TROMBOPROFILAXIS

MR3 ALEXANDER
GONZALEZ BARTUREN EN CIRUGIA
GINECOLOGICA
INTRODUCCIÓN

 El tromboembolismo venoso (TEV) representa una complicación significativa

después de la cirugía ginecológica.
 El TEV postoperatorio aumenta la estancia hospitalaria y se asocia con un
aumento de más de 6 veces en la mortalidad.
 TEV sigue siendo una de las causas prevenibles más frecuentes de muerte
hospitalaria.
 Un tercio de las muertes hospitalarias relacionadas con TEV ocurren después de la
cirugía
 Embolia pulmonar perioperatoria (PE) y la trombosis venosa profunda (TVP) han
sido identificados como indicadores clave de seguridad del
FISIOPATOLOGÍA

 A diferencia de otros pacientes que experimentan TEV, el 99% de los cuales

experimenta TVP en una extremidad inferior, los pacientes sometidos a cirugía
ginecológica tienen un riesgo desproporcionado de trombosis de la vena
pélvica.
 Presumiblemente debido al hecho de que los pacientes con cirugía ginecológica
tienen un proceso de enfermedad pélvica o malignidad y se están sometiendo a
cirugía pélvica.
 La presencia de trombosis de la vena pélvica se asocia con un mayor riesgo de EP
que una trombosis de la vena de la pierna.
 En un estudio de pacientes con oncología ginecológica, el 40% de los pacientes
que desarrollaron EP sintomática no tenían antecedente de TVP de extremidad
inferior, lo que enfatiza la importancia de la trombosis de la vena pélvica como
una complicación de la cirugía ginecológica y como un mecanismo de EP
 EPIDEMIOLOGÍA
 La tasa de TEV después de la cirugía ginecológica depende de si el paciente tiene una
enfermedad benigna o maligna.
 HISTERECTOMÍA.
 Se estima que el 15% de las histerectomías son para enfermedades malignas, mientras que el
 85% se realizan para indicaciones benignas, siendo los fibromas y las anomalías menstruales
los diagnósticos más comunes.
 Tasa de TVP posoperatoria es del 14% para pacientes ginecológicos benignos y del 8% para
pacientes oncológicos ginecológicos.
 En un estudio retrospectivo de mujeres que recibieron dispositivos de
compresión neumática intermitente y ambulación temprana para la
profilaxis de TEV, pero no recibieron profilaxis de TEV farmacológica, el
0.3% de las mujeres que se sometieron a cirugía por enfermedad benigna
padecieron EP, en comparación con el 4.1% de las mujeres que tuvieron
una diagnóstico de cáncer Las personas con cáncer de ovario tenían una
tasa de PE del 6,8%.
 La tasa de TEV  abordaje quirúrgico.
 Cada vez más, las mujeres se someten a cirugía mínimamente invasiva.
 Beneficio de la cirugía mínimamente invasiva es el aumento de la deambulación
temprana y la disminución del TEV.
 Sandadi y sus colegas evaluaron a 573 mujeres que se sometieron a cirugía mínimamente invasiva
para un diagnóstico preoperatorio de cáncer de endometrio. Un total de 1.2% de pacientes
desarrollaron TEV sintomático. Se observó que un grupo de pacientes de alto riesgo con índice de
masa corporal> 40 o tiempo operatorio> 180 minutos tenía una incidencia de TEV del 9,5% (4/42) en
comparación con el resto de la cohorte que tenía una tasa de 0,6 % (3/531) (P = 0,001).
 Freeman et al encontraron una baja tasa de TEV postoperatorio (<1%) entre las mujeres que se
sometieron a cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de endometrio, independientemente de si
recibieron tromboprofilaxis farmacológica (n = 865) o tromboprofilaxis mecánica solamente (n = 548).
Riesgo de someterse a cirugía ginecológica mínimamente invasiva
es baja. El uso de postoperatorio la anticoagulación debe
considerarse para los pacientes que pueden estar en mayor riesgo de
TEV debido a antecedentes de TEV, mayor edad (> 60), neoplasia
maligna o aumento de la complejidad del procedimiento.
Recomendamos que todos los pacientes deben tener dispositivos de
compresión neumática colocado antes de la cirugía
 FACTORES DE RIESGO

 Como a Virchow se le atribuyó el esbozo de los factores implicados en la formación de

