CRISTALOIDES VS.

COLOIDES
EN TRAUMA

Lic. Jorge Vergara Saavedra.

Especialista en Emergencias y Desastres.
 Introducción.

• En el prehospitalario los retos terapéuticos con

un pac con trauma, se complican por la
necesidad de valorar y tratar a estos enfermos
en unas condiciones inadecuadas y muchas
veces peligrosas, en las que no se cuentan con
las herramientas dx o terapéuticas necesarias.
Shock Hemorrágico por Trauma
 Shock Hipovolémico
• Pérdidas del 30 - 40% de sangre producen alteraciones graves
que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma
inmediata.
• La gravedad depende de la cantidad de sangre perdida y de la
rapidez con que se produzca.
• Como consecuencia de la hipovolemia habrá un GC ↓ y una
precarga ↓ con ↑ RVS.
 Evaluación
• Múltiples estudios han demostrado que la PA y FC aisladas
tienen un pobre valor predictivo negativo en pac con Shock
debido a la respuesta compensatoria global.
• Esperar diagnosticar Shock a través de Hipotensión y
Taquicardia puede hacer que los pacientes aumenten su
morbilidad (posible FMO) o muerte.

WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliability of blood pressure and

heartratetoevaluatecardiacoutput in emergency resuscitation and criticalillness.
CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients) Luna GK, EddyC,
CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ
Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)
 Evaluación
Signos clínicos de compensación:

• Piel fría.
• del pulso, frialdad y cianosis en las extremidades.
• del llenado capilar y de actividad mental ( pobre
oxigenación).
• Presencia de temblores para mantener el calor corporal.
 Evaluación
Signos de la perfusión y producción de energía:
• del nivel de conciencia; ansiedad, desorientación,
agresividad, comportamiento extraño. (Cerebro y SNC).
• Taquicardia, PAS y la presión de pulso. (Corazón y SCV).
• Respiración rápida y poca profunda . (Sistema Respiratorio).
• Piel fría, pálida, pegajosa y húmeda, diaforética o cianótica,
tiempo de llenado capilar. (Piel y extremidades).
• Gasto urinario (riñones), identificado rara vez en el
prehospitalario, utilización de sonda urinaria. (trasporte
prolongado).
 Evaluación
Evaluación Primaria
A Vías Aéreas.
B Respiración.
C Circulación.
D Nivel de conciencia (NDC).
E Exposición.

Se describen en una serie ordenada, todas estas valoraciones se

realizan casi al mismo tiempo.
 Evaluación
Evaluación Secundaria
Si el tiempo lo permite se puede hacer mientras se dirige al
hospital, si no se atienden otras cuestiones.
Signos Vitales:
• F. Respiratoria.
• Pulso.
• Tensión arterial.
• Temperatura.
• Incluir nuevamente ECG y evaluación de pupilas.
• SaO2.
 Evaluación del Shock Hipovolémico Compensado y
Descompensado
Signo Vital Compensado Descompensado
Pulso Aumentado: Aumento importante:
Taquicardia. Taquicardia marcada
que puede progresar a
Bradicardia.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Piel Blanca, fría, Blanca, fría, encerada.
humedad.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rango de Tensión Normal Disminuida.
Arterial
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nivel de Sin alterar. Alterado, que va de
Conciencia. desorientado a coma.
PHTLS 8° Edicion
Capitulo 9 - Shock
 Lesiones Musculoesqueleticas

Perdida de Sangre Interna aproximada Asociada con Fracturas

Tipo fe Fractura Perdida de Sangre Interna (ml)

Costilla 125
Radio o Cubito 250 a 500
Humero 500 a 750
Tibia o Peroné 500 a 1000
Fémur 1000 a 2000
Pelvis 1000 a masiva.
Resucitación con Fluidos
Cual es nuestra meta??....
Mantener hipotensión??...o
Normalizar la presión ??.....
 The New England Journal of Medicine
• La tasa de administración de líquidos deben ser definidos .
• Los líquidos deben ser infundidos prontamente para inducir
una respuesta rápida , pero no tan rápido ya que puede
desarrollar una respuesta de estrés artificial; típicamente ,
una infusión de 300 a 500 ml de fluidos se administra
durante un período de 20 a 30 minutos .

new england journal med 369;18 nejm.org october 31, 2013

 The New England Journal of Medicine
• En estado de shock , el objetivo es por lo general un aumento
en la presión arterial sistémica , aunque también podría ser
una disminución en la frecuencia cardíaca o un aumento en la
producción de orina .
Por último, la seguridad en los límites deben ser definidos .
• El edema pulmonar es la más grave complicación de la
infusión de fluido .
• Los retos de fluidos se pueden repetir según sea necesario
pero es preciso cerrar la infusión rápidamente en caso de falta
de respuesta con el fin de evitar la sobrecarga de líquidos.

