Seminario-Taller:

“Del Espacio de la práctica

a la construcción de Experiencias: Tutorías”.

Proceso de trabajo en salud

Clínica Ampliada /Método Paideia

Alberto Giovanello Diaz

Rosario – Santa Fe
Mayo 2014 1
 Método Paideia
• Se trata de una metodología constructiva para
ampliar la capacidad de análisis y de intervención
de equipos y gestores de salud en situaciones
complejas, y en la elaboración de planes,
proyectos de intervención sobre procesos salud-
enfermedad individuales o colectivos, y
evaluación de acciones de salud. Esta
metodología considera los efectos interactivos de
los recursos de poder y de conocimiento, como
así también los efectos de los afectos sobre el
trabajo y la gestión en salud (Campos, 2009).
“(...) modelo de atención como um concepto
que establece intermediaciones entre lo
técnico y lo político. Como determinada
concreción de directrices de política sanitaria
en diálogo con cierto saber técnico. Una
traducción para un proyecto de atención a la
salud de principios éticos, jurídicos,
organizacionales, clínicos, socio-culturales y de
la lectura de determinada coyuntura
epidemiológica y de cierto diseño de
aspiraciones y deseos sobre el vivir saludable”.
(Campos, 1994: 58)
3
 El componente tecnológico
• Modelos de atención en su dimensión tecnológica >>
forma de organizar el trabajo y los saberes en relación
al objetivo de la producción de salud.

• Tecnología: organización del conjunto de recursos que

se destinan a cumplir una tarea (Testa, 1993).

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 Proceso de trabajo
• Proceso por el cual un objeto es
transformado en otro, por la intervención
humana.
• Sencillo pensar en relación a cosas:

Cuero  proceso de trabajo  zapato

Objeto  medios de trabajo  Objetivo

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Objeto y objetivo de trabajo en salud

• Sobre qué trabajamos?

Gente, riesgos, enfermedades, etc.

• Para qué trabajamos?

Producir salud.

Disputas y controversias obedecen a

desacuerdos sobre esos puntos.
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 Objeto de trabajo en salud
• Casi siempre un sujeto individual o colectivo
(personas, territorios, comunidades)
• Es siempre construído.
• Historia de la humanidad hubo varias formas de
entender los modelos asistenciales, relacionados
con las diferentes teorias sobre la causalidad del
proceso de salud-enfermedad.
• Cada una de esas teorias construyó determinado
objeto de trabajo.

7
La/s Clínica/s

8
 Basaglia

Si la enfermedad es colocada entre paréntesis, la

mirada deja de ser exclusivamente técnica,
exclusivamente clínica. Entonces es el enfermo,
es la persona el objetivo de trabajo, y no la
enfermedad. (…) el énfasis no es más colocado en
el “proceso de cura”, sino en el proceso de
“invención de salud” y de “reproducción social
del paciente”.
(Amarante, 1996)

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 OBJETO

ENFERMEDAD SUJETO

10
 Basaglia
y la enfermedad entre paréntesis
 Inventar salud >> Reproducción social
 Paciente = persona con derechos
 Preparar para hacer valer esos derechos
 Construyendo un mundo mejor
Campos (2003)
 Entrada en escena del sujeto en sufrimiento.
 Enfermedad: parte de la vida
11
 Campos (2003)

•Como destacar el Sujeto junto a su integridad

humana, que también trae disturbios,
sufrimiento, dolores, riesgos de muerte,
enfermedad?

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 Nueva dialéctica sujeto/enfermedad

•Visión positiva que que se fija en la enfermedad negando

la historia concreta de los sujetos.

•Clínica del sujeto

•Visión extrema enfermedad entre paréntesis, como si no

existiese.
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 La clínica se empobrece,
sin interrelaciones entre sujeto y contexto,
pierde capacidad de resolver problemas estrictamente
clínicos.
(Campos, 2003)

•Ampliar objeto de saber

y de intervención de la clínica
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 Clínica del sujeto
Considerar la enfermedad ayuda a definir la clínica.

Casos crónicos, de larga duración y en general

incurables.

Alto grado de dependencia de apoyo técnico.

