Bloqueo axilar

Relación anatómica • La axila pirámide truncada: un vértice,

una base y cuatro paredes.
• El vértice: base de la región supraclavicular
formada por piel, el tejido celular
subcutáneo y la aponeurosis axilar.
• La pared posterior: m. subescapular,
redondo mayor y dorsal ancho.
• La pared anterior comprende los músculos
pectoral mayor, pectoral menor y la
aponeurosis clavipectoroaxilar
• La pared interna: primeras cuatro costillas,
los m. intercostales y el m.serrato mayor,
• Pared externa: es la corredera bicipital del
húmero limitada por los tendones del
pectoral mayor y del dorsal ancho.
• En relación a la arteria axilar: fasciculos lateral, posterior y medial
• A nivel del borde lateral del músculo pectoral menor: nervios terminales mediano,
cubital,radial, musculocutáneo y braquial cutáneo interno y su accesorio.
• Las cuerdas, los nervios terminales y los vasos se encuentran dentro del espacio
perivascular axilar (tabicado en todo su trayecto),inyección de la SAL dentro de la fascia
axilar derriba los derriba  difusión .
• Es por eso que para obtener un bloqueo exitoso se prefiere la técnica de inyección
multiple.
• Los nervios mediano, radial y cubital
completan todo su recorrido dentro
de la fascia axilar.
• Nervio braquial cutáneo interno
puede estar dentro o fuera de ella
• Nervio musculocutáneo se encuentra
siempre fuera de la misma (en el
espesor del músculo coracobraquial)
a nivel de la axila Siempre
bloqueado separadamente.
MODOS DE ABORDAJE
• INDICACIONES • CONTRAINDICACIONES

Daño previo del nervio a bloquear

Linfangitis
Adenopatías axilares
Falta de cooperación por parte del
paciente
 TÉCNICA PARESTESIAS
• Una vez identificado el pulso axilar,
se introduce una aguja calibre 22 de
50 mm de longitud por encima de los
dedos palpatorios (o del Doppler), en
un ángulo de 20-30° respecto de la
piel dirigida al vértice de la axila
• Se avanza lentamente hasta
encontrar una parestesia referida a
la mano se deposita una parte de
la SAL
• Se reorienta la aguja por debajo del
pulso axilar y se avanza lentamente
hasta encontrar otra parestesia  se
depósita más AL.
• Nervio musculocutáneo debe ser
bloqueado siempre por
separado, ya que abandona la
fascia antes de que los nervios
ingresen a la axila.
• Se reorienta la aguja hacia arriba
y se introduce en el espesor del
músculo coracobraquial.
 Técnica de neuroestimulador
1. Se introduce una aguja calibre 22 de 50 mm de longitud unida a un
neuroestimulador por encima de los dedos palpatorios, en un ángulo de 30°
respecto de la piel y dirigida al vértice de la axila.
Se avanza lentamente estimulando a una frecuencia de 2 Hz y una
intensidad de 1 mA hasta obtener una respuesta motora en la mano (pronación de
la mano y la flexión de la muñeca o los dedos por N. MEDIANO)
2. Se disminuye la intensidad a 0.5 mA o menos. Si la respuesta persiste a esa
intensidad se inyecta parte de la SAL.
3. Se reorienta la aguja debajo del pulso de la arteria y se avanza en la búsquda
de una nueva respuesta motora (n. cubital: aducción de la mano, flexión del
4o-5o dedo y/o n.radial con extensión de la mano). Si persiste a 0.5 mA o
menos, se inyecta otra parte de la SAL.
3. Reorientar aguja hacía arriba, se la
introduce en el espesor del músculo
coracobraquial =>flexión del
antebrazo sobre el brazo
(n.musculocutáneo) y se inyecta la
SAL.