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Tratamiento.
 Tratamiento
Soporte Respiratorio

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea y ventilación con

oxigenación adecuada.
• O2 con mascara Venturi con FiO2 del 50% o con reservorio.
• Se empleará la IET en casos de dificultad respiratoria severa,
taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio
• Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8).
 Tratamiento
Soporte Circulatorio
• Vía EV para la administración de fluidos y fármacos. Catéteres
de grueso calibre y cortos (14G ó 16G).
• Colocación en venas periférica para una rápida reposición de
la volemia.
• Si se fracasa para el acceso venoso, se procederá a punción
intra ósea.
• Si se administran fármacos vasoconstrictores es preciso
utilizar siempre una vía central
 Tratamiento
Reposición de la volemia
Si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible
restaurar el volumen circulante. Se puede usar:
• Solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato. Son
expansores de volumen durante un periodo corto.
• No trasportan O2.
• Llenan el espacio vascular, mejorando la precarga y el gasto
cardiaco.
• El Ringer Lactato sigue siendo el cristaloide adecuado en el
manejo del shock debido a su composición que es similar a
los electrolitos en plasma sanguíneo.
• De ser posible calentar antes de ser infundidos (39° C)
 Tratamiento.
• Las soluciones hipertónicas 7.5% (8 veces la concentración de
lo normal ).
• Expansor del plasma eficaz, 250 ml produce el mismo efecto
que 2 o 3 Lt de solución isotónica.
• Ningún estudio ha demostrado que el suero salino
hipertónico logre una disminución de la mortalidad y que su
utilización no está exenta de complicaciones.
• En el momento actual solo esta indicado en casos de shock
hipovolémico en los pac con TEC Grave con edema cerebral.
Cómo se debe realizar la Fluidoterapia
en un pac Politraumatizado?

• Se debe adm. fluidos endovenosos a los pac.

politraumatizados considerando sus probables pérdidas,
principalmente hemáticas.
• Existe la guía del curso ATLS y del PHTLS para reposición de
volumen en caso de shock hipovolémico
Son suficientes las F.V para evaluar la
adecuada Hidratación?
• En un pac politraumatizado grave con shock “compensado”,
las F.V como la P.A o la taquicardia tienen una alta
especificidad pero baja sensibilidad.
• El monitoreo invasivo con catéter de arteria pulmonar para
medir el gasto cardíaco, la saturación venosa de oxígeno y el
exceso de base son parámetros confiables para evaluar una
adecuada reanimación.
 Con qué Solución Fisiológica se debe
Hidratar al Paciente?
• Debe utilizarse de preferencia un cristaloide por vía
endovenoso, mediante infusión rápida a través de dos
catéteres endovenosos periféricos cortos y de grueso calibre
(16 Fr.)
• De usar cristaloides se prefiere utilizar la solución de Ringer -
lactato y como segunda opción el NaCl al 0.9 %.
 Qué volúmenes de fluidos son los
indicados para hidratar al paciente?

• Los manuales del curso del ATLS 9° edición y PHTLS 8°

edición indican una reposición con 2000 ml de solución
isotónica Ringer lactato (edición 2015).