Sumado a las dificuldades del contexto.

La misma enfermedad puede incidir de modo

diferente según la historia y recursos subjetivos y
materiales de los sujetos.
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 La Clínica y sus semblantes

Clínica degradada

Clínica Oficial (Clínica clínica)

Clínica Ampliada (Clínica del sujeto)

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 Clínica degradada
 Contextos socioeconómicos desfavorables.
 Baja potencialidad de resolver problemas de
salud.
 Limitaciones externas
 Sistema de trabajo queja/conducta
 Interés económico X interés del paciente

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 Clínica Oficial (Clínica clínica)

Enfoque reducido porque:

Se responsabiliza por la enfermedad, no por la
persona
 Desequilibrado para lo biológico, olvidando lo
subjetivo y lo social.
 Abordaje mecanicista centrado en la noción de cura
 Especialidades >> fragmentación del proceso de
trabajo en salud
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“... Si yo quisiera oír a las personas hubiera
hecho psicología. Andar sabiendo de la
situación social o afectiva no sirve, porque no
voy a poder resolver ninguno de esos
problemas. Además, si escucho mucho, yo soy
el que voy a precisar psicólogo.”

Relato de profesional de salud refiriéndose a las

dificultades para la práctica de una clínica ampliada

19
 Clínica Ampliada – Clínica del sujeto
DESAFIOS
 Pasar entre ese campo de certezas y regularidades
y el campo de lo imprevisible de la vida humana.
Situación y estrutura.
 - Reconocer límites en todos los saberes
estructurados
 - Es importante saber sobre Manuales y Tratados
 - También aprender con la variación y saber
escuchar. Desviar de lo obvio.
 - Decidir trabajando en equipo.
20
 Clínica Ampliada – Clínica del sujeto

 Incluyendo la enfermedad, el contexto y el propio

sujeto

 Necesidad de encuadrar la enfermedad en una

ontologia, sin perder singularidad del caso (ej. HA)

 Trabajo interdisciplinar sin diluir especificidades ni

responsabilidades

 Operar con Proyectos terapéuticos amplios

21
 Clínica Ampliada – Clínica del sujeto

 Conceptos de Campo y Núcleo para superar la

fragmentación de prácticas, articuladas a:

 Noción de Equipo (clínico) de referencia

 Apoyo Especializado Matricial

 Centrada en la reconstitución de vínculos entre

equipo de referencia y usuarios.
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“alguien que me pueda ayudar [...], con quien yo pueda hablar de mis
problemas, que me ayude a [...] resolverlos juntos. Creo que preciso de
eso [...] aquí es disperso, veo muchas personas. Pero [...] no hay nadie
con quien yo pueda hablar de todos mis problemas. [...] que no sea
especializado en un único asunto, para que yo pueda hablar no
solamente de aquel asunto.”

(Usuaria)

23
 Ampliación de la clínica

Paradigma de la Coproducción Singular del proceso salud-

enf.-intervención (Campos, 2006)

Incorporación de las particularidades subjetivas y de las

redes sociales, aparte de los riesgos biológicos.

Ampliación del repertorio de acciones – producción de

mayores grados de autonomía, auto-cuidado, capacidad
de intervención en la realidad, desarrollo de la
sociabilidad y ciudadania

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 Campo y Núcleo
Prácticas y Responsabilidades

Núcleo
Aglutinación de conocimientos y prácticas
Conformación de un determinado parámetro concreto de
compromiso con la producción de salud
Identidad de un área de saber y de práctica profesional -
identidad profesional
Prácticas y tareas que son peculiares a cada profesión

Saberes, prácticas y responsabilidades: médicos,

enfermeros, psicólogos, TO, TS, ACSs...

