DOLOR AGUDO Y

CRONICO

HIGA-MAR DEL PLATA

RESIDENCIA DE CLINICA MEDICA
GESTION GIRAUDI-IBAÑEZ 2015
POR NATI SESE…PARA UDS 
DEFINICION
 Es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a una lesión tisular real o
potencial.

 El dolor clínico, a efectos prácticos, puede ser

dividido en dos categorías, dolor agudo y dolor
crónico.
OTROS CONCEPTOS…
 A fines de los 60, Cicely Saunders, mentora del
movimiento de los cuidados paliativos a nivel
mundial, acuñó el concepto de “dolor total” para
describir el sufrimiento que padece una persona
cercana al final de la vida.

 ESFERAS DEL DOLOR

 FISICA
 PSIQUICA
 ESPIRITUAL
 SOCIAL
EPIDEMIOLOGIA
 La prevalencia del dolor en general es superior al
50% de la población
 Un 55% de los adultos y un 61% de los niños
españoles con enfermedad aguda presentan dolor.
 Las localizaciones preferentes son: espalda,
cabeza, extremidades y abdomen.

 El dolor agudo es un síntoma de una enfermedad,

mientras que el dolor crónico puede constituir por
sí mismo una enfermedad.
 EPIDEMIOLOGIA
(MANEJO DOLOR POR CÁNCER –CHERRO CIMERMAN 2010)

 Aproximadamente el 66% de los dolores en

pacientes oncológicos tienen su origen en el
cáncer mismo.
 En el 33% el dolor se relaciona con algún tipo de
tratamiento oncológico (secuelas de radio o
quimioterapia, cirugías, estudios diagnósticos,
etc.), o con la debilidad del paciente (inmovilidad,
úlcera por decúbito).
 Un porcentaje menor (y variable) de pacientes
presenta dolor no relacionado con el cáncer,
producto de patologías coexistentes o
intercurrentes.
FISIOPATOLOGIA

FIBRAS C (LENTAS) 80%  sensacion de dolor difuso y desagradable

FIBRAS A (RAPIDAS) 20 %  dolor agudo, concreto e inmediato
CLASIFICACION
 SOMATICO
 VISCERAL
 NEUROPATICO
 MIXTO

 HIPERALGESIA
 ALODINIA

 AGUDO
 CRONICO
 IRRUPTIVO
TIPOS DE DOLOR

 SEGÚN SU PATOGENIA
 Dolor Nociceptivo somático: se produce por la
estimulación de los receptores del dolor en las estructuras
musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales.
Por ejemplo, el dolor óseo metastásico.
 Dolor Nociceptivo visceral: causado por infiltración,
distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad
torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a náuseas,
vómitos y sudoración.
 Dolor Neuropático: causado por lesión directa de
estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral,
como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en
un paciente debilitado (herpes zóster, etc.)
 Dolor Psicógeno:Interviene el ambiente psico-social que
rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento
constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.
 Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores
en un mismo paciente.
TIPOS DE DOLOR
 SEGÚN SU DURACION
 Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o
viscerales de inicio brusco y corta duración.
 Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de
un mes. Constituye una enfermedad en si misma.

 SEGÚN SU CURSO
 Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que
aparece sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o
previsible (desencadenado por determinadas maniobras
conocidas por el paciente).
 Continuo: persistente a lo largo de todo el dia y no desaparece

 Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estímulo que

normalmente provoca dolor.
 Alodinia: Dolor secundario a un estímulo que normalmente no
desencadena dolor. La definición implica un cambio cualitativo
en la sensación para diferenciarlo de una hiperestesia.
TIPOS DE DOLOR

 SEGÚN INTENSIDAD
 Leve: Puede realizar actividades habituales.
 Moderado: Interfiere con las act. habituales. Precisa
tratamiento con opioides menores.
 Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores

