EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

RELACIONADO AL USO DE
ESCITALOPRAM.

INTEGRANTES:

 Garcia Chavez Carmen

 Huamani Miranda, Mónica.

 Mercado Lavado, Kimel,

 Mercado Lavado, Eliana.

 Ramos Jamjachi, Maribel.

 Rojas Cardenas, Nathalie.

 Yapuchura Mamani, Marilu.

RESUMEN DEL CASO
Es una mujer de 80 años, sin historia familiar de cardiopatía ni de hábitos tóxicos;
como factores de riesgo presenta obesidad moderada, dislipemia tratada con
simvastatina 20 mg / 24 h e hipertensión arterial controlada con enalapril 20 mg / 24 h.
En sus antecedentes personales existe una pancreatitis aguda biliar y posterior
colecistectomía, litiasis renal, megacolon, hipotiroidismo primario controlado (TSH: 1,33
mU / l) en tratamiento con levotiroxina sódica de 88 µg / 24 h, y una valvulopatía
mitroaórtica sin repercusión hemodinámica que es vigilada desde el Servicio de
Cardiología.

Desde el año 2009 ha sido tratada en el Servicio de Salud Mental con diferentes
ansiolíticos y antidepresivos por una depresión neurótica. Desde el mes de octubre de
2013 es tratada con escitalopram 10 mg / 24 h y zolpidem 10 mg / 24 h. En el mes de
mayo de 2014 presenta de forma esporádica un cuadro clínico con palpitaciones,
leve mareo y nerviosismo, que es autolimitado y se resuelve sin tratamiento .
La exploración es anodina salvo un soplo mesosistólico en región mitroaórtica. Estos
síntomas se incrementan en el mes de junio de 2014, por lo que se realiza una analítica
que es normal y un electrocardiograma que presenta un ritmo sinusal a 60 latidos
minuto, con complejos QRS anchos monomórficos en bigeminismo (cada complejo
normal es seguido de un doblete), cuyo diagnóstico es confirmado por el Servicio de
Cardiología como EV monomorfos bigeminados con buena tolerancia clínica.

Ante la sospecha de que el escitalopram sea el causante de la arritmia se decide su

retirada progresiva y paulatina, realizando tres electrocardiogramas de control (todos
ellos normales) en el plazo de dos meses desde el inicio de los síntomas. Los EV han
desaparecido tras la primera semana sin escitalopram y la paciente no refiere síntomas o
clínica acompañante de tipo cardiológico o relacionada con salud mental. El médico de
atención primaria sustituyó el escitalopram por fluoxetina 20 mg / día para el tratamiento
de la depresión neurótica, y ha remitido a la paciente a Salud Mental para una revisión,
aunque está asintomática en el momento actual. El cuadro ha sido declarado como
efecto adverso en la historia clínica electrónica y se solicitó el consentimiento verbal a la
paciente para su publicación.
 Etapa 1:
Datos Antecedentes Mórbidos Signos y Síntomas Exámenes de
generales Laboratorio
Sexo:  Obesidad  Palpitaciones  Electrocardiog
moderada  Leve mareo rama (60 lpm
Femenino
 Dislipemia  Nerviosismo con complejos
QRS anchos
 Hipertensión  Soplo
monomórficos
Edad: arterial mesosistólico en
en
 Pancreatitis región mitroaórtica bigeminismo).
80 años
aguda biliar
 Colecistectomía
 Litiasis renal
 Hipotiroidismo
 Depresión
neurótica.
Anamnesis farmacológica

Medicación anterior Medicación actual

 Simvastatina  Simvastatina
 Enalapril  Enalapril
 Levotiroxina sódica  Levotiroxina sódica
 Escitalopram  Fluoxetina
 Zolpidem  Zolpidem
 RESÚMEN DEL ESCITALOPRAM
ATC N 06 AB 10
Dosificación • Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis diaria de 5 mg
durante la primera semana, antes de aumentar la dosis a 10 mg al
día. La dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg,
según la respuesta individual del paciente
Indicaciones • Tratamiento de episodios depresivos mayores.
• Tratamiento del trastorno de angustia con o sin agorafobia.
• Tratamiento del trastorno de ansiedad social (fobia social.
• Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo.
Contraindicaci • Tratamiento concomitante con inhibidores no selectivos,
(inhibidores de la MAO).
ones
• Está contraindicada la combinación de escitalopram con
inhibidores de la MAO–A reversibles o el inhibidor de la MAO no
selectivo reversible, linezolida, debido al riesgo de aparición de
síndrome serotoninérgico.
• Escitalopram está contraindicado en pacientes con intervalo QT
prolongado o pacientes con síndrome congénito del segmento QT
largo.
 Precauciones • Escitalopram no deberá utilizarse en el tratamiento de
niños y adolescentes menores de 18 años.
• Se recomienda precaución en pacientes con bradicardia
significativa, en aquellos que hayan tenido un infarto de
miocardio reciente o con insuficiencia cardiaca
descompensada.
• Se debe realizar una revisión de ECG antes de iniciar el
tratamiento, en los pacientes, que reciban tratamiento con
escitalopram con enfermedad cardiaca estable.
• Si durante el tratamiento con escitalopram aparecen
signos de arritmia, deberá suspenderse el medicamento y
realizar un ECG.
• Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se utiliza
concomitantemente con inhibidores de la CYP2C19 (e.j.
omeprazol, esomeprazol, fluvoxamina, lansoprazol,
ticlopidina) o cimetidina. Puede ser necesario reducir la
dosis de escitalopram según la monitorización de efectos
adversos durante el tratamiento concomitante.

Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Depresión. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/75224/75224_ft.pdf

 Interacciones Escitalopram está contraindicado en combinación con IMAOs no
medicamentosas selectivos, irreversibles.
La administración conjunta de escitalopram con cimetidina 400 mg
dos veces al día (inhibidor enzimático general moderadamente
potente) produjo un incremento moderado (aproximadamente 70%)
de las concentraciones plasmáticas de escitalopram.
La administración conjunta de escitalopram con omeprazol 30 mg
una vez al día (inhibidor de la CYP2C19) produjo un incremento
moderado (aproximadamente 50%) de las concentraciones
plasmáticas de escitalopram.
Mecanismo de Escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de la
acción
serotonina (5-HT), con una alta afinidad por el sitio primario de
unión. También se une a un sitio alostérico del transportador de la
serotonina, con una afinidad 1000 veces menor.
Farmacocinética A: Bd 80%
D: Vd:30 horas
M: CYP2C19
E: Hígado y Riñones

Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Depresión. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/75224/75224_ft.pdf

 Seguimiento
Efectividad  Si es efectivo.
Seguridad  No es seguro.

Efectos • Prolongación del intervalo QT

adversos • Trastornos cardíacos

Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Depresión. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/75224/75224_ft.pdf

Etapa 2:

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Hipercolesterolemia Simvastatina 20 mg / 24 h
Efectivo /Seguro

Atihipertensivo Enalapril 20 mg / 24 h Efectivo/Seguro

Hipotiroidismo Levotiroxina sódica 88 µg / 24 h
Efectivo /Seguro

Antidepresivo Escitalopram Efectivo/ No Seguro

10 mg / 24 h
Sedante-hipnótico
Zolpidem 10 mg / 24 h. Efectivo /Seguro
Antidepresivo
Fluoxetina 20 mg / día Efectivo/Seguro

Tipo de PRM Descripción Prioridad

● SEGURIDAD Paciente mujer de 80 años quien ha sido tratada

● Reacción Adversa al en el Servicio de Salud Mental con ansiolíticos y

Medicamento. antidepresivos por una depresión neurótica, por
ALTA
lo cual lleva tratamiento con escitalopram,
__ Efecto indeseable acudió a consulta por palpitaciones, leve mareo

PRM: REAL y nerviosismo.

ETAPA 3: DESARROLLO DEL PLAN DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

1.PRM: Extrasístoles ventriculares relacionado al uso de escitalopram.

• Palpitaciones
S • Leve mareo
• Nerviosismo
Electrocardiograma (60 lpm con complejos QRS anchos monomórficos en
O bigeminismo).
O
 DEL PACIENTE:

Paciente mujer de 80 años quien ha sido tratada en el Servicio de Salud Mental con
ansiolíticos y antidepresivos por una depresión neurótica, por lo cual lleva
tratamiento con escitalopram, acudió a consulta por palpitaciones, leve mareo y
nerviosismo.

En sus antecedentes personales existe una pancreatitis aguda biliar y posterior

colecistectomía, litiasis renal, megacolon, hipotiroidismo primario controlado y una
valvulopatía mitroaórtica sin repercusión hemodinámica.

A La paciente presenta factores de riesgo como :

•Obesidad moderada.
•Dislipemia
•Hipertensión arterial.