TEV, nuestra comprensión de esos factores (hipercoagulabilidad, estasis venosa y lesión
de la pared vascular) ha mejorado.
 Efecto de la terapia hormonal aumenta el riesgo de TEV presumiblemente al aumentar
los niveles de factores de coagulación.
 La edad aumenta el riesgo de TEV, al igual que la obesidad.
 Entre los pacientes con cáncer, los niveles aumentados de leucocitos, plaquetas y
microvesículas positivas al factor tisular son todos factores potenciales que por sí solos o
en combinación aumentan el riesgo de trombosis.
 Algunos pacientes tienen un mayor riesgo adicional debido a la trombofilia adquirida o
heredada, como aquellos con la mutación del factor V de Leiden o la protrombina 20210ª
mutación.
 La estasis venosa se ve afectada por múltiples factores únicos del paciente, incluida la
presencia y el tamaño de una masa pélvica o fibromas uterinos; compresión en la vena
cava o la vasculatura pélvica; duración de la cirugía e inmovilidad postoperatoria; y
hematomas o linfocistos inducidos quirúrgicamente.
 Los estudios han demostrado que la inmovilidad después de la cirugía aumenta el riesgo
de TEV, presumiblemente a través del aumento de estasis venosa. Los pacientes en
reposo en cama postoperatorio tienen 9 veces el riesgo de TEV en comparación con los
que son móviles.
 Lesión quirúrgica de la pared de un vaso aumenta el riesgo de TEV 5.9 veces.
RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
PREVENCIÓN DE TEV EN EL MOMENTO DE LA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA

 Identificar los factores de riesgo individuales del paciente,

mediar cualquier factor de riesgo potencialmente
modificable y luego implementar la tromboprofilaxis de
acuerdo con la estratificación del riesgo del paciente
utilizando las mejores pautas disponibles.
 Dos conjuntos de recomendaciones que brindan orientación a pacientes de cirugía
ginecológica son el Colegio Americano de Médicos del Tórax (CHEST) "Prevención
del TEV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos", y el Boletín de práctica del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), "Prevención de la
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar".
 Básicamente, las directrices de ACOG son específicas de la cirugía ginecológica,
mientras que las guías de tórax son aplicables a todas las cirugías abdominales y
pélvicas y se han actualizado más recientemente. Las pautas de Chest, sin
embargo, se basan en los sistemas de predicción de Caprini y Rogers, ninguno de
los cuales ha sido validado en cirugía ginecológica.
 Actualmente, las recomendaciones para la
tromboprofilaxis incluyen el uso de dispositivos de
compresión neumática intermitente (IPC) o medias de
compresión graduadas, heparina de bajo peso molecular
(HBPM) o heparina no fraccionada a baja dosis (HNF)
según el riesgo a priori del paciente.
 Se ha demostrado que el IPC reduce la incidencia de TEV en pacientes
oncológicos y el uso de CPI o medias de compresión graduada por sí solo es
aceptable en pacientes de riesgo moderado.
 Numerosos ensayos controlados han demostrado que la HNF subcutánea en
dosis baja comenzó 2 horas antes de la cirugía y se administró cada 8 a 12 horas
después de la cirugía para reducir el riesgo de TEV.
 De manera similar, aunque existen datos limitados para apoyar la "doble profilaxis" en
pacientes ginecológicos, en la bibliografía sobre cirugía general existen datos que
respaldan el uso de profilaxis tanto mecánica como farmacológica en los pacientes de
mayor riesgo. Para reducir la TEV, existe evidencia de una mayor dosificación de heparina
y HBPM en pacientes con índice de masa corporal> 40 kg / m2, aunque esto no ha sido
validado específicamente en la población de ginecología.
 Mayoría de la TVP asociada a la cirugía ginecológica se forma en la sala de operaciones o
dentro de las 24 horas de la cirugía. En la mayoría de los ensayos, la tromboprofilaxis se
inició antes de la cirugía. Existe una preocupación por el aumento del sangrado
intraoperatorio si la profilaxis se administra antes de la cirugía.
 Un estudio retrospectivo de casi 10.000 mujeres sometidas a
histerectomía por motivos no oncológicos concluyó que la HBPM o
HNF posoperatoria, a diferencia de la HBPM o HNF preoperatorias,
puede reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas después de la
histerectomía sin aumentar el riesgo de TEV.
 Los regímenes de tromboprofilaxis se han implementado típicamente
durante un período de tiempo limitado durante el período
perioperatorio, como el período de tiempo que el paciente está en el
hospital, pero hay mucha discusión sobre la implementación de la
profilaxis extendida, particularmente en la población de oncología.
 Cuarenta por ciento de pacientes con cáncer que desarrolla un TEV
lo hará más de 21 días después de la cirugía. Las pautas de CHEST
recomiendan la profilaxis prolongada para los pacientes sometidos
a cirugía abdominal o pélvica para el cáncer que no están en alto
riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. ACOG también
recomienda considerar la continuación de HBPM durante hasta 4
semanas después del alta en los pacientes de mayor riesgo (los
mayores de 60 años con cáncer o un TEV previo).
 En un estudio de cohortes retrospectivo en una sola institución, los pacientes sometidos a
laparotomía para cirugía de cáncer ginecológico se iniciaron con HBPM dentro de las 24
horas posteriores a la cirugía y continuaron durante 28 días después de la operación.
 Esto condujo a una disminución en la incidencia de TEV dentro de los 30 días de la cirugía en
comparación con los controles históricos [8/300 (2.7%) a 2/334 (0.6%)]; sin embargo, a los 90
días después de la cirugía no hubo diferencias significativas en la incidencia de TEV [11/300
(3.7%) frente a 10/334 (3.0%) P = 0.619].
 Un análisis de la base de datos MarketScan de la profilaxis extendida de más de 60,000
pacientes sometidos a cirugía por cáncer de ovario, colon o endometrio reveló que si bien hubo
un aumento en la prescripción de profilaxis extendida, no hubo una disminución resultante en
TEV
OPCIONES DE PROFILAXIS

