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CASO CLINICO

Sandra Marcela González Guerra


Jennifer Lorena Torres Parra

Hospital Infantil Universitario de San José


Practica de Baja Complejidad
DATOS DE LA PACIENTE

Nombre: Bertilda Muñoz


No. de Identificación: 20.729.225
Edad: 71 años
Ocupación: Artesana (pintora)
Estado civil: Soltera
Motivo de consulta
Dificultad para respirar y tos con expectoración.

Enfermedad Actual
Paciente con incapacidad para la emisión del lenguaje, que
consulta al servicio de urgencias en compañía de familiar por
cuadro clínico de cuatro días de evolución, consistente tos con
expectoración, disnea de pequeños esfuerzos y malestar general ,
niega automedicación.
DATOS CLINICOS

Antecedentes Patológicos: EPOC, hipertensión arterial y gastritis


Quirúrgicos : Resección de tumor
Farmacológicos: Enalapril, omeprazol, bromuro de ipratropio
Familiares: Madre con hipertensión arterial y EPOC
Tóxicos: Cocino con leña hasta los 25 años
Hospitalarios: Por mismo cuadro clínico
EXAMEN FISICO
Paciente en regulares condiciones, signos vitales: Tensión arterial:
130/82 mmHg, frecuencia cardiaca: 100 pulsaciones por minuto,
frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto y saturación 81%
FiO2 0.21
C/C: Normocefala, escleras anictéricas conjuntivas normocromicas,
mucosa oral semiseca.
C/P: Tórax con escasos tirajes supraclaviculares, ruidos respiratorios
con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares, estertores
en bases pulmonares. Ruidos cardíacos taquicardicos sin soplos.
EXAMEN FISICO
Abdomen: Con abundante panículo adiposo, blando, levemente
doloroso en cuadrante superior izquierdo con herida de laparotomía
quirúrgica cicatrizada.
Extremidades: MID con edema grado I, varices en cara anterior de la
pierna ipsilateral, MII con edema grado II, con varices.
NEU: Alerta, orientada en tres esferas, Glasgow 15/15.
Piel: Sin lesiones.
EVOLUCION MEDICA
Paciente en regulares condiciones generales, con neutrofilia en
paraclínicos iniciales y taquicardia al examen físico, a la
auscultación pulmonar sibilancias mas estertores en bases
pulmonares e hipoxemia, se considera exacerbación del EPOC,
con infección asociada. Se inicia manejo con antibiótico, se
esperan resultados de paraclínicos
Diagnostico:
Neumonía adquirida en la comunidad CURB 65-1
EPOC exacerbado anthonisen I
PLAN EVOLUCION
Se hospitaliza por medicina interna el día 11 de Agosto del 2018 en
el servicio de observación adulto, se le ordena :
 Oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto para saturación > 88%
 Omeprazol 20 mg al día
 Enoxaparina 40 mg al día
 Ampicilina /sulbactam 3 g iv cada 6 horas (FI: 12/08/2018)
 Claritromicina 500 mg vo cada 12 horas (FI: 12/08/2018)
 Bromuro de ipratropio 3 puff cada 8 horas
 Beclometasona 250 mcg 2 puff cada 12 horas
 Terapia Respiratoria cada 6 horas
 Micro nebulización con berodual cada 6 horas
 Se solicita hemograma, azoados, electrolitos de control
 Pendiente Radiografía de tórax
PARACLINICOS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
PLAN DE MANEJO POR TERAPIA RESPIRATORIA

Objetivo
Brindar atención multidisciplinaria
Disminuir la disnea
Mejorar el patrón respiratorio
Plan
Realizar examen físico
Técnica a realizar:
 Respiración diafragmática + tos asistida+ aceleración de flujo
 Drenaje autógeno sin realizar apneas
 Ejercicios de expansión pulmonar
 Explicar a la paciente ejercicios de reeducación diafragmática en su hogar
 Educar a la paciente y al familiar para que realicen un adecuado uso de inhaladores y de la
inhalocamara
VALORACION DE TERAPIA RESPIRATORIA

Se encuentra paciente en observación adulto, cama 132, en compañía de


familiar (primo), quien explica estado de la paciente.
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 65 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria: 17
respiraciones por minuto y saturación: 83% con soporte de oxigeno a 2
litros por minuto dado por cánula nasal.
Examen físico:
Cabeza y cuello: Normocefalico, pupilas isocoricas, escleras ictericas,
mucosa nasal y oral húmedas, cuello móvil, sin presencia de masas.
Tórax: Normoexpandible, ritmo regular, patrón respiratorio toracoabdominal,
a la auscultación sobre agregados roncus en bases pulmonares con
sibilancias ocasionales.
VALORACION DE TERAPIA RESPIRATORIA

Abdomen: Blando no doloroso a la palpación.


Piel: Sin anormalidades.
Extremidades: Eutróficas, con perfusión distal menor de 2 segundos.
TRATAMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA

 Se realiza micronebulización con berodual (15 gotas) con 3 cc de solución salina.


 Se realizan las siguientes técnicas:
 Respiración diafragmática + tos asistida+ aceleración de flujo
 Drenaje autógeno sin realizar apneas
 Ejercicios de expansión pulmonar
 Se explica al familiar de la paciente ejercicios de reeducación diafragmática en su
hogar
 Se administra 3 puff de Bromuro de ipratropio
 Se administra 2 puff de Beclometasona
 Se explica a familiar de la paciente el lavado de la inhalocamara

Queda paciente en buenas condiciones generales en compañía de familiar con


frecuencia cardiaca: 64 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones
por minuto y saturación de 92% con soporte de oxigeno a 2 litros por minuto dado por
cánula nasal
EVOLUCION DE TERAPIA RESPIRATORIA

La paciente al momento de la valoración presentaba roncus en ambos campos pulmonares


sibilancias ocasionales, disnea clase funcional tipo II, dificultad respiratoria, tos con
expectoración adherente y abundante.

Con el tratamiento terapéutico utilizado en esta paciente se evidencio mejoría en el patrón


respiratorio , los roncus auscultados al inicio, desaparecieron.
Las kinesioterapias aplicadas en esta paciente ayudaron para que la paciente tuviera la
facilidad de expulsar las secreciones que presentaba , para mejorar el transporte de aire a
los pulmones , para ayudar a la modulación del flujo.
El medicamento utilizado favoreció