“Actualmente se propone reposición de volúmenes en bolos de

250 a 500 cc. de cristaloides hasta alcanzar las metas”.
En que casos son útiles las Soluciones
Hipertónicas?
• Las soluciones hipertónicas son especialmente útiles cuando
se debe reanimar con pequeños volúmenes, por las
condiciones del paciente.
• En casos de traumatismo cráneo-encefálico grave con edema
cerebral.
“CAÍDA DEL COAGULO”.
QUE PODEMOS CONCLUIR?
 Cuándo se puede emplear la
hipotensión permisiva?
• Se debe emplear cuando no se ha controlado el sangrado.
• Se basa en el principio de mantener menor flujo sanguíneo
en el territorio vascular afectado permitiendo el
vasoespasmo, la migración de plaquetas y la función de los
factores de coagulación.
 HIPOTENSION PERMISIVA
• Presiones “normales” lisan el coagulo.
• La prioridad es la perfusión tisular y no la presión arterial.
• La prioridad es el control del sitio del sangrado y NO
normalizar la presión arterial.
• No debemos reanimar de forma agresiva a pac normotensos
• Permite la “autoresucitacion”.
 Cuáles son las principales
complicaciones de una sobre
Hidratación en el pac?
• Coagulopatía por dilución.
• Hipotermia.
• Acidosis hiperclorémica.
• Respuesta inflamatoria exagerada.
• Injuria pulmonar.
• Edema generalizado.
 CCC CCASCADA
INFCRISTALOCRSTALOIDESIDECSLAMA
TORIA

CASCADA INFLAMATORIA
 Cuáles son las metas de Reanimación
en Trauma respecto a la Fluidoterapia?
• P.A.S de 80 a 90 mmHg o presión arterial media (PAM) de 60
a 65 mmHg, permite una perfusión de los órganos vitales,
con menos riesgo de provocar una nueva hemorragia.
• En caso de traumatismo craneoencefálico la PAS mayor a 90
mmHg. Mantener PAM por lo menos de 85 a 90 mmHg
• Acidosis láctica < 2.1 mmol/l.
• Déficit de Base > 5 mEq/l
• Hb: 7 a 9 g/dl
• Saturación de oxígeno > 94 %
 Manejo de Liquidos y
Electrolitos.

Conque se inicia….??....
Cristaloides o Coloides……?...
 Cristaloides vs Coloides
• Existe controversia en cuanto al uso de
cristaloides o coloides en el paciente crítico.
• Los argumentos se basan, en la eficacia de la
normalización de la volemia, sino también en
los efectos secundarios: incremento del
edema tisular con los cristaloides, y anafilaxia
y alteraciones de la coagulación con los
coloides.
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• Independientemente de lo que pueda utilizarse ,

sigue siendo una “zona gris”, por lo que es difícil
de predecir que un pac responda a los líquidos
intravenosos .
• Una técnica de fluido - desafío se debe utilizar
para determinar la respuesta real de un paciente
a los fluidos , al tiempo que limita los riesgos de
efectos adversos . Un fluido desafío incorpora
cuatro elementos :
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1°- El tipo de fluido debe ser seleccionado.

Las Soluciones cristaloides son la primera
opción , ya que son bien tolerados y barato .
• El uso de albúmina para corregir la
hipoalbuminemia grave puede ser razonable
en algunos pacientes.
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2°- La tasa de administración de líquidos deben

ser definidos .
• Los líquidos deben ser infundidos rápidamente
para inducir una respuesta rápida pero no
tan rápido que una respuesta de estrés artificial
se desarrolle ; típicamente , una infusión de 300 a
500 ml de fluidos se administra durante un
período de 20 a 30 minutos .
 n engl j med 369;18 nejm.org october 31, 2013
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3°- El objetivo de la exposición a fluidos deben

ser definidos .
• En estado de shock , el objetivo es por lo
general
un aumento en la presión arterial sistémica ,
aunque también podría ser una disminución en
la frecuencia cardíaca o un aumento en la
producción de orina .
 n engl j med 369;18 nejm.org october 31, 2013
The New England Journal of Medicine

Por último , la seguridad en los límites deben ser

definidos .
• El edema pulmonar es la más grave
complicación de la infusión de fluido .
• Los retos de fluidos se pueden repetir según
sea necesario
pero es preciso cerrar la Infusion rápidamente
en caso de falta de respuesta con el fin de evitar
la sobrecarga de líquidos.
 Conclusión
 Una alternativa ante un paciente politraumatizado sería
proporcionar 20-25 ml/kg de RL y a continuación asociar
coloides (sobre todo almidones de peso molecular medio o
bajo) alternando con cristaloides, teniendo en cuenta que los
pacientes que reciben una carga de 1500-2000 ml de
cristaloides y siguen hipotensos, en un alto porcentaje,
necesitarán transfusión por su sangrado.
GRACIAS
jorge-v.s@hotmail.com