Embarazo Multiple

Luis Alejandro Peraza Aguirre

 Embarazo Múltiple

• Se define como el desarrollo simultaneo en el

útero de dos o mas fetos. El termino gemelo
se refiere a cada uno de dos o mas hermanos
nacidos en el mismo parto.
• El embarazo gemelar corresponde al 1% de los
nacimientos.

La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles

que en los únicos.
Metodos de herencia Edad Raza negra Estado
reproduccion • 2 – 4 veces materna • Mayor nutricional
asistida mayor • 35 – 45 años cantidad de • Mujeres latas y
probabilidad • Paridad FSH corpulentas
• Gonadotrofina
• Importa mas el • Mayor • Nigeria 1/20 tienen 25- 30%
• Citrato de embarazos son
historial cantidad de mas emb
clomifeno familiar gemelares
FSH a los 37 multiples
• aumento de materno • + Acidofólico
emb multiple años
16 – 40%
 • El embarazo múltiple a
aumentado de forma abrupta
durante los últimos 25 años,
dado el auge de los
tratamientos de fertilización
asistida

Espontaneo 1.6% Monocigoto 3- EEUU 3% RN =

5/1000 Emb multiple

A mayor numero
Bicigoto 4-
de fetos, mayor
50/1000
% son mujeres
 ASOCIACION CON
MORBIMORTALIDAD Gemelar
1/80-100 emb

malformaciones
Quintuples Trillizos
1/40.960.000 1/6.400 emb

Prematurez

Cuadruple
1/512.000

Morbimortalidad materna x2
 LEY DE HELLIN
(Incidencia De Embarazos Múltiples)
GEMELAR 1 * 80 EMB.
TRIPLES 1 * 802 EMB.
CUADRUPLES 1 * 803 EMB.
QUINTUPLES 1 * 804 EMB.
Embarazo univitelino Embarazo bivitelino
o monocigoto o bicigoto
1. Monocigoticos, Diamnioticos,
Dicorionicos: Con dos placentas y dos
sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la división
tiene lugar en los primeros 3 días(fase del
blastomero) tras la fecundación. La frecuencia es
del 30%.
2. Monocigoticos, Diamnioticos,
Monocorionicos. Es el más frecuente (65%).
Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este
tipo aparece cuando la división ocurre entre 4 y 8
días (fases del blastocisto), tras la fecundación.
3. Monocigoticos, Monoamnioticos,
Monocorionicos.(1%): la biparticion ocurre
entre el 7 y 13º día, fase de embrión bilaminar), luego
de formarse el amnios común, comparten placenta,
saco corionico y amniotico(1placenta, 1corion, 1
amnios)
 Mecanismos de Gemación Monocigota

Gemelos unidos
D–D M–D M–M M–M

DIVISIÓN 13-15 días (eje

72 horas 3-8 días 8-13 días
(POSFECUNDACIÓN) embrionario)

2 embriones 2 embriones 2 embriones

ELEMENTOS 2 placentas 1 placenta 1 placenta Separación
2 cavidades 2 sacos 1 saco incompleta
amnióticas amnióticos amniótico
1-2%
2/3
Mortalidad
FRECUENCIA 1/3 Sind. Transf. 1/50 000 partos
próxima al
Feto-fetal
50%
 Una única
placenta

Se produce la
fecundación de un
solo óvulo por un
espermatozoide.
 Monocigotos o monovitelinos(25%):
Se originan de un óvulo y un
espermatozoide y con menor frecuencia
por partición del material genético de un
solo óvulo. Son del mismo sexo, igual
fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser
idéntico, con similar psiquismo y genética.
 Dos placentas
diferentes

Se produce la
fecundación de dos
óvulos por dos
espermatozoides.
Dicigoticos o divitelinos(75 % o tres veces mas
frecuente):
Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un
mismo folículo o folículos diferentes y dos
espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.
Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus
propias membranas (dos cavidades amnióticas,
tabique con dos corion y dos amnios), la circulación
de cada uno es diferente, el parecido físico entre
ellos es similar al de hermanos de diferentes
gestaciones y pueden presentar enfermedades
genéticas distintas.
Bicoriónicos – Biamnióticos
Antes de llegar a estadio de 8 células
despues de 72 horas de fecundación
Desdoblamiento precoz del blastocito.
2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades
amnióticas

