Esclerose Lateral Amiotrófica

Anderson Marcel Calestine

CURITIBA
2014
 INTRODUÇÃO
Terminologia:

• Esclerose é um termo genérico que significa

endurecimento e cicatrização.
• Lateral refere-se porção lateral da medula
espinhal (MNSS)
• Amiotrófica refere-se aos músculos que se
tornam atróficos. (MNII)

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 INTRODUÇÃO
• A esclerose lateral amiotrófica (ELA), é um
distúrbio do neuronio motor (DNM) progressivo,
atualmente incurável, neurodegenerativa que
causa fraqueza muscular, deficiência, e,
eventualmente, a morte.
• ELA é também conhecida como doença de Lou
Gehrig, famoso jogador de beisebol New York
Yankee, que foi afetado com a doença.

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
HISTÓRICO

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 HISTÓRICO
• Em 1830, Sir Charles Bell, descreveu uma
mulher, de meia-idade, com paralisia
progressiva dos membros e da língua, com
sensibilidade normal.
• Ao estudo anatomopatológico verificou-se que a
porção anterior da medula encontrava-se
amolecida, com preservação da porção
posterior.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 HISTÓRICO
• Em 1848, François Aran, um famoso clínico e
escritor médico francês, descreveu uma nova
síndrome, denominada de Atrofia Muscular
Progressiva (AMP), caracterizada por fraqueza
muscular progressiva de natureza neurogênica.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 HISTÓRICO
• Em 1869, Jean Martin Charcot, e Joffroy
descreveram dois pacientes com AMP com
lesões associadas na porção póstero-lateral da
medula espinhal.
• Eles não deram o nome de Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA) para esta entidade, mas
determinaram as características essenciais para
o seu reconhecimento, desde então pouco
modificadas.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 HISTÓRICO
• Também coube a Charcot a descrição de
Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e de
Esclerose Lateral Primária (ELP), mas ele
considerava estas duas entidades separadas da
Esclerose Lateral Amiotrófica.
• Entretanto, outros médicos, também famosos,
como Leyden e Gowers, insistiam que estas
afecções não eram distintas umas das outras.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 HISTÓRICO
• Em 1933, Brain introduziu o termo Doença do
Neurônio Motor (DNM) para todas estas,
aparentemente, diferentes doenças.
• Hoje, é sabido que a ELA é uma das várias
Doenças do Neurônio Motor que, clinicamente,
tem por base o envolvimento dos neurônios
motores superiores e/ou inferiores.
• Porém, em alguns locais como EUA e Reino
Unido, podem ter a mesma significância.
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
(Disponível em www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).
 EPIDEMIOLOGIA
• ELA é classificada em esporádica (90 a 95%) e
familiar (5 a 10%).
• Incidência: 1,5 a 2,7 por 100.000/ano
• Prevalência: 2,7 a 7,4 por 100.000/ano
• Fatores de Risco: História Familiar, Idade e
fumantes.
• Serviço militar, agricultor, operário, exposição a soldas,
metais pesados, plásticos industriais, jogadores de futebol,
alopecia precoce, trauma, choque elétrico e perda de
gordura corporal.
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 EPIDEMIOLOGIA
• Suscetibilidade genética em ELA esporádica e
familiar: mutações SOD1, TARDBP, C9ORF72,
ANG, FUS, OPTN, e SETX genes.
• Grupos geográficos: Pacífico Ocidental (Guam),
Oeste da Nova Guiné e Kii Península no Japão
• Em Guam descobriu-se a ELA com um Complexo
Parkinsonismo e Demência (ALS-PDC), criando se uma
hipótese que a neurotoxina que afetava os MNSS e MNII era
adquirida na própria dieta dos nativos, a partir do consumo
da planta Cycas circinali ou da “Raposa voadora”. Essa
planta é rica em BMAA, um neurotransmissor excitatório que
demonstrou em cobaias levar a morte celular dos neurônios.
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 EPIDEMIOLOGIA
• A incidência de ELA aumenta a cada década,
especialmente depois dos 40 anos, e com pico
em 74 anos, diminuindo depois;
• 1,3 a 1,5 homem para cada mulher acometida;
• Sobrevidade de 3 a 5 anos;