 SEGUN LA FARMACOLOGIA:
 Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos
 Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además
son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios
periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
 Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la
musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción
de nervios periféricos (responde a antidepresivos o
anticonvulsionantes).
 El dolor agudo indica la existencia de una lesión tisular,
tras la activación de mecanismos nociceptivos.
 “Útil", ya que avisa de la existencia de un proceso.
 La evolución del dolor será paralela a la de la lesión que lo
originó.
 Duración menor de un mes, pero puede llegar a tres meses,
con un comienzo definido y una causa reconocible
 El estímulo y la intensidad suelen estar relacionados, el
umbral de excitación normal y la situación del paciente con
dolor agudo a menudo resulta hiperactiva.
 El dolor crónico es una entidad nosológica por sí mismo.
La cronificación del dolor disminuye el umbral de
excitación y produce modificaciones psíquicas que dan
lugar a la "fijación del dolor".
 “Inútil", sin valor semiológico y sin propiedades fisiológicas
reparadoras, cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes:
farmacológica, psicológica y rehabilitadora.
 Es la causa más frecuente de incapacidad y constituye un
serio problema para la sociedad.
 Duración de tres-seis meses. Persiste tras un período
razonable después de la resolución del proceso originario.
 La causa no es habitualmente identificable
 Comienzo es indefinido no existiendo relación entre el
estímulo y la intensidad álgica.
DOLOR AGUDO
 Síntoma muy frecuente, va acompañado de un estado
anímico de ansiedad y el tratamiento suele ser
etiológico.

DOLOR CRONICO
 No se trata de un síntoma sino de una enfermedad en
sí misma, el estado anímico del paciente suele ser
depresivo y el tratamiento es a menudo sólo
sintomático y muy complicado.
DOLOR EN EL CÁNCER
DOLOR EN EL CÁNCER
 Cuadritos !!! OMS 1996 !!!
FACTORES QUE EMPEORAN EL DOLOR
 Insomnio
 Cansancio

 Miedo

 Enojo, ira

 Tristeza

 Depresión

 Aburrimiento

 Aislamiento

 Ansiedad

 Abandono social
COMO EVALUAR EL DOLOR? (CÁNCER-OMS 96)

1. Tomar en serio la descripción que haga el paciente.

2. Iniciar la conversación acerca del dolor.
3. Evaluar la intensidad (escalas!!!!)
4. Tomar una historia detallada del dolor (ALICIA-preguntar
al familiar!!!)
5. Evaluar el estado psicológico del paciente.
6. Examen físico minucioso
7. Ordenar y supervisar todas las investigaciones necesarias
(exámenes complementarios en causa dudosa/iniciar tto!!!)
8. Considerar otros métodos de control del dolor
(adyuvantes!)
9. Observación de los resultados del tratamiento (atención
continua!!! Métodos regulares y específicos que permitan
cambios rápidos)
FACTORES PRONÓSTICOS (EDMONTON STAGING SYSTEM)
ESS 1 o ESS 2
o Dolor visceral, óseo o o Dolor neuropático
de partes blandas. o Dolor incidental
o No dolor incidental. o Distrés emocional
o No distrés o Resistencia rápida a
emocional. opioides
o Resistencia lenta a o Antecedentes
opioides. psiquiátricos
o No antecedentes
psiquiátricos.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
 El tratamiento debe empezar por una explicación
directa al paciente sobre las causas del dolor.

 En el caso del dolor por cáncer se puede iniciar

analgésicos al mismo tiempo que la
quimioterapia.

 Los enfermos de cáncer habitualmente padecen

miedo y ansiedad, y/o depresión; si estas
manifestaciones son graves hay que agregar
fármaco psicotrópico apropiado…si no persistirá
el dolor…
REGLAS PARA EL USO DE ANALGÉSICOS
 ADMINISTRACIÓN POR VÍA ORAL

 ADMINISTRACION “RELOJ EN MANO”

 ESCALERA ANALGESICA

 ADMINISTRACIÓN SEGÚN EL SUJETO

 ATENCIÓN AL DETALLE
 Administración por vía oral
 Es la de elección!!!
 …sino  DEMO (dosis equianalgesica de morfina via
oral)
 VO = 1 = 5mg
 SC = ½ = 2.5 mg
 EV = 1/3 = 2.5 mg

 RESCATE = 50% dosis fija ó 10% de la dosis total

 Evaluación del tratamiento:

 Si dolor leve (1-3)  dejar misma dosis
 Si dolor moderado (4-6)  se aumenta un 30%

 Si dolor severo ( 7-10)  se aumenta un 50%

 Administración Reloj en mano:
 A intervalos determinados
 Dosis dependiente del paciente
 Se aumentara gradualmente hasta que se sienta
aliviado
 Se dará antes de finalizar el efecto de la precedente
(alivio continuo!)
 Dosis de rescate: 50-100% de la dosis (dolor incidente
o penetrante)
TRATAMIENTO
NO OPIOIDES
 PRIMER ESCALÓN:
 • Paracetamol:
 - Moderado analgésico y buen antipirético. No antiinflamatorio.
 - Vida 1/2: 4-6 horas.
 - Excelente tolerancia gástrica. Contraindicado en pacientes con grave afectación hepática.
 - Dosis mínima eficaz: 500 mg/día, dosis máxima 1gr/8hs

