dapat
Refleks kornea (+)
 Nervus Fascialis (VII)
Kanan Kiri

Raut muka Asimetris (sudut mulut kanan lebih ke lateral)

Fisura palpebra Simetris

Mengangkat alis Dapat, simetris

Mengerutkan dahi Dapat, simetris

Menutup mata Dapat

Menyeringai Dapat, asimetris (sudut mulut kiri tertinggal, sulcus

nasolabialis kiri tidak terlihat)

Mencucu Tidak dapat

Menggembungkan pipi Tidak dapat

 Nervus Vestibulocochlearis (VIII)
Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan

 Nervus Glossopharyngeus (IX)

Kualitas suara Baik

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan

Sensibilitas faring (+)

 Nervus Vagus (X)
Arkus faring saat diam Simetris

Arkus faring saat bicara Simetris, uvula di tengah

Menelan Dapat

Mengejan Sulit dinilai

 Nervus Accesorius (XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (-)
Memalingkan kepala Sulit dinilai
 Nervus Hipoglossus (XII)
Kanan Kiri

Pergerakan lidah Dapat, asimetris (gerakan lidah ke pipi kiri kurang kuat)

Kedudukan lidah saat Deviasi ke kanan

dalam mulut

Kedudukan lidah saat Deviasi ke kiri

dijulurkan

Tremor lidah Tidak ada

Fasikulasi lidah Tidak ada

Artikulasi Disartria
Badan
 Motorik  Refleks
 Respirasi :
Kanan Kiri
Spontan,
abdominotorakal Refleks kulit perut atas (-) (-)

 Duduk : Tidak Refleks kulit perut tengah (-) (-)

dapat dilakukan Refleks kulit perut bawah (-) (-)

 Sensibilitas
 Taktil : (+)
 Nyeri : (+)
 Termis : Tidak
dilakukan
 Diskriminasi: Tidak
dilakukan
Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan (+) Lemah
Kekuatan 5,5,5 2,2,2
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Spastisitas (-) (+)
Rigiditas (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+)
Nyeri (+)
Termis Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kanan Kiri
Refleks fisiologis :

 Bisep (+) Meningkat

 Trisep (+) Meningkat

Reflex Patologis : (-) (-)

 Hoffman - trommer (-) (-)

 Palmomental
Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan (+) Lemah
Kekuatan 5,5,5 2,2,2
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Spastisitas (-) (+)
Rigiditas (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+)
Nyeri (+)
Termis Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kanan Kiri
Refleks fisiologis :

 Patella (+) (+)

 Achilles (+) (+)

Reflex Patologis : (-) (+)

 Babinski (-) (+)

 Chadock (-) (+)

 Openheim (-) (+)

 Schaefer (-) (+)

 Gordon (-) (-)

 Klonus paha (-) (-)

 Klonus kaki
 Koordinasi, gait, keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

 Gerakan Abnormal
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Mioklonus (-)

 Fungsi Vegetatif
Miksi Tidak dapat ditahan
Defekasi (-)
Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan
 Kesan
 Gambaran ICH di ganglia
basalis kanan – korona
radiata kanan disertai
perdarahan intraventrikel,
gambaran peningkatan
tekanan intrakranial
 Laboratorium
 Hb : 13,4 g/dL Ureum : 29,4 mg/dL
 Eritrosit : 4,62 jt/uL Kreatinin : 0,8 mg/dL
 Hematokrit : 38% Kolesterol : 262 mg/dL
 Trombosit : 307.000 /uL HDL : 50 mg/dL
 Lekosit : 13.600 /uL (H) LDL : 200 mg/dL
 Netrofil : 86,2 % (H) Trigliserida : 60 mg/dL
 Limfosit : 9,7 % (L) SGOT : 22 U/L
 Monosit : 2,9 % SGPT : 16 U/L
 Eosinofil : 0,3 % (L) Kalsium : 2,56 mmol/L
 Basofil : 0,2 % Kalium : 5 mmol/L
 MCH : 29 pg Natrium : 138 mmol/L
 MCHC : 35,1 g/dL Klorida : 103 mmol/L
 MCV : 82,7 fl Magnesium : 0,9 mmol/L
Resume
 Telah diperiksa seorang wanita berusia 46 tahun
 kelemahan tubuh terutama pada sisi sebelah kiri
 kehilangan kesadaran
  ± 1,5 jam SMRS, ± 10 menit setelah makan pagi dan minum obat yang
diawali dengan nyeri di seluruh kepala yang sangat hebat.
 muntah ± 4x isi cairan kekuningan tanpa makanan ± ½ gelas air
mineral
 kelemahan tubuh pada sisi kiri dan nyeri kepala menetap
 BAK yang sulit ditahan dan bicara pelo