(BROWN, R.H, in: Esclerose Lateral Amiotrófica e Outras Doenças do Neuronio Motor, Longo
et al. Harrison Medicina Interna ,18ª Ed, Vol. 2, p. 3345-3351, McGrawHill, Porto Alegre, 2013).
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 EPIDEMIOLOGIA

(Figura 1 disponível em www.pfaf.org, acessado em 13/07/2014)

(Figura 2 disponível em
http://www.bbc.co.uk/portuguese/ciencia/2009/08/090826_morcegoextincaog.shtml acessado em
13/07/2014)
 FISIOPATOLOGIA
• ELA é caracterizada por degeneração e morte
dos motoneurônios superiores e inferiores com
gliose em substituição.
• A medula se torna atrófica, as raízes ventrais
finas e há uma perda de fibras mielinizadas nos
nervos motores.
• Os músculos afetados mostram atrofia por
desnervação com evidência de reinervação
(fibras de agrupamento);
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 FISIOPATOLOGIA
• Achados patológicos adicionais podem incluir
uma perda de neurônios corticais e temporais,
ocasionando demência. (ALS-FTD);
• No AP sugerem inclusões intracelulares nos
neurônios degenerados a nas células gliais.
• SOD1 imunorreativa, corpos de Bunina, ubiquitina
positiva/tau negativas, acumulação TDP-43, FUS

(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral

sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 FISIOPATOLOGIA

(Figura 1 disponível em www.slideplayer.com.br/slide/363280, acessado em 13/07/2014)

 ETIOLOGIA
• Atualmente é desconhecida, porém há um
grande número de mecanismos propostos:
– Processamento de RNA anormal;
– Toxicidade mediada por SOD1;
– Excitotoxicidade;
– Distúrbios no citoesqueleto;
– Disfunção mitocondrial;
– Infecções virais;
– Apoptose, respostas inflamatórias.
– Alteração dos fatores de crescimento,
(MARAGAKIS, N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral
sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS
• A manifestação clínica inicial pode ocorrer em
qualquer segmento do corpo (bulbar, cervical,
torácica ou lombossacral);
• Fraqueza muscular assimétrica é a
apresentação inicial mais frequente (80 %);
• Na extremidade superior é mais freqüente
fraqueza na mão, mas podem começar nos
músculos da cintura escapular;

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS
• Na extremidade inferior na maioria das vezes
começa com fraqueza de flexão dorsal do pé
(queda do pé), enquanto proximal início na
cintura pélvica é menos comum.
• 20% terá início com sintomas bulbares, mais
frequentemente disartria e disfagia;

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS
• Funções cognitivas inalterados**;
• Funções autonômicas inalteradas**;
• Sentidos como tato, visão, audição e olfato
preservados;
• Função sexual e controle esfincterianos
preservadas**;

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 SINAIS E SINTOMAS

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SINAIS E SINTOMAS

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 SEMIOLOGIA
Síndrome do Neurônio Motor Superior
Atonia
Hiperrreflexia
Espasticidade
Sinal de Babinski/Hoffman

Síndrome do Neurônio Motor Inferior

Atonia
Paralisia
Fasciculações
Atrofia
Arreflexia
 DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico de ELA é baseada em critérios
clínicos que incluem:
– presença de sinais patológicos dos neurônios
motores superiores e inferiores,
– progressão da doença, e
– ausência de uma explicação alternativa.
• Portanto, não há nenhum teste de diagnóstico
único que pode confirmar ou excluir totalmente
o diagnóstico.

