Anestesia en Operación Cesárea.

Diplomado en Anestesia Obstétrica

Dr. José Luis Morales Villar.

Diciembre del 2001.

Anestesia en Operación Cesárea.

A.- Embarazada Normal.

B.- Embarazada con Patología.

C.- Cesárea Electiva.

D.- Cesárea de Urgencia.

Anestesia en Operación Cesárea.
(Embarazada Normal)
 Se ha incrementado su frecuencia.
 Hasta el 25 - 30 % actualmente.

 Selección de la Anestesia de acuerdo

a los cambios Fisiológicos, Fisiopatoló-
gicos y la Farmacología Materna y
Fetal.
 Anestesia en Cesárea.

 Anestesia Espinal.

 Anestesia Epidural.

 Anestesia Local y de Campo.

 Anestesia General.
 Anestesia Espinal.
 Ventajas.-
 Frecuencia: 35% de las Cesáreas en EU
 1.- Técnica + sencilla.
 2.- Mayor Velocidad de Inducción.
 3.- Confiabilidad. (92% vs 82%).
 4.- Mínima exposición fetal a Drogas.
 5.- Se preserva la Consciencia.
 6.- Minimiza el riesgo de Aspiración.
Anestesia Espinal. Ventajas:

 1.- Vemos salida de LCR.

 Localización más rápida.
 2.- No requiere dosis de prueba y actúa
 en 3 minutos.
 3.- Menos fallas que con BPD. Mejor
 calidad de anestesia. Menos moles-
 tias si se extrae el útero.
 4.- Dosis pequeña y < Biodisponibilidad.
Anestesia Espinal en Cesárea.

Desventajas.-
1.- Hipotensión + frecuente y severa.
2.- Náusea y vómito intraparto.
3.- Posibilidad de Cefalea Post.
4.- Limitada duración de acción.
.
Sanjay D. Memorias Curso Anest. 2000.
 Anestesia Espinal en Cesárea:
 Técnica.-
 0.- Linea Intravenosa.
 1.- Monitoreo Amplio y Acucioso.
 2.- Oxígeno Nasal.
 3.- Precarga 15 - 30 ml/ Kg Hartmann o
 Salina al 0.9%. o Coloides.
 4.- Punción L3-4 o L2-3.
 5.- Desviación uterina.
Anestesia Espinal.- Técnica (2):
 6.- Posición horizontal o Trend. 5 G.
 7.- Buscar nivel de Anestesia T4 a T6.
 8.- Lidocaína inicio rápido y dura 40 a
 75´.
 Bupi inicio rápido y dura 60 - 120´.
 Añadir Epinefrina y Glucosa (Hiperb).

 Norris. Anestesia Obstétrica. 2000.

Anestesia Espinal. Técnica(3).

 9.- Si no hay bloqueo o es mínimo:

Repetir la Técnica con menos dosis, “a-
 provechando” los dermatomas bloquea-
 dos.
 10.- Si no es posible: Complementar
con anestesia General I.V. o Inhalada.
Anestesia Espinal en Cesárea.

 Complicaciones.-
 1.- Hipotensión Arterial.
 a.-TAS < de 100 mm Hg
 b.- Disminución del 30 % de la Basal.
 Frecuencia: hasta 80%.
 Causas: a.- Bloqueo simpático.
 b.- Compresión Aorto-cava.
 Anestesia Espinal en Cesárea.

 Hipotensión de 2 minutos: Sin efecto

sobre el examen neurológico del RN a
las 2 - 4 Hs de edad.
 Hipotensión más prolongada: (5- 10´).
 Acidosis fetal.
 Apgar bajo.
 Cambios Neurológicos hasta por 48 Hs
 Anestesia Espinal en Cesárea.
 Tratamiento de la Hipotensión.
 Precarga de soluciones sin glucosa,
 1000 a 2000 ml (15 - 30 ml / Kg)
 Desviación del. útero a la Izquierda
 Efedrina. No profiláctica.
 Bolos de 5 a 10 mg I.V.
 Si debemos evitar taquicardia:
Fenilefrina
 Anestesia Espinal en Cesárea.

 La incidencia de Hipotensión es menor

si la paciente tiene T de P. Causas:
 a.- Autotransfusión de 300 ml de
sangre en cada contracción.
 b.- Disminución del tamaño uterino
en cada contracción.
 c.- Decremento de la dimensión uterina
por salida de líquido amniótico.
 Anestesia Espinal en Cesárea.