 Pasien kembali sulit dibangunkan tetapi masih dapat berkomunikasi

dalam waktu yang tidak lama
 Riwayat adanya trauma kepala, penglihatan ganda, wajah kaku,
pusing berputar, bicara sengau, sulit menelan, dan kejang disangkal

 Riwayat nyeri kepala berulang (+), HT (+)

 Status Presens
 Keadaan Umum : Tampak lemah dan tidak sadar
 Kesadaran : Somnolens, GCS 13 (E3M6V4)
 Tekanan Darah : 230/100
 Nadi : 55 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Suhu : 37,5°C

 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal

 Pemeriksaan Nervus Kranialis

 Paresis Nervus Fascialis (VII)
 Paresis Nervus Hipoglosus (XII)
 Pemeriksaan Anggota Gerak Atas
 Kekuatan : 555 , 222
 Spastisitas : (-)/(+)
 Refleks fisiologis : Bisep (+)/Meningkat

 Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah

 Kekuatan : 555 , 222
 Spastisitas : (-)/(+)
 Refleks patologis :
 Babinski (-)/(+), Chadock (-)/(+), Gordon (-)/(+), Schaefer (-)/(+),
Openheim (-)/(+)

 Pemeriksaan Alat vegetatif

 Miksi tidak dapat ditahan
 Defekasi (-)
 Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan  Laboratorium
 Gambaran ICH di ganglia  Leukositosis (neutrofilia,
basalis kanan – korona limfositopenia, eosinofil
radiata kanan disertai rendah)
perdarahan intraventrikel,  Hiperkolesterolemia
gambaran peningkatan
tekanan intrakranial
 Siriraj Score
 Derajat kesadaran : Sadar penuh (0), Somnolen (1), Koma (2)
 Nyeri kepala : Tidak ada (0), Ada (1)
 Vomitus : Tidak ada (0), Ada (1)
 Tekanan Diastol : 0,1 x 100 = 10
 Ateroma : Tidak ada (0), Ada (1)

Skor = (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) + (0,1

x diastol) – (3 x ateroma) – 12

 Interpretasi skor :
 SS < - 1 (SNH)
 - 1 < SS < 1 (meragukan  CT scan)
 SS > 1 (SH)

 Skor = (2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + 10 – (3 x 1) – 12 = 4 (SH)

 Skor Gajah Mada
 Penurunan kesadaran (+)
 Nyeri kepala (+)
 Refleks Babinski (+)
Interpretasi : Stroke hemoragik
 Skor Hasanudin
 Tekanan darah saat masuk
RS : < 220/110  1
 Waktu serangan : Aktivitas
 6,5
 Sakit kepala : Sangat hebat
 10
 Muntah : ≤ 24 jam saat
serangan  7,5
 Kesadaran : Kehilangan
kesadaran sementara lalu
pulih  1
Skor 26  Stroke Hemoragik
Assessment
 Diagnosa Neurologis
 Diagnosa Klinis :
 Hemiparesis sinistra, paresis N. VII & XII, cephalgia, tanda
peningkatan TIK
 Diagnosa Topis :
 Kapsula interna hemisfer cerebri dextra crus anterior & posterior,
 Traktus retikulotalamik (ARAS)
 Diagnosa Etiologi :
 Stroke Hemoragik

 Diagnosa Lain
 Hipertensi emergensi
 Hiperkolesterolemia
Planning
 Terapi medikamentosa
 Piracetam 200 mg/mL 3 x 3 gram
 B1, B6, B12 250 mg/mL 1 x 1 ampul
 Kutoin 100 mg/2 mL 2x1
 Asam tranexamat 100 mg/mL 3 x 1 gram
 Manitol 100 cc / 4 jam
 Furosemid 20 mg/2 mL 1 x 1 ampul
 Lisinopril 2x1
 Terapi non medikamentosa
 Konsul :
 Spesialis penyakit dalam, jika memungkinkan kepada spesialis bedah
saraf
 Monitor :
 Keadaan umum, tanda vital, serta tanda dan gejala

 Edukasi
 Menjelaskan kondisi dan penyakit yang diderita pasien kepada
keluarga
Prognosa
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad sanam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : dubia ad malam