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
DIAGNÓSTICO

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 DIAGNÓSTICO
• Critérios El Escorial da Federação Mundial de
Neurologia (Airlie Casa):
1. Evidência de degeneração do NMI por meio
de exame clínico, eletrofisiológico ou
neuropatológico;
2. Prova de degeneração do NMS pelo exame
clínico;
3. Progressão de sintomas ou sinais de uma
região para outra, determinados pela hx ou
exame físico;
(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 DIAGNÓSTICO
• Ausência de:
– Comprometimento sensitivo e autonômico;
– Evidência eletrofisiológica e/ou patológica de outro
processo;
– Alterações em exames de neuroimagem de outros
processos patológicos;
• Apoiado por:
– Fasciculações em uma ou mais regiões;
– ENMG: alterações neurogênicas, velocidade de
condução normal, sem bloqueio de condução.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 13/07/2014).

 DIAGNÓSTICO

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 DIAGNÓSTICO

2 5 1 3 2 1

60 a 70%
3 4 2 1 3

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms
of motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 EXAMES
COMPLEMENTARES
Estudos eletrodiagnósticos:
• ENMG com achados características de:
– desnervação aguda e crônica:
• Fibrilação e ondas pontiagudas positivas;

– reinervação;
• Aumento de amplitude e duração do Complexo MUAP;

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 EXAMES
COMPLEMENTARES

(Disponível em http://www.youtube.com/watch?v=MTzLFolEZOo acessado em 14/07/2014).

 EXAMES
COMPLEMENTARES
• Neuroimagem;
• Exames laboratoriais;
• Testes genéticos para ELAF;
• US Neuromuscular;
• Biópsia Muscular;

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 DX DIFERENCIAL

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 DX DIFERENCIAL

(ELMAN, L. B., McCLUSKEY, L.: Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of
motor neuron disease, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• A média de sobrevivência após o início dos
sintomas é de 3 a 5 anos.
• Cerca de 30 % dos pacientes com ELA estão
vivas 5 anos após o diagnóstico;
• 10 a 20% sobreviverem mais de 10 anos.
• associado a uma menor idade ao início dos
sintomas, sexo masculino, e de membros;
• Quando há envolvimento bulbar (PBP) a
sobrevivência é menor, de 6 m a 3 anos.
(N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis,
www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO

COMO TRATAR???

(N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N.: Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis,

www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Na atualidade, não há cura para a ELA.
• O tratamento medicamentoso aprovado e
indicado pela AAN (2009) é com Riluzole
– inibidor da liberação de glutamato na fenda sináptica;
– Bloqueio não competitivo de receptores NMDA
– Ação direta sobre o canal de Na+ voltagem
dependente;

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO

(Disponível em http://www.english.als-
charite.de/VM/ALS/Therapy/Neuroprotectivetherapy/tabid/1244/language/en-US/Default.aspx
, acessado em 14/07/2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO

(Disponível em https://www.panvel.com/panvel/visualizarProduto.do?codigoItem=403202 ,
acessado em 13/07/2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Em 2009, a AAN concluiu que:

– o Riluzol é seguro e eficaz para retardar a progressão

da ALS em um grau modesto;

– deve ser oferecido para retardar a progressão da

doença;

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Pacientes com maior probabilidade de
benefícios:
– ELA definitiva ou provável por critérios de El Escorial,
no qual outras causas de atrofia muscular
progressiva foram descartadas ;
– Início dos sintomas há menos de cinco anos;
– Capacidade vital (VC) maior do que 60 por cento do
previsto;
– Não traqueostomizados;

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Pacientes para os quais não há dados
randomizados que suportam o uso de riluzol,
mas a opinião de especialistas sugere benefício
potencial:
– Suspeitos ou possíveis ALS por critérios de El
Escorial;
– Sintomas há mais de cinco anos;
– VC menor que 60% do previsto;
– Traqueostomizados (ventilador independente)

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Consenso de especialistas sugere Riluzole é de
benefício incerto em pacientes que:
– Necessitou de traqueostomia para ventilação
(dependente)
– Outras doenças incuráveis;
– Outras formas de doença do corno anterior da
medula;

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Dosagem recomendada: 50mg 2X ao dia, longe
das refeições (2 a 3h após);
• Os efeitos adversos mais comuns de Riluzole
são astenia, vertigens, distúrbios
gastrointestinais, e elevações das enzimas
hepáticas.