Es recomendable colocar el electrodo

cutáneo a una distancia de 20 cm del
lugar donde ingresa la aguja, opuesto a
la dirección de la misma, sin que se
interponga entre ellos la región
precordial.
Técnica transarterial
1. Se introduce lentamente una aguja conectada a
una jeringa con SAL por medio de un intermediario
de 20 cm de longitud, en un ángulo de 30° respecto
de la piel, dirigida hacia el pulso de la arteria.
• Al ingresar sangre en el intermediario, continuar
avanzando lentamente hasta que la aspiración
sea negativa.
• En ese momento se puede depositar el 100% de
la SAL, o bien inyectar primero el 50%, retirar
lentamente aspirando hasta que la aspiración sea
negativa nuevamente e inyectar el resto de la
SAL.
• El procedimiento se debe repetir si la sangre
obtenida fuera venosa.
Técnica del “clic” aponeurótico
• Consiste en la introducción de la SAL luego de haber
registrado un “clic” o “chasquido” posterior a la
perforación de la gruesa fascia axilar.
• La posición del paciente y la dirección de la aguja es
similar a la de las técnicas descritas anteriormente.
• La técnica es de inyección única y es poco utilizada en la
actualidad.
• Antes de retirar la aguja, es preciso inyectar 5 ml de SAL subcutáneos
por delante del pulso de la arteria axilar para bloquear el nervio
braquial cutáneo interno y su accesorio.
• A continuación se realiza compresión digital durante 5 minutos en el
sitio de punción con el brazo en aducción, para prevenir la aparición
de hematomas (especialmente en la técnica transarterial) y asegurar
la difusión proximal del AL.
 Técnica de inyección continua
• Es la colocación de un catéter axilar para infusión continua de SAL en el espacio
perivascular del plexo braquial.
• Objetivos: prolongar duración del bloqueo anestésico, controlar el dolor
postoperatorio y facilitar la rehabilitación.
• Aguja aislada calibre 18 y catéter calibre 20 con conexión a un neurostimulador.
• La técnica de introducción de la aguja es similar a las descritas anteriormente,
pero sólo se requiere una respuesta motora (habitualmente la correspondiente
al nervio responsable de la inervación de la zona quirúrgica)
• Se administra un 25% de la dosis de la SAL a través de la aguja y a continuación
se coloca el catéter, progresándolo entre 3 y 6 cm en sentido proximal.
• Se completa la dosis de carga y se confirma radioscópicamente la posición de la
punta del catéter con 3 ml de sustancia de contraste
Anestésicos
• Período de latencia: 20-30 min (de acuerdo
con la SAL elegida)
• Solución anestésica local
• Procedimientos cortos: Lidocaína 1.5% c/epi
1/200000
• Procedimientos prolongados:
• Bupivacaína 0.375-0.5% c/epi 1/200000
• Ropivacaína 0.5-0.75%
• Analgesia postoperatoria: Bupivacaína 0.25% -
ropiva-caína 0.2%
• Infusión continua
• Bupivacaína 0.125% 4-8 ml/h
• Ropivacaína 0.2% 4-8 ml/h
• Volumen40 a 50 ml distribuidos de la
siguiente forma:
• 7 ml para el nervio musculo-cutáneo
• 5 ml para el braquial cutáneo interno y su
accesorio.
• Infiltraciones intrafasciales: mayor parte en el
cuadrante donde se encuentra habitualmente el
nervio responsable del área de distribución de la
zona quirúrgica.
• DROGAS ADYUVANTES:
• Epinefrina: 0.10 mg c/20 ml de SAL
• Bicarbonato 1 meq. c/10 ml de SAL (lidocaína)
0,10 meq c/10 ml de SAL (bupivacaína)
• Clonidina 1mcg/kg
Complicaciones
Vasculares
• Inyección intravascular
accidental (colapso
hemodinámico).
• Oclusión arterial (por
compresión por hematoma o
torniquete).
• Hematoma (por lesión mecánica
a nivel de la vena o la arteria
axilares).
Neurológicas
• Parestesias postoperatorias (por
traumatismo directo con aguja)
Habitualmente remiten antes de
las cuatro semanas18.
• Convulsiones (por inyección
intravascular accidental).
• Tóxicas (conservantes o
concentraciones elevadas de AL).
• Isquémicas (por compresión
nerviosa por edema, hematoma o
torniquete
Conclusiones
• El bloqueo axilar es una técnica anestésica regional eficaz y segura.
• Las técnicas de inyección múltiple son más eficaces que la de inyección
única y no presentan mayor índice de complicaciones postoperatorias.
• El uso de neuroestimulador disminuye la incidencia de neuropatía
postoperatoria.
• Las técnicas perivasculares o intrafasciales con altos volúmenes de SAL
permiten llevar a cabo exitosamente cirugías en la mano, el antebrazo y el
codo.
• Cuando en una técnica perivascular se advierte el ingreso de sangre arterial
en el intermediario, es aconsejable convertirla en transarterial.