La posibilidad de prolongar el intervalo QT se incrementa aun más en pacientes en

los que se asocian otros factores, como comorbilidad, edad avanzada, alteración
hepática o renal, enfermedad cardiaca de base o alteraciones electrolíticas, y que
además, con frecuencia reciben fármacos por vía intravenosa. (FUENTE: ELSEVIER)
 DEL MEDICAMENTO : ESCITALOPRAM

Indicado para el tratamiento de episodios depresivos mayores.(Fuente :AEMPS)

“El escitalopram ha sido más eficaz que el placebo para aliviar los síntomas de la depresión
mayor en adultos.” (Fuente :MICROMEDEX)

La administración en pacientes geriátricos es de 10 mg una vez al día

(Fuente :MICROMEDEX)

Advertencia y precaución en enfermedad coronaria:

Debido a la limitada experiencia clínica, se recomienda precaución en pacientes con
enfermedad coronaria. “Prolongación del intervalo QT Se ha observado que escitalopram
puede causar prolongación dosis-dependiente del intervalo QT. Durante el periodo post-
A comercialización, se han notificado casos de prolongación del intervalo QT así como de
arritmias ventriculares incluyendo torsade de pointes predominantemente en mujeres,
pacientes que presentaban hipopotasemia o en los que existía previamente un intervalo QT
alargado o algún tipo de patología cardiaca”.
(Fuente :AEMPS)

Dentro de sus reacciones adversas de frecuencia rara se encuentran:

(Fuente : MICROMEDEX)
•Insuficiencia cardiaca
•Infarto de miocardio
•Intervalo QT prolongado
•Torsades de pointes
 Reporte de informe de un caso : Intervalo QT prolongado

Una mujer de 42 años con trastorno bipolar experimentó un aumento significativo

en el intervalo QTc 2 días después de comenzar a tomar 5 mg de escitalopram
diariamente. Diecisiete meses antes, mientras se mantenía con quetiapina 75 mg /
día y valproato 1000 mg / día, el paciente tenía un QTc de 452 milisegundos sin otros
hallazgos significativos en un examen de salud de rutina. Se presentó para
hospitalización con síntomas depresivos agravados, bradicinesia y rigidez
muscular; para lo cual se detuvieron los antipsicóticos y los estabilizadores del
humor y se iniciaron lorazepam y clonazepam. En el día 5 de la hospitalización, el
ECG reveló un QTc de 446 milisegundos y se inició escitalopram 5 mg al día. En el día
A 7 durante la evaluación de la terapia pre-electroconvulsiva (pre-ECT), el ECG
repetido reveló un QTc de 503 milisegundos a una frecuencia cardíaca de 103 latidos
por minuto y presión arterial normal. No hubo anomalías en las radiografías de tórax
o en los niveles de electrolitos, pruebas de función renal, hepática o
tiroidea. Escitalopram se retiró de inmediato y, en un plazo de 3 días, el intervalo QTc
disminuyó a 441 milisegundos. Ella completó un curso de TEC y fue dada de alta un
mes después de la terapia de mantenimiento con valproato.
(Fuente : MICROMEDEX)
 EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES BIGEMINADOS

“La extrasístole son alteraciones del ritmo del corazón que se manifiestan con latidos
“extra” que se adelantan a la contracción normal. El individuo percibe latidos
adicionales que se anticipan al que sería el siguiente latido según la frecuencia
cardíaca en ese momento. Pueden ser auriculares o ventriculares y pueden aparecer
de forma aislada, en parejas o en rachas.

Las extrasístoles ventriculares (originadas en las cavidades inferiores del corazón),

son también arritmias muy frecuentes y aparecen en pacientes con y sin
enfermedades del corazón.” (FUENTE : REVISTA BIOMÉDICA)
A “Las extrasístoles ventriculares, también denominadas contracciones ventriculares
prematuras (CVP), son alteraciones que se manifiestan con un complejo QRS ancho y
onda T invertida.” (Fuente : REVISTA BIOMÉDICA)

“Las extrasístoles ventriculares bigeminadas corresponden a un complejo normal

seguido por una extrasístole ventricular”. (Fuente : MANUAL MSD )
 MECANISMO DE PRODUCCION DE LA RAM:

“El mecanismo de prolongación del QT por los antidepresivos no tiene relación con
su mecanismo de acción antidepresiva, sino que se atribuye a una alteración en la
salida de potasio en la fase 3 del potencial de acción por un bloqueo directo de las
proteínas de los canales potásicos.”. “El mecanismo molecular propuesto es una
modificación de la proteína G que se activa en el interior celular por diversos
estímulos y que rectifica el flujo de los canales de potasio, llamada GIRK
o Kir 3 “ (Fuente : Revista de Psiquiatría y Salud Mental )
A
P • Suspender el tratamiento con escitalopram ya que genera palpitaciones,
leve mareo y nerviosismo
• Proponer una reducción o fraccionamiento de la dosis, si se mantiene la
arritmia cambiar de agente antidepresivo.
• Sustituir el antidepresivo (escitalopram) en caso continúen las
palpitaciones, mareos y nerviosismo por fluoxetina 20mg cada 24 horas.
• Monitorizar mediante un electrocardiograma el intervalo QT.
• Favorecer la efectividad con educación al paciente.

