Epistaxis

María Teresa Viesca Corrales

R3 Otorrinolaringología y CCC
Hospital de Especialidades Médicas
Centro Médico Nacional Siglo XXI
 Carótida externa
◦ Facial
 Labial superior
◦ Maxilar interna
 Esfenopalatina
 Palatina descendente
 Faríngea
 Infraorbitaria
 Alveolares superiores y post

 Carótida interna
◦ Oftálmica
 Etmoidal anterior
 Etmoidal posterior
 Epidemiología
60 Incidencia a lo largo de la
% vida en la población general

<10
Buscan atención médica
%

58 42
% %
>90
%

2 a 10 50 a 80
años años
 Sinusitis

Hematoma
Episodio /
vasovagal Perforación
del Tabique

COMPLICACIO
NES Necrosis
por
Migración
del balón
presión
de
mucosa

Deformidad
Aspiración externa
nasal
Filosofía del Manejo de la
Epistaxis

Establecer el lugar de sangrado

Detener el sangrado

Tratar la causa
Hemostasia manual
 Inicia con presión directa.
 Se presionan las narinas juntas por 5 – 30
min
◦ Usualmente 5 a 10 minutos es suficiente.
 Paciente con cabeza elevado NO
hiperextendida.
 Funciona en más del 90% de casos
 Si la presión directa es insuficiente,
colocar una gasa humedecida con
vasoconstrictor en la narina afectada.
Humidificación e Hidratación

 Si epistaxis causada por sequedad excesiva

en casa
◦ Humidificar el aire con un vaporizador fresco en el
cuarto
◦ Colocar un basín de metal con agua hirviendo.
 Sprays nasales de solución salina u
oximetazolina
◦ Para evitar rinitis medicamentosa o taquifilaxia usar
no más de 3 a 5 días.
 Aplicación local de bacitracina o vaselina con
algodón en el área de Kisselbach para
prevenir resequedad futura (estudios
recomiendan por 2 semanas)
Cauterización
 Sangrado en plexo  Controlado el sangrado
Kieseelbach ◦ Instruir al paciente para
◦ Cauterización con nitrato el uso durante 7-10 días:
de plata  Spray nasal salino
 Vasos que llevan al sitio  Pomada antibiótica
 Evitar cauterización  Evitar esfuerzos
agresiva y aleatoria  Evitar AINES
◦ Electrocauterización
 Sangrados más severos y
localizaciones más
posteriores
 Requiere anestesia local
 Mejor con endoscopio
rígido
Taponamiento Nasal
 Puede usarse para tratar epistaxis que no
responden a cauterización
 Requiere anestesia y vasoconstricción
adecuada
Taponamiento nasal anterior
 Tradicionalmente se utiliza
gasas vaselinadas untadas
con una pomada antibiótica.
 Puede usar material
absorbible (gelfoam,
surgicel) en paciente con
coagulopatías.
 Se colocan lo más
posteriormente posible para
dar una presión adecuada.
 Todo taponamientos deben
removerse en 4-5 días.
 Administrar antibiótico e
instruir que eviten esfuerzos
físicos durante 1 semana
Taponamiento nasal posterior
 Clásicamente se utiliza
gasas enrolladas.
 Recientemente se
utilizan aparatos con
balón inflable (catéter
Foley de 12 o 14 Fr,
etc) siendo más fáciles
de colocar
◦ Evitar sobreinflar puede
causar dolor y
desplazamiento del
paladar blando
interfiriendo con a
deglución.
 Cualquiera sea el tipo
de taponamiento
posterior, debe también
colocarse un
taponamiento anterior.
 Admitir a los pacientes
a UCI para monitoreo
estricto de oxigenación,
balance hídrico y
manejo del dolor.
 Debe darse un
antibiótico para
prevenir rinosinusitis o
shock tóxico.
Ligadura arterial
 Mientras más cerca sea la ligadura al sitio
de sangrado será más efectiva.
Ligadura de la Arteria Maxilar
interna
 Transantral
◦ Se accede mediante un abordaje
Caldwell-Luc.
◦ Se reseca la pared posterior del
seno maxilar y se abre
cuidadosamente el periosteo
posterior.
◦ Se elevan mediante ganchos
para nervios y se clipan la
arteria maxilar interna y tres de
sus ramas terminales
(esfenopalatina, palatina
descendente, faringea).
◦ Se llena la pared posterior del
seno con Gelfoam y se cierra la
incisión gingivobucal.
Ligadura endoscópica de la
Esfenopalatina
 Uncinectomía
 Antrostomía y se amplía inferior y posteriormente
 Eleva el mucoperiostio de la pared lateral nasal a
partir de la porción inferoposterior de la antrostomía
 Se identifica la crista etmoidalis anterior e inferior al
foramen, se id la arteria EP
 El foramen esfenoplatino se encuentra en la esquina
posterosuperior del antro maxilar
 Se eleva el retira el hueso sobre el foramen del la
arteria.
 Se colocan hemoclips soble la arteria y sus
ramificaciones.
Ligadura externa de la Arteria
Etmoidal Anterior
 Si el sangrado ocurre arriba en la bóveda nasal
 Se abordan las arterias etmoidales a través de
una incisión para etmoidectomía externa.
 La AEA se encuentra aproximadamente entre 14-
18 mm de la cresta lacrimal anterior, en el
margen posterior del receso nasofrontal.
 Si clipar la arteria no detiene el sangrado, debe
ligarse la arteria etmoidal posterior.
 La AEP se encuentra aproximadamente 9-13 mm
posterior a la AEA.
 AEP se encuentra 2-3 mm (4-7mm) anterior al
canal óptico.
 Deben CLIPARSE, NO CAUTERIZARZE
Ligadura endoscópica de la Arteria
Etmoidal Anterior
 Etmoidectomía anterior
 Exposición del receso nasofrontal
 Se identifica la arteria cruzando el techo del
etmoides en la parte posterior del receso
nasofrontal.
 Si el hueso esta dehiscente es posible utilizar
electrocauterio bipolar.
 De lo contrario, debe fracturarse la lámina
papirácea y elevarse sus frragmentos hasta el
nivel de base de cráneo
 Se colocan hemoclips o se utiliza electrocauterio
bipolar.
Ligadura de la Arteria Carótida
Externa
 Anestesia local o general.
 Incisión horizontal entre el hueso hioides y el borde
superior del cartílago tiroideo.
 Se elevan los colgajos de piel subplatismales, y se retrae
posteriormente el músculo esternocleidomastoideo.
 Se abre el estuche carotideo y se expone su contenido.
 Se identifica la ACE siguiendo la ACI unos pocos
centímetros y disecando la ACE detrás de sus primeras
ramas.
 Tras identificar la ACE es usualmente ligada distal a la
arteria tiroidea superior.
 Si continua el sangrado post ligadura puede ser por
anastomosis con el sistema carotideo opuesto o la ACI
ipsilateral.
Embolización de la ACE
 Modalidad primaria en pacientes no candidatos a
cirugía o en quienes ha fallado la cirugía.
 Realizado por radiología intervencionista
 Se realiza una angiografía previa para detectar la
presencia de comunicaciones entre la ACE y ACI.
 Se realiza la embolización selectiva de la arteria
maxilar interna y a veces de la arteria facial.
 Angiografía post procedimiento para evaluar la
oclusión.
 La causa de falla más común es el sangrado
continuo de las arterias etmoidales
Complicaciones del Tratamiento

