Isaura Raquel Nogueira de Medeiros

Pontos importantes:
• C2:abaixo da protuberância occipital;
• C7: Junção cervicotorácica;
• Linha desenhada entre as cristas
ilíacas L4-L5 (Tuffier).
Medula:
Ao nascer  L3;
Adultos:
60%  L1;
30%  T12;
10%  L3;
Punção segura entre L3-L4/ L4-L5
 Nível de inervação dos
nervos espinhais
(dispersão das soluções
anestésicas):
◦ T4  linha intermamilar;
◦ T6  apêndice xifoide;
◦ T8  gradil costal;
◦ T10 umbigo;
◦ T12  Espinhas ilícas AS;
 Definição: “A Técnica tem como base a
introdução de anestésico local na região do
espeço subaracnóideo, com o objetivo de
promover a interrupção temporária da
transmissão e da condução de impulsos
nervosos, sendo o procedimento ideal para
intervenções cirúrgicas no andar inferior do
abdômen e nos MMII.”
Fisiologia:
 Introduz o AL no espaço subaracnóideo;
 Bloqueio vasomotor;
 Bloqueio de fibras de temperatura fria;
 Perda da discriminação da temperatura
 Perda de sensibilidade das fibras lentas de dor;
 Perda da sensibilidade das fibras rápidas de dor;

 Perda da sensação tátil;

 Processo de paralisia motora;
 Perda da proprioperceção e sensação profunda.
EFEITOS CARDIOVASCULARES:

Vasodilatação periférica: Coração:

Bloqueio simpático  dilatação Bloqueio das fibras

arterial e arteriolar  redução da
resistência periférica;
Não é máxima (tônus
intrínseco – 60%);
Não muda muito até T10;
Vasodilatação de veias e vênulas;
Dilatação é máxima;
Aumento do volume sanguíneo
na microcirculação;
simpáticas cardioaceleradoras
(T1- T4);
Liberação da ação vagal;
Bradicardia;
Relação direta com a PA
(bradicardia reflexa em
decorrência da redução
do volume em AD);
DC;
Redistribuição;
Fluxo sanguíneo coronariano;
Reduz o fluxo, mas reduz
a demanda de O2;
EFEITOS CARDIOVASCULARES EFEITOS VENTILATÓRIOS
• Depressão respiratória (rara);
 Fluxo sanguíneo cerebral:
• Apneia  isquemia dos centros
◦ Não afeta a resistência respiratórios bulbares
cerebrovascular; (hipotensão);
◦ Hipotensão; • Ventilação pulmonar mantida;
 Fluxo sanguíneo pulmonar; • Reserva expiratória diminui
 Fluxo sanguíneo hepático; (DPOC);
 Fluxo sanguíneo renal;
Sedação é mais relevante que o
bloqueio;
◦ PAM < 80 mmHG;
Doença restritiva severa ou
broncoespasmo: CUIDADO!
Dependem damusculatura
acessória.
 Efeitos GI:
◦ Secreções, relaxamento esfincterianos e aumento
do peristaltismo;
 Efeitos GU:
◦ Não altera TFG se PAM > 80 mmHG;
◦ Retenção urinária (perda do tônus muscular da
bexiga);
 Efeitos NE (reduzida);
 Efeitos Fígado:
o Fluxo sanguíneo ↓ proporção com a PA;
o Enzimas hepáticas inalteradas.
INDICAÇÕES: CONTRA-INDICAÇÕES:
• Procedimentos diagnósticos e • Recusa do paciente;
terapêuticos; • Hipovolemia (absoluta);
• MMII; • Infecção no local da punção;
• Abdome inferior; • Sepse;
• Todas as faixas etárias; Meningite e choque;
Bom uso nos extremos de idade; • HIC (relativa);
• Quadril; Descompressão súbita;
• Períneo; • Coagulopatias e
• Coluna lombar; trombocitopenias;
• Cirurgia Urológica Endoscópica- Hematoma peri ou subdural;
RTU; Anticoagulante (analisar);
• Obstetrícia; Trombolíticos;
• Cirurgia retal→ anestesia sacral
• Cirurgia pediátrica.
PREPARAÇÃO DO PACIENTE
 Consentimento informado;
 Estado físico do paciente;
 Exame da coluna lombar;
 Exames laboratoriais;
 Pré-medicação
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
 Sala de cirurgia plenamente equipada;
 Equipamento de anestesia geral;
 Aparelhagem de reanimação.
TÉCNICA:
 Check list de todo material;
 Monitorização →ECG, PNI, oximetria de pulso;
 Venoclise;
Pré-hidratação
Pré-medicação : Sedação (consciente);
 Posição do paciente: sentado, decúbito lateral ou
decúbito ventral;
 Assepsia do local;
 Botão anestésico (L4-L5);
 Punção com agulha de raque ( abordagem mediana
ou paramediana);
 Anestesia espinhal contínua (catéter).
 Palpação concomitante da crista ilíaca e da
apófise espinhosa (lidocaína 2%);
 Infiltração da pele, TCS e ligamento supra-
espinhoso;
 Introdução da agulha de punção;
 Pele  perpendicular e depois 5 a 10º no sentido cefálico;
◦ Via mediana: a agulha ultrapassa pele, tecido
subcutâneo, lig. Supraespinhal, lig. Interespinhoso, Lig.
Amarelo, espaço peridural, dura-máter e membrana
subaracnóidea;
◦ Via Paramediana: A agulha ultrapassa pele, tecido
subcutâneo, a musculatura paravertebral, Lig. Amarelo,
Dura-máter e a membrana subaracnóidea ;
◦ Idosos e pacientes que não conseguem encurvar a coluna
ou fletir os MMII;
 Retirar o mandril;
 Gotejamento do líquor;
◦ Clareamento;
◦ Leve aspiração;
◦ Segurar o canhão da agulha;
 Agulha de fino calibre
(25G, 27G e 29G);
 Agulha de Whitacre em Quincke
ponta de lápis;
◦ Aspirar e uso de guias ou
introdutores; Sprotte
 Agulha de Sprotte;
 Agulha de Greene;
 Agulha de Quincke; Whitacre
◦ Bisel cortante, muito utilizada;
 Agulha de Pithin;
 Atraucan; Greene
Fatores no tempo de duração do bloqueio:

Tipo de anestésico (ação lenta, intermediária ou longa):

 Procaína (pouco usada): início de ação rápido, duração
curta;
 Lidocaína:Bloqueio rápido e profundo, duração curta;
 Bupivacaína (mais usada): início de ação lento e duração
longa;
 Tetracaína: início de ação intermediário, longa duração.
Dose:
 Considera-se o tipo de cirurgia, a duração e as
propriedades do agente;
 Obesidade, gravidez : ↑ da pressão intra-abdominal;
 ↓ volume do espaço subaracnóideo: idade;
Vasoconstritores - ↑ duração e a intensidade da anestesia.
DISPERSÃO DAS SOLUÇÕES Fatores de podem influenciar a dispersão da solução
de anestésico local no espaço subaracnoideo
 Densidade da solução em relação
à densidade do LCR   Solução de anestésico local:
BARICIDADE:  Baricidade
 Dose
◦ Hipobárica <1;  Volume
 Concentração
◦ Isobárica  próximos de 1;
◦ Hiperbárica >1;  Paciente:
 Idade
 Bloqueio em sela (lombar baixa e  Sexo
sacral) sentado (hiperbárica) ou  Altura
 Peso
posição de canivete (hipobárica);
 Posicionamento do paciente:
 Bloqueio unilateral  decúbito  Decúbito supino
lateral;  Cefalodeclive
 Cefaloaclive
 Decúbito lateral