GUÍA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO SOBRE DEPRESIÓN

https://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DEPRESION.pdf
 Etapa 4: Evaluar y revisar el plan de asistencia
Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisión del
terapéuticos plan

Suspender el tratamiento
con escitalopram y sustituir
el tratamiento
Tratar la antidepresivo, El paciente Problema
Depresión posteriormente evaluar el mejora. resuelto
uso de fluoxetina para
controlar el cuadro de
depresión.
 EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAM

PRM: Extrasístoles ventriculares relacionado al uso de Escitalopram.

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

Paciente mujer de 80 años quien ha sido tratada en el Servicio de Salud Mental

con ansiolíticos y antidepresivos por una depresión neurótica, por lo cual lleva
tratamiento con escitalopram, acudió a consulta por palpitaciones, leve mareo y 1 +2
nerviosismo.

FUNDAMENTO
“la agencia reguladora de fármacos europea (EMEA) y la norteamericana (FDA)
han alertado a la comunidad médica acerca de un potencial incremento en la
prolongación del intervalo QT por los antidepresivos citalopram y escitalopram,
a) Secuencia temporal los cuales pertenecen al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS).
El mecanismo de prolongación del QT por los antidepresivos no tiene relación con
su mecanismo de acción antidepresiva, sino que se atribuye a una alteración en la
salida de potasio en la fase 3 del potencial de acción por un bloqueo directo de
las proteínas de los canales potásicos.”

COMPATIBLE

Relación causal conocida a partir de la literatura

1 +2
b) Conocimiento previo

RAM BIEN CONOCIDA

 El acontecimiento mejora con el retiro del medicamento,
independientemente del tratamiento recibido, y/o ha habido una
administración única.
1 +2
Ante la sospecha de que el escitalopram sea el causante de la arritmia se
c) Efecto de retiro decide su retirada progresiva y paulatina. Los EV (Extrasístoles Ventriculares)
han desaparecido tras la primera semana sin escitalopram y la paciente no
refiere síntomas o clínica acompañante de tipo cardiológico.

LA RAM MEJORA

No hubo reexposición del medicamento. 3 0

d) Efecto de reexposición
al medicamento
sospechoso NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACION INSUFICIENTE

4 +1
Tras la evaluación de los medicamentos, consideramos que los problemas de
salud descritos por la paciente se pueden atribuir a la administración de
escitalopram.

e) Causas alternativas No se podría tomar como alternativa de causalidad a alguna enfermedad

concurrente ni a otro fármaco o sustancia concomitante.

HAY INFORMACION SUFICIENTE PARA DESCARTAR

UNA EXPLICACION ALTERNATIVA.
 1 +1
Sexo: mujer
Edad: 80 años
f) Factores
contribuyentes SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES

Electrocardiograma 1 +1
g) Exploraciones
complementarias SI HAY EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

B.- CATEGORÍAS DEL ALGORITMO DE CAUSALIDAD

Puntaje total En este caso la causalidad es DEFINITIVA porque el evento aparece después de la 9
administración del medicamento, no puede ser explicado por la enfermedad concurrente, ni
por otros fármacos o sustancias concomitantes. Además, el evento desapareció con la
supresión del fármaco.

C.-GRAVEDAD

Grave Pone en peligro la vida o causa la muerte del paciente

Hace necesario hospitalizar o prolongar la estancia hospitalaria

D.-TIPO A
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Depresión. Disponible en:

https://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DEPRESION.pdf
2. Intramed.net. Efectos sobre el Intervalo QT.[sede web].España. Disponible en:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=89314
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [sede web]. Madrid:
AEMPS; 02/12/2011. Escitalopram: Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (Nota
Informativa MUH (FV) 23/2011). Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/
medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/docs/NIMUH_23-2011.pdf
4. García C .Trastornos del ritmo cardíaco: electrofisiología, arritmias benignas. Rev Medwave.
2009; 9(8):4077-4086.
5. Álvarez E, Vieira S, Garcia X. Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma? Rev
Psiquiatr Salud Ment. 2014; 7 (3): 147-150.
6. Villamañán E, Armada E, Ruano M. Prolongación del intervalo QT inducido por fármacos:
¿conocemos sus riesgos? Med Clin (Barc). 2014.
7. Tseng PT, Lee Y, Lin YE, et al: Low-dose escitalopram for 2 days associated with corrected QT
interval prolongation in a middle-aged woman: a case report and literature review. Gen Hosp
Psychiatry 2012; 34(2):210-215.