 2.- Náusea y Vómito.-

 a.-La Hipotensión disminuye el aporte
de oxígeno cerebral.
 b.- Tracción de peritoneo o vísceras:
reflejo vagal.
 Tratamiento: 1o.-Hipotensión.
 2o.- Metoclopramida o Droperidol (1.25
 o 0.625 mg). – Previos - .
Anestesia Espinal en Cesárea.

 3.- Raquia Total.-

 a.- Vía aérea y ventilación con O2 .
 b.- El Trendelenburg Invertido empeora
 rá la Hipot Art.
 c.- Pequeñas dosis de Tiop, Midaz o
 aún Etomidato  Colapso Cardiov.

 (PRIMERO TRATAR LA HIPOT. ART.)

 Anestesia Espinal en Cesárea.

 3.- Cefalea.-
 Incidencia: Aguja 16 ó 17 : 70%.
 Aguja 26: 0 a 10%.
 Aguja 27 punta de lápiz: Mínima.
 Inserción paralela a las fibras de la dura
madre: incidencia menor.
 Ahora: Inserción Perpendicular Colgajo.
 Sanjay D. Memorias Curso Anest. Julio 2000.
Aguja Perpendicular a la Dura.

Colgajo de Dura que cierra el agujero.

Anestesia Espinal en Cesárea.

 Elección del Anestésico local.

 Lidocaína: Relativamente breve. Adicio
 nar Adrenalina: Mejoría insignificante.
 Bupi al 0.5 y 0.75% (Menos bloqueo
 Motor) y añadir Epinefrina 0. 2 mg au-
 menta duración e intensidad.
 Adicionar Fentanil 10 ug: Mejora
Anestesia.
Anestesia en Operación Cesárea.

 Bloqueo Epidural.-
 El anestésico entra en los manguitos
durales que rodean las raíces de los ner
vios.....
 ...a través de las vellosidades aracnoi-
noideas que penetran en la duramadre.

 Se requiere 10 veces + volumen y 5 a 10

veces + dosis.
Anestesia en Cesárea.- BPD:
Ventajas.-
 1.- Comienzo más lento: Tiempo para la
compensación endógena y exógena
del Bloqueo simpático.
 2.- Fraccionar la dosis.(Catéter).
 3.- Graduar la extensión del bloqueo.
 4.- Reforzar la anestesia.
 5.- Prolongarla sin importar la
duración
 Reisner S L, Clin., de Anest de N.A. 1992.
 Anestesia en Cesárea.

Ventajas del BPD.-

 6.- Menos bloqueo motor.
 7.- Analgesia postop. con Opioides.
 8.- No hay cefalea.
 9.- “Bomba muscular” intacta. Menos
flebotrombosis.
Anestesia en Cesárea-

 Desventajas.-
1.- Comienzo lento.
Dosis de Prueba: 3 a 5 min.
Latencia 10´(Lido), 20´(Bupi).
2.- Dosis mayores : + Toxicidad sistémica
y Raquianestesia Total.
3.- + Anestésico al producto. (Aunque no
hay cambios neuroconductuales).
Anestesia en Cesárea.Técnica:

0.- Línea Intravenosa.

1.- Monitoreo igual que en BSA.
2.- Aguja 17 o 18 en L2-3 o L3-4.
3.- Identificar el espacio con pérdida de
resistencia con Solución Salina ( No
usar Aire). o Gota Colgante.
4.- Dosis de Prueba (2 - 3 ml ).
5.- Catéter 3 - 4 cms.
Anestesia en Cesárea. Técnica.

6.- Aspirar suavemente.

7.- Fijar el catéter.
8.- Dosis de 5 ml. Observación cuidadosa
por 3 a 5 min. F C (con Cardioscopio)
T.A. y datos de Raquianestesia.
Debe haber Analgesia en Dermatomas
lumbares superiores y cambios en la
sensibilidad.
 Anestesia en Cesárea. Técnica.
9.- Dosis subsecuentes de 5 a 10 ml.
10.- Dosis total 1 ml x Metámera. (Fraccio-
narla).
11.- Lidocaína 1.5 % - 2 %. (60 - 90´).
Bupivacaína 0.5 % (90 - 180´).
- Adrenalina al 1 x 200 ó 400,000.
- Bicarbonato de Sodio 1 ml x 10.
- Fentanil 50 - 100 ug ( ó 1 ug/Kg).
Inicia en 5 - 10´, Dura 2 - 4 Hs.
Morfina 4 - 6 mg: Dura 24 Hs.
 Anestesia en Cesárea.
 Sedación durante Anestesia Regional.
 ¿Porqué?