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 Campo y Núcleo
Prácticas y Responsabilidades

Campo
Saberes, prácticas e responsabilidades comunes a todos los
profisionales de salud
Superposición de los límites entre cada especialidad y la prática
Intersección entre las áreas de saber
Espacio de límites imprecisos donde todo profesional de salud debe
actuar
Para actuar en el campo, cada profesión buscaría en otras áreas apoyo
para cumplir sus tareas
Ampliación de la clínica – ampliación del campo de actuación

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Atribuciones específicas a cada categoria profesional
(Política Nacional de Atención Básica: MS, 2007)
“participar del proceso de territorialización y mapeamiento del área de actuación,
identificando grupos, familias e individuos expuestos a riesgos (...), y de la
actualización continua de esas informaciones, priorizando las situaciones a ser
acompañadas en la planificación local”

“realizar una escucha calificada de las necesidades de los usuarios en todas las
acciones, proporcionando atención humanizada y viabilizando el establecimiento
de vínculos”

“promover la movilización y participación de la comunidad, buscando hacer

efectivo el control social”

“identificar recursos en la comunidade que puedan potenciar acciones

intersectoriales con el equipo”

“garantizar la calidad del registro de las actividades en los sistemas nacionales

de información en Atención Básica”

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 Ampliación del trabajo en salud
• Busca considerar como objeto de trabajo de la clínica el/los
sujeto(s) concreto(s) y singular(es), con su vulnerabilidad, riesgos y
enfermedades (y no sólo las enf. y los procedimientos en salud);
• Considerar como objetivo (resultado a ser alcanzado) la
coproducción de salud, bien como la ampliación de la autonomia,
ampliando la capacidad de cuidar de si mismo y de convivencia
social.
A partir de estos conceptos busca:
• rever los métodos diagnósticos (debe ser ampliado, incluyendo
comprensión sobre los determinantes de cada proceso de salud y
enfermedad)
• y terapéuticos (la intervención deberá ser ampliada – preventiva y
clínica, abordando lo social, lo afectivo y lo orgánico – siendo
focalizada según las necesidades de cada sujeto singular).

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 Reorganización del trabajo en salud
Equipo/profesional de referencia, apoyo
matricial, proyecto terapéutico singular.

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 Arreglos institucionales
• Equipo de referencia – equipo interdisciplinar
• Responsabilidad por la conducción de un conjunto de usuarios –
Vínculo y responsabilización

• Apoyo Matricial – Reorganizar la forma de contacto entre los

equipos de referencia y las áreas especializadas
• Servicios red matricial de apoyo
• Oferta de apoyo técnico especializado a los profesionales de los
equipos de referencia – ampliación de la clínica

• Un dispositivo para ampliación de la clínica – el PTS

• Trabajo interdisciplinar
 Estructura vertical
Servicios especializados

Dirección

Dir. Clínica Dir. Salud Dir.

Médica Mental Fisioterapia

Servicio Servicio Servicio

Clínica Médica Salud Mental Fisioterapia

Usuarias/os...
 Una estructura vertical
Servicios especializados

• Usuarios transitan por los Servicios (derivaciones, interconsultas)

• Cada equipo hace su parte – trabajo fragmentado, alienación en relación

al resultado final

• Superposición de acciones (exámenes, derivaciones)

• Iatrogenias

• Interrupción del tratamiento, sin que el servicio tome conocimento y

pueda actuar
 Una estructura horizontal
Equipos de referencia y Co-gestión

Co-gestión

ER 1 ER 2 ER 3
usuarios usuarios usuarios
adscriptos adscriptos adscriptos
Apoyo Matricial SM

Apoyo Matricial
Fisio
 Equipo de referencia

• Eje estructurante de los servicios

• Definición de un mismo objeto de trabajo y objetivos comunes –
disminuir alienación y reforzar el poder interdisciplinar

• Objetivo: ampliar las posibilidades de construcción de vínculo entre

profesionales y usuarios
• Conocer usuarios, familias y contextos de vida

• Encargarse de la atención a lo largo del tempo – longitudinal

(acompañamento del proceso salud-enfermedad-atención)
 Equipo de referencia

• Coordinación del caso – responsabilización en el sistema

• equipo permanece como responsable aun cuando el paciente es atendido en

otro servicio

• Tomar para si (comprometerse, responzabilizarse) por el sujeto en sus diferentes

facetas (ámbitos sociales, familiares, subjetivos) e inserciones en el sistema de
salud