 Técnica:
 Local da injeção
 Direção do bisel da agulha
 Velocidade da injeção
 Barbotagem
 Adição de vasoconstrictores
  Cefaleia:
COMPLICAÇÕES:
 Hipotensão arterial;
◦ Verificar a cada min nos primeiros
10 min;
◦ A cada 2 min dos 10 min
subsequentes;
◦ 30% em jovens e 20% em idosos 
toleradas;
◦ Redução de 10- 15% nos 2
primeiros min;
◦ Hipotensão + bradicardia +
isquemia bulbar  vasopressores e
O2;
 Modificação do posicionamento;
 Infusão de líquidos;
 Vasopressores (efedrina e
metaraminol);
• Perda liquórica para o espaço
extradural e redução da pressão;
• Hipotonia  deslocamento caudal
do encéfalo;
• Exacerba com a tosse ou
movimentos bruscos da cabeça;
• Fatores de risco;
Distúrbios visuais e auditivos, rigidez
do pescoço, náuseas e vômitos;
História de cefaleia anterior ou
enxaqueca;
• 24- 48 hs após a punção;
70%  remissão em 7 dias;
• Leve: repouso + hidratação +
analgésicos e cafeína;
• Intensa: solução fisiológica, tampão
sanguíneo, dextran e cola de
fibrina;
• Fator mais importante: tamanho da
agulha para punção;
COMPLICAÇÕES:
 Dor na injeção;
 Dor lombar;
 Fístula liquórica;
 Hematomas;
◦ Laminectomia
descompressiva;
 Lesões mecânicas;
◦ Medulares ou radiculares;
◦ Parestesias persistentes;
◦ Resolução espontânea;
 Lesões químicas;
 Sintomas neurológicos
transitórios;
• Síndrome da cauda equina:
Analgesia perineal, parestesia ou
paraplegia e disfução vesica ou
retal, que evolui para incontinência;
• Processos infeciosos e inflamatórios;
Meningite séptica e asséptica;
• Síndrome da artéria espinhal anterior
da medula:
Paralisia dos MMII com preservação
da sensibilidade;
Território de da artéria radicular
magna de Adamkiewcz;
• Anestesia espinal alta:
Hipotensão profunda, hipoperfusão
do centro respiratório medular=
apnéia, bradicardia intensa.
 Administração de AL no espaço Peridural, espaço
virtual dentro do canal espinhal;
 Vários níveis: cervical, torácico e sacral;
 No espaço peridural, há um rico plexo venoso
avascular (plexo de Batson), envolto na gordura
peridural, ao redor da medula.
 A instalação do bloqueio peridural é mais lenta
que a da raquianestesia, pois há lenta instalação
do bloqueio simpático, evitando redução brusca
da RVS, característica que confere à peridural
maior estabilidade hemodinâmica que a raqui.
 Amplamente utilizada para anestesia
cirúrgica, analgesia obstétrica, controle pós-
operatório da dor e Tto da dor crônica;
 Pode ser uma técnica de dose única ou um
cateter que permita o uso de bolus
intermitentes e∕ou infusão contínua;
• Lidocaína • Rupivacaína

- Anestésico do grupo das -Menor toxicidade

amidas cardiovascular
-Menor arritimogenicidade
- Usado nas concentrações de -Menos potente que a
1,5 a 2% no bloqueio epidural bupivacaína

• Bupivacaína • Adição de substâncias

- Anestésico de ação -Adrenalina

prolongada -Bicarbonato
-Mais utilizado -Opióides
-Concentrações de 0,5 a 0,75%
Fatores que influenciam a extensão do bloqueio:
 Massa do anestésico utilizado;
 Idade: reduz com a > idade;
 18 aos 20 anos→ 1,8ml/segmento
 Aos 80 anos → 0,5 a 1,0ml/segmento
 Altura: pouco importante;
 Gravidade: pouco importante;
 Velocidade da injeção: ↓difusão, ↓intensidadedo
bloqueio;
 Capacidade do espaço epidural e nível da punção;
 Gravidez: maior dispersão do anestésico
INDICAÇÕES: CONTRA-INDICAÇÕES:

 Anestesia para procedimentos ABSOLUTAS: recusa do paciente,

cirurgicos nos MM inferiores, infecção no local de punção,
pelve e abdome hipovolemia e choque
 Analgesia pós-operatória com circulatório, heparinização plena,
ou sem opióide em técnica
contínua com adm intermitente hipertensão intracraniana,
ou analgesia controlada pelo alterações liquóricas, tumores
paciente cerebrais
 Tratamento de dor radicular RELATIVAS: deformidade de
aguda ou crônica com corticóide coluna vertebral, cirurgia prévia
de deposito e anestésico local
de coluna vertebral, infecção
 Analgesia prolongada para
tratamento de dor crõnica generalizada com bacteremia,
vascular, neoplásica ou hipertensão intracraniana,
neuropática coagulopatias, doença
neurológica medular, pacientes
tetraplégicos e paraplégicos.
MATERIAL:

- Todo material para punção deve estar em

bandeja esterelizada e aberto apenas no
momento do procedimento;