(CHOUDRY, R. B., N. J., GALVEZ-JIMENEZ, N., CHUDKOWICZ, M. E.: Disease modifying treatment
of amyotrophic lateral sclerosis, www.UpToDate.com, 2014).
 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Outras drogas promissoras em estudo:

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 14/07/2014).

 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Tratamento farmacológico dos sintomas:
– Ansiedade: buspirona; alprazolan; clonazepan.
– Cãibra: baclofeno; diazepan; fenitoína; quinidina.
– Depressão: citalopram; fluoxetina; sertralina;
venlafaxina.
– Espasticidade: baclofeno; dantrolene de sódio;
tizanidina; valium.

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 14/07/2014).

 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Tratamento farmacológico dos sintomas:
– Fasciculações: carbamazepina; gabapentina.
– Insônia: antidepressivo tricíclico; zolpiden.
– Riso e choro imotivados: amitriptilina; destrometorfan
e quinidina.
– Salivação: amitriptilina;

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 14/07/2014).

 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Tratamento não farmacológico:
– Fisioterapia motora (DOR) e respiratória;
– Adaptações como uso de órteses e cadeiras de rodas
adaptadas;
– Nutrição podem ser usadas gastrostomias;
– Dispnéias e dificuldade de tossir utiliza-se BiPAP
nasal, IPPV ou respirador. Traqueostomia
– Higiene e cuidados da pele;

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 14/07/2014).

 TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Tratamento não farmacológico:
– Aspectos pisicológicos do paciente e familiares;
• Tratamento com células tronco:
• Células Gliais Olfatórias na área motora cerebral, em
Beijinhg-China;
• resultados desapontadores e preocupantes;
• aceleração da evolução doença em determinados pacientes;

(Disponível em http://www.abrela.org.br, acessado em 14/07/2014).

 LITERATURA
COMPLEMENTAR

(PRADAT, P. F., EL-MENDEILI, M. M.: Neuroimaging to Investigate Multisystem Involvement and

Provide Biomarkers in Amyotrophic Lateral Sclerosis, BioMed Research International
Volume 2014, (2014). Article ID 467560
 LITERATURA
COMPLEMENTAR
• Um caminho promissor é o novo
desenvolvimento de metodologias de
imagiologia da medula espinal, que tem a
vantagem de investigar os dois componentes do
sistema motor;
• Devido à heterogeneidade intrínseca do ALS,
são necessários maiores bancos em pool de
imagens com os procedimentos de aquisição de
imagem padronizada e análise;
(PRADAT, P. F., EL-MENDEILI, M. M.: Neuroimaging to Investigate Multisystem Involvement and
Provide Biomarkers in Amyotrophic Lateral Sclerosis, BioMed Research International
Volume 2014, (2014). Article ID 467560
 LITERATURA
COMPLEMENTAR
• Para este efeito, a Sociedade de neuroimagem
em ALS (NISALS) surgiu em 2010 e tem uma
plataforma web interativo para fornecer dados
de ressonância magnética de qualidade
controlada para a comunoidade científica
internacional.

(PRADAT, P. F., EL-MENDEILI, M. M.: Neuroimaging to Investigate Multisystem Involvement and

Provide Biomarkers in Amyotrophic Lateral Sclerosis, BioMed Research International
Volume 2014, (2014). Article ID 467560
 OBRIGADO!!!

(Disponível em
http://de.wikipedia.org/wiki/Stephen_Hawking#mediaviewer/Datei:Physicist_Stephen_Hawkin
g_in_Zero_Gravity_NASA.jpg , acessado em 14/07/2014).