Crisis Asmática en

PeDiAtRíA
Dra. Patricia L. Salas Castillo
Pediatra – H.R.D.T.
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE
 Episodios agudos o subagudos caracterizados por un
aumento progresivo de uno o más de los síntomas
típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica)
acompañados de una disminución del flujo espiratorio
(PEF o FEV1).
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE
 Según la rapidez de instauración de las crisis:
 Instauración lenta días o semanas  80%; infecciones
respiratorias altas o mal control de la enfermedad.
 Instauración rápida  en menos de tres horas  alergenos,
fármacos, alimentos, estrés.
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES FACTORES
GENETICOS AMBIENTALES

ATOPÍA ALERGENOS

INFLAMACIÓN

ASMA
FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA
 FASE INICIAL
 Contracción de músculo liso
 Secreción de moco
 Aumento de permeabilidad vascular
 FASE TARDIA
 Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de:
 Linfocitos B y T
 Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos
FASE INICIAL
ALERGENO

LUZ BRONQUIAL

UNION CON IgE DEL MASTOCITO

LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS

LT, PG, TX A2, PAF

ASMA
QUIMIOTAXIS
BRONQUIAL
FASE TARDIA
LT - PAF

QUIMIOTÁCTICOS

DAÑO
MIGRAN EOSINÓFILOS RESPUESTA NEURONAL
EPITELIAL

LIBERAN CITOCINAS BRONCOCONSTRICCIÓN

ESTIMULAN PROLIFERACION Y
INFLAMACIÓN
ACTIVIDAD CELULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Disfunción de cuerdas vocales  Anillos vasculares
 Bronquiolitis  Traquebroncomalacia
 Reflujo  Tumores
 Fibrosis quística  Cardiopatía congénita
 Discinesia ciliar primaria
 Cuerpo extraño en vía aérea
EVALUACIÓN DE
LA GRAVEDAD
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
 Inicial (o estática):
 Identificar riesgo, signos y síntomas de compromiso vital
 Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo
mediante la determinación del FEV1 o del PEF.
 Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica):
 Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo
aéreo respecto a los valores iniciales
 Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnosticas.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Parámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO INMINENTE

Disnea Al caminar Al hablar En reposo

Al acostarse Lactante: llanto más suave, corto, Lactante: deja de alimentarse
dificultad para alimentarse Se encorva hacia adelante
Prefiere estar sentado
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras

Estado de Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido,

Conciencia confuso
Frecuencia Aumentada Aumentada Generalmente > 30 /min
respiratoria
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos

Edad Frecuencia normal

Menor 2 meses < 60/min

2 – 12 meses < 50/min

1- 5 años < 40/min

6- 8 años < 30/min

Retracciones Usualmente NO Usualmente usualmente Movimiento

paradójico tóraco
abdominal
Sibilancias Moderadas, a Fuertes Usualmente fuertes Ausentes
menudo espiratorias
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Parámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO INMINENTE

Pulsaciones/min 100 100 - 200 > 120 Bradicardia

Límites de pulso normal en niños

Edad Frecuencia normal

2 – 12 meses < 160/min
1- 2 años < 1200/min

2- 8 años < 110/min

Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente 10 – 25 mmHg Suele estar presente: niños Ausente
20 – 40 mmHg

PEF después del Màs del 80% 60 – 80% < 60% o respuesta dura
broncodilatadoor menos de 2 hrs
inicial
PO2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PCO2 Menor 45 mmHg Menor 45 mmHg Mayor 45 mmHg

SaO2% > 95% 91 – 95% Menor 90%

EVALUACION DE LA GRAVEDAD
 PULMONARY SCORE (1984)

1-3: leve 4-6: moderada 7-9: severa

SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL
 Alteración del sensorio o de la consciencia
 Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas
 Bradicardia o taquicardia
 Hipotensión
 Cianosis
 Tórax “silente”
 Agitación psicomotriz
FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA
DE RIESGO VITAL
 Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.
 Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
 Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.
 Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión al
tratamiento.
 Comorbilidad cardiovascular.
 Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta.
 Instauración brusca de la crisis.
 Pacientes sin control periódico de su enfermedad.
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMENES AUXILIARES
 NO se realizan de forma rutinaria
 No deben retrasar el inicio del manejo de la crisis.