1/3 de gemelos monocigóticos

4. Gemelos conjugados(Monstruos Dobles):
Se originan cuando la división es incompleta y se produce luego
del 13º día. Pueden considerarse como una variación de
gestación monocorial mono amniótica. En casos muy raros,
1/50.000 embarazos, Existen dos clases de monstruos dobles:
a. Simétricos(siameses): cuando cada gemelo ha desarrollado
completamente, pero han quedado unidos por alguna parte de su
organismo, según lo cual pueden ser: toracópagos(unidos por la
parte anterior), piopagos(unidos por la parte posterior),
craneopagos,etc.
b. Asimétricos.: cuando de los gemelos se a desarrollado de forma
parcial, o ha quedado incluido dentro del otro(ejm. Teratomas,
epignatos, teratopagos, fetos bicéfalos, con 3 o 4 brazos)
 1) Antecedentes de
gemelaridad de la
embarazada o de su
rama materna.

2) Intensificación de
molestias generales del
5) Palpación de más embarazo,
de un feto. especialmente la
hiperémesis gravídica y
acentuación de
movimientos fetales.

• 4) Auscultación de 3) Altura uterina

más de un tono fetal aumentada para la
edad gestacional.
 Otros:
 Tacto.

 Β-hCG

 Ecografía: Posible desde la 9na semana.

 Electrocardiografía fetal
 Hematocrito

 Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico
de embarazo aún no está claro.
• FUR errónea

• Polihidramnios de otra causa

• Doble foco auscultatorio

• Hidrops Fetal
• Embarazo de mayor Edad gestacional
• Macrosomía Fetal
• Mola hidatiforme

• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico

 # FETOS # CIGOTOS

ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
I Trimestre

2 Vesículas 1 Vesícula (5°-6° ss)

Embarazo Gemelar Posible duplicación de

embrión
LCF a las 6°-7° semana: DX CERTEZA
 • Número de fetos y sexos.
• Números de sacos amnióticos.
Ecográfico • Número de placentas.
• Descartar fetos unidos.
Ecografía en 2D y 3D de embarazo gemelar de 8,6 semanas
Signo de Lambda
Membrana Interamniótica
No hay Membrana Interfetal
Inseminación Artificial (5 ss)
 Gestación Triple

Gestación Triple (2 sacos

vacios)
Complicaciones Maternas
ADAPTACION MATERNA

β-hCG
Nauseas y vómitos

GC
50-60% FC
Volumen sanguíneo VS

Proporcional

Masa eritrocitaria
ADAPATACION MATERNA
Volumen sanguíneo
Anemia
Hierro y Folato

Presión Arterial Preclamsia

15 mmHg en 95% de 10-15% bicoriales
pacientes 40-50% monocoriales

Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Crecimiento fetal
Compresión abdominal y
pulmonar
Expansión vol
anemia Cardiovascular Abdomen Renales
sanguíneo

Anemia fisiológica 20% mas gasto Útero crece hasta Uropatia

40-50% feto único
mas pronunciada cardiaco 10 litros obstructiva

Compresion
50-60% gestación Requerimientos > Vol sistolico y FC visceras
hidronefrosis
múltiple folato y hierro mayor abdominales y
toraxicas

500 ml P.Vaginal = T/A > 15mmhg

Estreñimiento
adicionales sangrado 935 cc parto
preeclampsia Hemorragias otros

3 – 5 mas probabilidad 2 – 3 veces mas Hiperemesis gravídica

que en un embarazo frecuente
monofetal.
Diabetes gestacional
Mayor superficie
placentaria
T/A elevadas mas
Pielonefritis
tempranamente
Abruptio de placenta
Colestasis intrahepatica
Mayor tendencia a la Hemorragia posparto
eclampsia =sobredistensión y anemia
atonía
 polihidra PPT y
Aborto: RCIU
mnios RPM
Entre mas fetos
2-3 veces mas 12% de los emb mas pequeños son
50% gemelares
frecuente múltiples

Dicigotos luego 6
mes
monocorionico/ Cronico en ambos
88% triples
dicorionicos : 18/1 sacos
12 – 34% de los
casos

Feto evanescente polihidramnios y

< 20% antes de 14 Poli+oligo Discordancia : DBP
sobredistencion
sem hidramnios uterina intergemelar >
5mm
 Obito fetal/ Mortalidad Presentaciones
Siameses SDRA-RN
fetopapiraceo perinatal anormales

Trenzado del Gemelo

Parto Qx Vasa previa Fetus in fetu
cordón acardico
Acéfalo, mielacéfalo y
amorfo
 BAJO Peso al nacer

Restricción de crecimiento
fetal

Parto prematuro

> # fetos

>Grado de
restricción
 Discordancia fetal

• Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm

• Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15%
• Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm
• Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15%
• Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%
 Duración del embarazo
Duración
de
gestación

# fetos

Parto prematuro Embarazo prolongado

Los gemelos monocoriónicos están en una proporción de
18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.