 Angustia.
 Sensación de Presión.
 Sensación de Distensión.
 Analgesia Incompleta.
 ¿Con qué?

 Tranquilización verbal.
 Anestesia en Cesárea.

 Midazolam Bolos de 1 ó ½ mg I.V.

 Nalbufina 5 a 10 mg I.V.
 Propofol 1 mg/Kg I.V. (APNEA)
 Fentanil 50 a 100 ug I.V. (APNEA)
 Tiopental 2 mg/Kg (Primero analgesia)
 N2O, Ketamina 0.25 a 0.5 mg/Kg.
 Diazepam 2 - 5 mg I.V.
Anestesia en Operación Cesárea.

.
 Cesárea Electiva. Causas.-
1.- Cesárea Previa (35%).
2.- Present. Pélvica (11.7%).
3.- Otras: 13.7 %.
Cardiopatías
Embarazo múltiple.
Placenta previa.
Presentación anómala.
DPPNI
Malformación fetal.
 Cesárea de Urgencia. Causas:

1.- Distocias ( 30.4%).

2.- S.F.A. ( 9.2%).
3.- Otras.

Norris. Anestesia Obstétrica. 2001.

 Indicaciones de Anestesia General
para Cesárea.

1.- Sufrimiento Fetal Agudo.

2.- Hipovolemia Materna.
3.- Placenta previa.
4.- DPPNI.
5.- Coagulopatías.
6.- Cardiopatías que no toleran Hipoten-
sión Arterial.
7.- Coagulopatía.
8.- Patología Neurológica y de Columna.
9.- Anestesia Regional Inadecuada.
10.- Rechazo absoluto del Bloqueo.
Norris. Anestesia Obstétrica. 2001.
 Norris. Anestesia Obstétrica. 2001.
Anestesia General para Cesárea.

CONTRAINDICACIONES.-
1.- Antec. De Hiperpirexia Maligna.
2.- Asma activa.
3.- Anormalidades de las vías Resp.
4.- Estómago lleno.
Anestesia General para Cesárea.

.
1.- Evaluación Preanestésica.
Especial énfasis en la Vía aérea.
2.- Decúbito dorsal con desplazamiento
uterino.
3.- Línea I.V. y Monitoreo Amplio Tipo I.
4.- Alcalinizar y vaciar estómago.
Norris. Anestesia Obstétrica. 2000.
Profilaxis de Aspiración Urgente.
Norris. 2000.
Anestesia General en Cesárea.

5.- Preoxigenación. 3 minutos o 4 Inspira

ciones profundas.
6.- Cebamiento con 1/10 de la dosis de
Intubación de relajante No Desp. 3 - 5´
antes de la Inducción.
7.- Preparar zona quirúrgica.
8.- Inducción “secuencia rápida”. Un
ayudante oprime Cricoides.
Preoxigenación con 4 Respiraciones
profundas. Norris. 2001.
Norris. Anestesia Obstétrica. 2001.
 Anestesia General en Cesárea.

9.- Inductor: Propofol 1.5 mg / Kg I.V.

Tiopental 3 -4 mg/Kg. I.V.
Etomidato 200 – 300 ug / Kg I.V.
Ketamina 0.5 - 1 mg/Kg.I.V.
Succinilcolina l.5 mg/Kg. O bien.....
Relaj. Musc. No Desp. Previo al
Inductor.
10.- Intubación
11.- Verificar ambos campos pulmonares.
12.- Iniciar Cirugía.

Norris. Anestesia Obstétrica. 2001.

Anestesia General en Cesárea.

13.- Agregar Halogenado a concentración

baja.
14.- Opioide: Después de nacer el producto.
(Anteriormente).
Ahora: Inyectarlo previo a la Intub. para
yugular la Respuesta simpática.
 a.- Fentanil 2 ug / Kg I.V.
b.- Nalbufina 200 – 300 ug / Kg I.V.
15.- Ventilación óptima : V C 10 ml x Kg
F.R. 10 x 1´.
Intubación Orotraqueal difícil SOSPECHADA
Miranda. Anest y Reanim en Obst. 1997. (1/3)
Intub Difícil Sospechada...(2 / 3).
Fin. Miranda. 1997. ( 3 / 3).
 **

 (Repetida)
Intub Difícil Sospechada. Descripción.

**
 Miranda. Anest y Reanim en Obstet. 1997.
 Norris. Anestesia Obstétrica. 2000.