 El objetivo de solicitar exámenes es detectar una inminente insuficiencia

respiratoria y/o complicaciones
 Análisis de gases arteriales: PCO2 por posibilidad de hipoventilación.
 Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye los gases arteriales.
 Hemograma: leucocitosis
 Electrolitos séricos: cardiópatas.

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se

sospecha complicaciones.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
 Preservar la vida del paciente
 Revertir la obstrucción al flujo aéreo
 Revertir la hipoxemia
 Prevenir nuevas crisis
PAUTAS DE TRATAMIENTO
 El tratamiento de la crisis asmática depende de su gravedad
 En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del
94% se administrará oxigeno [C]
 Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda
 En las crisis moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) de
glucocorticoides por via oral [A]
AGONISTAS 𝛃2 DE ACCIÓN CORTA
 Primera línea de trata miento.
 La vía inhalatoria es la de elección  El sistema de inhalador
presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los
nebulizadores [A]
 Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la
respuesta a las dosis iniciales.
 El fármaco mas utilizado es el salbutamol
AGONISTAS 𝛃2 DE ACCIÓN CORTA
 Debe administrarse en tandas de 2-10 disparos de 100 μg de
salbutamol hasta conseguir la respuesta [A]
 Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse solo
para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxigeno
para normalizar su SaO2.
 La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la
nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
 Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente [B],
 La vía oral es de elección frente a la endovenosa [B].
 Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves.
 En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se
consigue una mejoría mantenida
 La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) durante 3-
5 días o hasta la resolución. [B]
BROMURO DE IPRATROPIO.
 Su uso durante las dos primeras horas en los casos de crisis asmatica
grave o en los casos de crisis moderada que no responda al
tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz
y seguro [A]
 La dosis nebulizada es de 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de
30 kg y 500 μg/4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg.
 La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones).
 Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos.
 Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
SULFATO DE MAGNESIO
 No se utiliza rutinariamente.
 Disminuye las tasas de hospitalización.
 Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando
preparaciones nebulizadoras.
 Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio
 Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia
 DOSIS: 25–50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
 Su uso no está aún recomendado.
 Dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides inhalados administradas
en intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo de
90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los glucocorticoides orales
[B]
 500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada
 800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg cada 10
minutos mediante inhalador presurizado con cámara
 400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara
 Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los glucocorticoides
sistémicos.
AMINOFILINA
 Sólo en unidad de cuidados intensivos.
 Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas.
 DOSIS DE CARGA: 5 mg/kg en 20 minutos (monitor EKG)
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.
PAUTAS
TERAPÉUTICAS
EXACERBACIÓN LEVE

1 dosis de 2 – 4 disparos de
salbutamol con aerocámara

Reevaluar en 15 minutos

Responde NO responde

ALTA CRISIS
Beta 2 a demanda MODERADA
 EXACERBACIÓN MODERADA

6-8 disparos de salbutamol 0,15 mg/Kg de salbutamol

con aerocámara cada 20 ó nebulizado cada 20 min
minutos por 3 veces hasta 3 veces

Reevaluar en 15 minutos tras última dosis

Responde NO responde

ALTA CRISIS GRAVE

Beta 2 a demanda
1 mg/kg prednisona 3 – 5 días
 EXACERBACIÓN GRAVE

O2 hasta SaO2 > 94%

0,15 MG/Kg de salbutamol nebulizado 10 disparos de salbutamol +

cada 20 min hasta 3 veces Bromuro de ipatropio con
+ aerocámara cada 20 minutos
ó
250- 500 ug de bromuro de ipatropio por 3 veces
cada 20 min hasta 3 veces
más
2 mg de prednisona oral o iv

Observación en emergencia/UCI/Referencia
DOSIS PRÁCTICAS

Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3

mg/kg

Intermitente  0,03 ml/kg + SSF

(completar a 4 ml)
Continua  0,1 ml/kg + SF (completar a
14 ml)
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS
 Sedantes
 Drogas mucolíticas
 Fisioterapia
 Hidratación con grandes volúmenes
 Antibióticos
 Adrenalina
ESPACIADOR
ESPACIADOR
 Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol
 Aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de
mayor tamaño con las paredes del espaciador.
 Disminucion del deposito orofaringeo y aumento del depósito pulmonar de
partículas
SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS
ESPACIADOR
ESPACIADOR
ESPACIADOR
GRACIAS…