• Sinequia
Cauterización • Perforación septal

• Sinequia

Taponamiento • Rinosinusitis
• Shock tóxico

anterior • Disfunción de la trompa de

Eustaquio
• Cicatriz en la narina y columnella

•Sinequia
•Rinosinusitis

Taponamiento •Shock tóxico

•Disfunción de la trompa de Eustaquio

posterior
•Disfagia
•Cicatriz en la nariana y columnella
•Hipoventilación
•Muerte súbita
Complicaciones del Tratamiento
• Riesgos anestésicos
Ligadura AMI •
•
Rinosinusitis.
Fístula Oroantral
Transantral • Parestesia infraorbital
• Lesión dentral

• Riesgos anestésicos
Ligadura AMI • Parestesia de region
malar
Transoral • Trismus
• Parestesia de lengua

• Riesgos anestésicos
Ligadura • Rinosinusitis
Arteria • Lesión del ducto
lacrimal
etmoidal • Ceguera
Complicaciones del Tratamiento
Dolor
facial

Hematoma Parálisis
inguinal facial

EMBOLIZACIÓN
Evento
cerebro Trismus
vascular

Necrosis
Ceguera
de piel
Prevención
Actividad Ambientes
Alimentos
Energética calientes y secos
• Protección de • Utilizar • Evitar comidas
trauma directo humidificadores. calientes y
por algunos • Mejor control picantes
deportes termostático.
mediante el uso • Spray salino
de cascos o
• Pomada
máscaras
antibiótica en el
área de
Kiesselbach
Prevención
Sonarse la nariz y Uso inapropiado de
Trauma Digital
estornudo excesivo Drogas
• Evitar hurgarse la • Instruir a los • Educación
nariz pacientes a respecto al uso o
• En niños estornudar ingesta accidental
mantener las suavemente con de aspirina,
uñas bien la boca abierta warfarina,
recortadas venenos para
ratas, etc.
• Educación
respecto al abuso
de drogas en
adolescentes