• “Coser” en el sistema, acompañar usuario junto a otros servicios

• Debe participar de las decisiones sobre el tratamento en otro servicio

• Formas de derivación deben cambiar – referencia y contrarreferencia

• Máximo de resolutividad a la Atención Primaria

 Equipo de referencia

• Atención Primaria – generalista, enfermero, ACS

• Caps (salud mental) – psicólogo, TO, psiquiatra

• Programa ETS/ SIDA – infectologista, TS, enfermero

• Ortopedia/ trauma – ortopedista, enfermero, fisioterapeuta

 Equipo de referencia

• Adscripción de usuarios – responsabilidad sanitaria y construcción

de vínculo
• Inserción horizontal de los profesionales
• Habilidades técnicas y pedagógicas

• Permanencia de la referencia al paciente – hospital, centro de

referencia, unidads de urgencia o terapia intensiva X Atención
Primaria

• Que significa ser coordinador de caso en la APS? Y en el Hospital??

• El papel de la red
 Equipo de referencia
• Producción de trabajo conjunto (acompañamento del paciente, enfrentar
desafios) – amplía el campo y permite que los profesionales consideren otras
referencias para trabajar en el proceso salud-enfermedad

• Espacios Colectivos – Discusión de casos clínicos, colectivos y de gestión

• Gestión del trabajo y de la clínica

• Trabajo en equipo

• Periodicidad de reuniones

• Construcción de un “lazo”, un proyecto común que pueda ser investido por el

equipo – cuáles son los objetos de investimiento de los profesionales?

• Construcción de PTS – recurso para incrementar las ofertas y el diálogo entre

los servicios
 Apoyo Matricial
Cualificar la actuación en el campo de la salud
Apoyar la ampliación de la clínica (capacidad de
intervención/resolutividad)
Favorecer al interlocución en la red de salud

• Cambio en la estructura de los servicios

• Áreas especializadas (antes verticales) – apoyo técnico para APS
Equipos APS – acompañamiento longitudinal/ PTS (coordinación de
casos)

• Apoyo Matricial – especialidades

• Soporte técnico del núcleo de saber de una especialidad ofertado a
equipos de APS
 Apoyo Matricial
• Apoyo
soporte, amparo, auxilio
Aprender/ experimentar ampliar la clínica acompañado por
alguien especializado que de soporte para la intervención en
el campo
Acompañar – estar junto, próximo

• Matrice
Madre; Lugar donde algo se genera; Que es fuente de origen.
Construcción de un nuevo saber – interdisciplinar
 Apoyo Matricial
• Ampliación de la clínica de los ER – aumentar capacidad de
intervención y resolutividad (gestión de medicamentos, orientación
nutricional y para atividad física, redución de danos, acompañamento
de la salud de la mulher y de la criança, procedimentos básicos en
oftalmologia, dermatologia...)
• Personalizar sistema de referencia y contra-referencia – contacto
directo ER/ especialista – evitar derivaciones consecutivas y
desrresposabilización
• Co-responsabilización – desviar lógica de derivaciones y agenciar
acciones en red
• Derivación – construcción dialogada – No rompe vínculo con ER
APS no deriva, comparte!
 Apoyo Matricial

• Regulación del flujo y reorientación de las

demandas para áreas especializadas
Situaciones que pueden ser acompañadas por el ER
X
Demandas que requieren atención especializada
• Evaluación de riesgos, necesidades y
vulnerabilidades
 Apoyo Matricial

• Favorecer la articulación entre los profesionales en la elaboración y

desarrollo de PTS
• Estimular que los profesionales trabajen con otras racionalidades y
visiones de mundo más allá de las propias de su núcleo
• Favorecer la construcción de nuevos dispositivos de atención en
respuesta a las diferentes necesidades
• Mirada especializada – del consultório al territorio... De lo in vitro a lo in
vivo...
• Promover equidad y acceso – coeficientes terapéuticos de acuerdo con
las vulnerabilidades y potencialidades de cada sujeto
 Apoyo Matricial
• Apoyadores matriciales
Atención Primaria, Ambulatorios, Policlínicas, Centros de referencia, Hospital