- Devendo constar: cuba, seringa de vidro de 10

mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de
punção tipo Tuohy ou Weiss* calibre 12, gaze e
anestésico;
 *Weiss (com borboleta) ponta arredondada com
abertura lateral
PREPARO DO PACIENTE:
 História clínica, exame físico, avaliação do estado físico (ASA) e risco
cardiológico, avaliação da coluna, exames laboratoriais (perfil da
coagulação);
 Paciente deve ser informado e concordar com o procedimento
proposto (sendo-lhe explicado riscos e benefícios)
 Imprescindível acesso venoso prévio, monitorização da PA, ECG e
oximetria;
 Material de reanimação cardiorrespiratória e drogas preparadas;
 Assepsia e antissepsia (evitar contaminação do espaço peridural);

MATERIAL: Bandeja estéril, 1 cuba com solução degermante, seringa

de vidro de 10 ml para teste de resistência, seringas de 3 ou 5 ml para
infiltração e de 20 ml para injeção do AL, Campo fenestrado e pinça,
agulha tipo Tuopy (12, 16 ou 18), gases e anestésicos.
TÉCNICA
 Paciente em decúbito lateral em flexão forçada (posição fetal) ou posição
sentada com tronco fletido;
 Palpar cristas ilíacas e a linha que as une linha de Tuffer) passa sobre o
corpo de L4;
 Espaço acima desta linha é o L3-L4 e abaixo L4-L5;
 Realizar um botão intradérmico no espaço escolhido e infiltra-se os
ligamentos supra e interespinhoso;
 A punção pode ser feita por via mediana ou paramediana (a 1 cm da linha
mediana) no espaço interespinhoso e com bisel voltado para o lado;
◦ Via mediana => agulha atravessa: pele, sc, lig supra e interespinhoso e
amarelo ate atingir o espaço epidural
◦ Via paramediana => musculatura paravertebral, lig amarelo e espaço
peridural (menor desconforto na infiltração)
 Introdução da agulha→ Retira-se o mandril;
 Conecta-se a seringa de vidro de 10 ml com 3 a 5 ml de ar;
 Introduz a agulha lentamente, sentindo os planos, até haver perda da resistência
(Dogliotti);
 Dose teste: 3ml lidocaína 2% com VC → 2 a 3 minutos observa se há sinais de bloqueio
subaracnóideo ou intravascular.
Técnica da perda da resistência:
 Consiste na perda de resistência à injeção,
obtida após agulha ultrapassa a resistência do
ligamento amarelo (sinal de Dogliotti);
 Ao encontrar-se resistência, apoia-se o dorso
da mão sobre as costas do paciente e, com
cuidado, ultrapassa-se o ligamento, evitando
assim perfuração da dura-máter;
 Posicionamento correto da agulha é certificado
pela aspiração do conteúdo do espaço epidural
(sangue ou líquor = posicionamento incorreto)
PERIDURAL CONTÍNUA:
 Passagem de cateter peridural (16 ou18G) em
direção cefálica;
 Não introduz mais que 3cm do cateter
COMPLICAÇÕES DEVIDO AO ANESTÉSICO:
 Intoxicação por elevadas doses: gosto metálico, zumbido, tonteiras,
dislalia, sonolência, tremores, convulsão clônica generalizada,
insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória;
 Alergia: prurido, eritemas, broncoespasmos, hipotensão arterial

COMPLICAÇÕES DEVIDO A TÉCNICA:

 Raquianestesia total (perfuração da dura-máter não detectada);
 Cefaleia pós-punção de dura-máter;
 Bloqueio simpático e hipertensão arterial;
 Náusea e vômito;
 Depressão respiratória em função da sedação;
 Infecção;
Sangramento e hematoma peridural
 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS:

São similares a todas anestesias do neuroeixo, porém menos

evidentes na peridural;

1. Sistema Cardiovascular: FC,PA e DC ; hipovolemia;

2.Sistema Gastrintestinal: náuseas , vômitos, peristaltismo e pH
do suco gástrico;
3. Rim: retenção urinária;
4. Alterações ventilatórias: paralisias dos músculos intercostais;
5. Alterações metabólicas e endócrinas: prolactina, ADH, ACTH,
GH, insulina, glicose.

BIBLIOGRAFIA:
 CANGIANI, L.M.; POSSO, I.P.; BRAGA, G.M.;
NOGUE, C.S. Tratado de Anestesiologia –
SAESP. 6.ed. São Paulo: Ed. Atheneu, 2006.
Volume II.