 La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva a:

- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo vivo.
- Parto pretérmino.
 Gemelos Monoamnióticos

1%
TASA DE MORTALIDAD FETAL

Cordón enredado.
Anomalías congénitas.
Nacimiento prematuro.
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.
 0.37% - 6.8% de los monocoriales.
Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos de
coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en
monocigotos.
En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante.
 siameses

Onfalópagos:
Toracópagos: Isquiópagos: Pigópagos:
Craneópagos: unidos en la
unidos por el unidos por el unidos por los
unidos por la pared
tórax. isquión glúteos
cabeza. abdominal.
 Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF)
descompensación hemodinámica, secundaria a las
comunicaciones vasculares placentarias entre fetos

• 1- Crecimiento discordante
(diferencia del 20% o más, entre
fetos).
• 2- Placenta única.
• 3- Gemelos del mismo sexo.
• 4- Diferencia en el volumen de líquido
amniótico de ambos sacos.
• 5- Diferencia en el tamaño de los
cordones.
• 6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
• 7- feto receptor: hidrops,
hipervolemia, insuficiencia cardiaca
secundaria y polihidramnios
pálido pletórico
Anastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas gemelares

monocorionicas

ANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas
 Síndrome de Transfusión Gemelo-Gemelo
Solo en gemelos idénticos monocoriónicos diamnióticos

Anémico
Policitemico

Restringe su
Hidropesia
crecimiento

Oligoamnios Polihidramnios

ECOGRAFÍA
 Arteria/ Vena

Arteria/
Vena/ vena
Arteria

Conexiones • Mortalidad perinatal

vasculares elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:
• Cardiomegalia
• Insuficiencia
cardíaca congestiva
fisiopatología : • Puede morir in útero
• Polihidramnios
conexiones profundas
Paralisis cerebral Microcefalia – Donante:
- flujo en único • Retardo de
sentido crecimiento
• Hidropesía
• Anemia grave
• Insuficiencia
Encefalomalacia Muerte prenatal y cardíaca de alto
gasto
poliquistica perinatal • Oligohidramnios
• La acardia se
caracteriza por la
ausencia de uno de
los gemelos de
estructuras
cardiacas.

• Diagnostico no es
fácil, se confunde
con anencefalia o
con muerte fetal. Mortalidad del 50%
Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia
cardiaca y prematuridad.
Pronostico basado en el peso.
 Feto Acardio
• Opciones terapéuticas son muy limitadas.
• En ausencia de signos de mal pronostico lo
razonable es conducta expectante.
– Índice de peso <0.7
– Normohidramnios
• Otras conductas:
– Interrupción de la circulación del feto acárdico con
material trombogénico
– Ligadura de cordón
– Ablación con laser
 Nalga/vértice
Vértice/vértice Vértice/nalga Nalga/nalga
Transversa

Monitorización continua Versión externa del segundo feto tras

combinada la expulsión del primero

Sufrimiento fetal
Evaluación normal
Fracaso de la versión

Parto vaginal
(entre el 1 y el 2 gemelo 2hs) CESAREA
 Asistencia al parto Gemelar

Diagnosticar estática de fetos al inicio del

parto

No esta contraindicada la inducción.

Monitorización Cardiotocográfica (pre-

intraparto)

Analgesia epidural
 NÚMERO DE LA EDAD LA
FETOS GESTACIONAL CORIONICIDAD

CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.

Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de líquidos

preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)

vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la

proteinuria

Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 sem

monocoriales) y (26 sem bicoriales)

prevención del parto prematuro (infecciones, cervicometria,

TV)
• Movimientos fetales

1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.

• Distinguir los movimientos de cada feto por separado.

•Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de 30
minutos.
• En caso de no moverse durante este período, la observación se
prolonga a 60 minutos.
• La valoración dos veces al día

• Estimulación vibroacústica
Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y 100
mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem

esquema de maduración pulmonar fetal 26 sem

Reposo en cama, en lo posible en decúbito

lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias

Disminuir actividades fisicas, laborales y

deportivas. No relaciones sexuales

progesterona o tocolíticos si existe irritabilidad

uterina
 Asistencia al parto gemelar

Tiempo entre el 1° y 2° feto no debe ser

excesivo

Mínima mortalidad perinatal: 37-38 ss

Gestaciones menores de 25 ss esperar

parto vaginal
 Presentación Cefalocefálica

VÍA VAGINAL

Contraindicado Complicación

CESÁREA
Presentación Cefálica-no cefálica

EG < 32 ss o peso < CESAREA ELECTIVA

1500 g

EG > 32 ss o peso >

VÍA VAGINAL
1500 g
 1° feto en presentación podálica y 2°
en cualquiera las presentaciones

CESAREA ELECTIVA

• Indicaciones:
– Placenta o tumor previo.
– Antecedente de cicatriz uterina.
– Pelvis insuficiente.
– Embarazo gemelar monoamniótico.
– Gemelos unidos.
• Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Buen apoyo neonatológico
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.
 monoamniótico biamniótico

cefalica/cefalica 42% Cefálico/cefalico =parto

CESAREA
vaginal
cefalica /nalgas 27%
Cefálico/otra ˂32 sem
cefalica/transversa 18% ˂1500gr = CESAREA
nalgas/nalgas 5%
Cefálico/otra >32 sem
otras 8% ≥1500gr = parto vaginal

Primer gemelo no
cefálico =CESAREA
EVALUAR LA
SEMANAS DE POSICION DEL
POSICION PESO FETAL
GESTACION 2DO EN
NACER
 GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación
transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo
del gemelo B.
 GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
• Si el Peso del gemelo B es menor a 1500 o mayor a
3500 gr. Se recomienda la CESAREAABDOMINAL.

• Si el Peso está entre 1500 y 3500: parto en podálica,

versión externa o versión interna con gran extracción
pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien
atiende el parto.
 GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.
• Primer gemelo
– Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación
– Distrés respiratorio
– DPPN
– Apgar bajo
– Maniobras obstétricas
– > incidencia de lesiones cerebrales
• Diagnostico correcto de la presentación
y posición de los gemelos.

•Ligadura del cordón del primer gemelo para

evitar la perdida de sangre del segundo.

• Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.

• Anestesia o Analgesia Gemelar.
• Vigilar el alumbramiento; para la prevención de
hemorragias.
 Evolución del trabajo de Parto

DILATACIÓN: 1er. Período

• Puede ser mas lento.
• Distensión excesiva del útero.
• Ruptura precoz de membranas.
• Examen vaginal para asegurarse que no hay
prolapso de cordón.
EXPULSIÓN. 2do. Período

• La expulsión del primer feto es rápida.

• Segundo feto (15-30 min.).
 Alumbramiento: 3er. Período

• Se cumple lento y suave.

• Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo
gemelo.
 Resumen del control y seguimiento en
embarazos
gemelares monocoriales
• El control del embarazo MonoCorial se puede dividir en 3 fases
principales,
en las que los objetivos principales son diferentes:
• - 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad y
descartar malformaciones estructurales evidentes.
•- 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento de complicaciones
graves susceptibles de terapia fetal (síndromede transfusión feto-fetal [STFF]
y restricción del crecimientointrauterino selectivo [CIRs] de aparición
temprana).
• - 29-36 semanas: la detección precoz de complicaciones
principalmente,pero no exclusivamente, susceptibles de partoelectivo
(STFF y Rest crecimiento intrauterino de aparición tardía, secuencia
anemia policitemia
•
 Referencias Bibliográficas:
1) F. Gary Cunningham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia:
Embarazo Múltiple. 23va ed. México. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES SAC. 2011. Sección 39. p. 859-85.
2) F. Arias y D. Afanador. Embarazo gemelar y múltiple. En: Pérez Sánchez A.
Donoso Siña E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.
3) Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia: Embarazo Múltiple. 6 a ed.
Argentina. El Ateneo. 2011. Sección 9. p. 198-206.
4) Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V. El embarazo y el parto gemelar.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Gráficas Marte, S.L.. 2011. p. 401-
14.