• Portaria 154 (MS, 2008 – NASF (Núcleo de apoyo a la salud de la familia)

profesionales de diferentes áreas especializadas que irán a actuar en el apoyo a los
equipos de salud de la familia, ampliando el alcance de las acciones y la
resolutividad de esos equipos

• NASF (acupunturista, T.S., educador físico, farmacêutico, fisioterapeuta,

fonoaudiólogo, ginecólogo, homeópata, pediatra, nutricionista, psiquiatra,
psicólogo, T.O.)
 Apoyo Matricial
• Discusiones clínicas conjuntas

• Apoyo para elaboración y desarrollo de PTS

• Intervenciones conjuntas concretas (evaluación, consultas, grupos, visitas, etc) –

función pedagógica – capacitación in loco para los equipos

• Atención a los casos de mayor gravedad, riesgo y vulnerabilidad

Encuentros periódicos – discusión de casos seleccionados por el equipo de

referencia y elaboración de PTS
Casos imprevistos y urgentes – equipo acciona al equipo de Apoyo Matricial
 Proyecto terapéutico Singular
• Queja-conducta X Evaluación de riesgo y vulnerabilidad, necesidades, entender
sobre la demanda del usuário y su contexto de vida

• PTS – conjunto de propuestas terapéuticas articuladas para la atención a un

sujeto individual ou coletivo

• Dispositivo que incluye desarrollar una clínica que valoriza aspectos más allá del
diagnóstico biomédico y de la medicación como forma de tratamiento.

• Construído con la participación del usuário – El sujeto sólo entra en escena si le

dan la palabra. Sin escucha y sin palabra no hay sujeto.
 Proyecto Terapéutico Singular

• El PTS es construído en el campo, requiere apertura para la

identificación y el manejo de necesidades de varias órdenes

• Requiere el campo interdisciplinar para que las necesidades

variadas (y a veces contradictorias) tengan su lugar y sean
trabajadas no apenas con mirada de especialista de una
disciplina
 Proyecto terapéutico Singular

• Implica también em el modo institucional de operar en los servicios –

construcción de PTS presupone:
- discusión colectiva del equipo interdisciplinar/ de referencia
- formación de vínculo con usuaria/o
- participación do usuária/o en la formulación y funcionamiento

Diversos profesionales involucrados(del propio equipo y muchas veces de

otros servicios y espacios sociales)
 Equipos de referencia y Apoyo Matricial

• Provoca y explicita la imprecisión de las fronteras entre diversos papeles

y áreas de actuación

• Ejemplo: salud Mental

• Trastornos psíquicos más graves – núcleo de la SM
• Cuestiones subjetivas no se encajan en la rigidez de los diagnósticos
(dificultades afetivas y relacionales, la capacidad de enfrentar los
problemas cotidianos)

- Desestabilizar lo instituído/ desvío de lo hegemônico

- Hacer automático hacer reflexionando y dialogando, construcción
de acciones a partir de un sentido debatido y acordado
 Equipos de referencia y Apoyo Matricial
• Cambio en la lógica de trabajo – no es fácil de asumir y no ocurre
automáticamente

• Espacios de reflexión y análisis sobre el trabajo

• Continentes a los problemas en la relación entre el equipo, a los conflictos

generados por la relación próxima a las especialidades (y a sus diferentes
miradas), a la dificultad de entrar en contacto con las diferentes necesidades
del otro y a la sobrecarga que trae lidiar a diario con el dolor y la muerte, la
pobreza y la violencia

• Espacios de formación permanentes – capaces de realimentar

constantemente la potencialidad de esos arreglos para transformar las
prácticas hegemônicas en la salud
 Método Paideia
• Se trata de una metodología constructiva para
ampliar la capacidad de análisis y de intervención
de equipos y gestores de salud en situaciones
complejas, y en la elaboración de planes,
proyectos de intervención sobre procesos salud-
enfermedad individuales o colectivos, y
evaluación de acciones de salud. Esta
metodología considera los efectos interactivos de
los recursos de poder y de conocimiento, como
así también los efectos de los afectos sobre el
trabajo y la gestión en salud.
 Gracias

Alberto Giovanello diaz

algiova@gmail.com

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