 • Diclofenac
 - Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio, buena absorción oral y rectal.
 - Dosis inicial 50-75mg/12hs. Dosis máxima: 150 mg/día

 • Ibuprofeno / Naproxeno
 - Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiplaquetarios. Buena absorción oral
 - Ibuprofeno: 400 mg/4-8 hs. Máx 2400 mg/día
 - Naproxeno: 500 mg/12 hs (elección como antitérmico en fiebre de origen tumoral)

 • Ketorolac
 - Buen analgésico, antipirético y moderado antiinflamatorio.
 - Duración analgésica alrededor de las 6 horas.
 - Absorción oral aceptable, pero molestias gástricas a medio y largo plazo.
 - Dosis: 10mg/4-6 hs vo y 10-30 mg/4-6 hs ev
OPIOIDES DEBILES
 SEGUNDO ESCALÓN: (opioides débiles)
 • Codeína:
 - Dolor de leve a moderado: 15 mg. No debe administrarse a una dosis
superior a 1,5 mg/kg, para evitar la aparición de efectos secundarios.
 - Dosis usual: 15 a 60 mg cada 4-6 horas. La actividad analgésica se debe
a su transformación en morfina (120 mg rta. analgésica equivalente a 10 mg de
morfina).
 - Ef.adversos: estreñimiento, nauseas, vómitos, mareos
 - *dolofrix (codeína 30mg+paracetamol 500mg)
 • Tramadol:
 - 50-100 mg cada 6-8 horas, máx. 400 mg/día. Para dolor moderado se
recomienda comenzar con 50 mg de dosis inicial y para el dolor severo con 100
mg.
 - Efectos adversos: muy emetizante!!, mareos, estreñimiento, sedación y
cefalea
 *tramal (tramadol 50 mg)

 • D-propoxifeno: adictivo, pro-convulsivante.

 *klosidol (d-propox+dipirona)
 *supragesic (d-propox+ibuprofeno)
OPIOIDES FUERTES
 TERCER ESCALÓN: (opioides potentes)
 - De elección en pacientes con dolor leve-moderado que
no se controla con fármacos del segundo nivel y en
pacientes con dolor grave en cualquier momento
 • Morfina:
 - Vida ½ 4hs, no tiene techo terapéutico, no existe dosis
máxima.
 - Usos: dolor, disnea, tos, diarrea
 - Ef. adversos: estreñimiento, boca seca, nauseas,
vómitos, astenia, sudoración, confusión, obnubilación

 • Metadona: más efectiva que morfina para dolor

neuropático
 - Efectos secundarios de los opiáceos: sedación y
somnolencia, hipotermia, diaforesis, miosis, náuseas y
vómitos, espasmos del esfìnter de Oddi (no usar en cólicos
biliares), retención urinaria.
 COANALGÉSICOS/COADYUVANTES:
 • Corticoides (dexametasona):
 - aumentan la sensación de bienestar, como analgésico para compresión
nerviosa, compresión medular, grandes masas tumorales. Orexígeno durante
10 días.
 - Ef. adversos: hemorragia digestiva, insomnio, candidiasis oral.
 - Dosis: 4 hasta 32mg/día en 2 dosis (antes de las 17hs.por insomnio.)
 - Meprednisona: 20 a 40mg/día (hasta 1mg/kg/día)
 • Antidepresivos (amitriptilina)
 - Para dolor: se inicia con 12.5mg (máx.75mg)
 - Antidepresivo: 150mg
 • Gabapentin:
 - dosis inicial 150mg/12hs durante 5 días, incremento de dosis progresiva,
300 mg/12hs y luego 300 mg/8hs. Dosis máxima 3600mg/día

 • Anticonvulsivantes (carbamazepina) dosis inicial:100mg/12hs en desuso

por efectos secundarios.
TRANSCRIBIR Y RESUMIR !!!!
CASO CLÍNICO
 Eliana
 26 años

 Disfuncion de ATM
“Curar a veces, mejorar con frecuencia, consolar siempre".
William Osler (1849-1919)
BIBLIOGRAFIA
 “Terapéutica: tratamiento del dolor” (Formación
Continuada. Para Farmacéuticos del Hospital).
 “Alivio del dolor en el cáncer” 2da edición.

 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: “Manejo del

Dolor por Cáncer”.Dr. Ariel Cherro (*), Dra.
Jaqueline Cimerman(**). Biblioteca PROHEXIS,
Noviembre de 2010.
 Clases con el Dr. Loretti…