 Una variedad de métodos profilácticos reducirán efectivamente la formación de TVP.

Aunque la TVP en la pierna o las venas pélvicas precede a la mayoría de los émbolos
pulmonares fatales, la mayoría de los estudios no han sido lo suficientemente potenciados
como para mostrar una reducción en la mortalidad como resultado de la tromboprofilaxis.
Sin embargo, parece razonable suponer que la prevención de la TVP también dará como
resultado la reducción de la embolia pulmonar.
 Los métodos profilácticos se pueden dividir en métodos mecánicos y farmacológicos.
 Mecánicos reducen la estasis venosa y pueden favorecer la fibrinólisis endógena.
 Farmacológicos previenen la formación de coágulos por los efectos en diferentes puntos de
la cascada de coagulación.
 El costo, el beneficio, el riesgo y la viabilidad de cada método deben ponderarse para
determinar la profilaxis adecuada para un paciente individual.
MEDIAS DE COMPRESIÓN GRADUADA

 La mayoría de los trombos postoperatorios se desarrollan dentro de las 24 horas

posteriores a la cirugía, y estos se producen predominantemente en las venas de la
pantorrilla.
 Además de la deambulación postoperatoria temprana y la elevación del pie de la cama, las
medias de compresión graduadas evitan la acumulación de sangre en las pantorrillas.
 Revisión Cochrane de ensayos aleatorizados y controlados informó una reducción del 50%
en la formación de TVP con medias de compresión graduadas, y fueron más eficaces
cuando se combinaron con un segundo método profiláctico. Bajo costo y simplicidad
 El ajuste correcto es esencial porque las medias inadecuadamente ajustadas pueden
actuar como un torniquete en la rodilla o en la mitad del muslo, lo que provoca un
aumento en la estasis venosa. Las medias hasta la rodilla son tan efectivas como las
medias hasta los muslos y deben usarse preferentemente
COMPRESIÓN NEUMÁTICA

 Los dispositivos de compresión neumática intermitentes reducen la estasis

comprimiendo regularmente la pantorrilla con una manga neumática inflable.
Cuando se usan durante y después de la cirugía ginecológica mayor, los
dispositivos son tan efectivos como la heparina a dosis bajas y la heparina de bajo
peso molecular para reducir la incidencia de TVP.
 La mayoría de los estudios han incluido un pequeño número de pacientes y tienen
poco poder estadístico para demostrar la eficacia en la reducción de la incidencia
o mortalidad de la embolia pulmonar.
 Los dispositivos deben usarse de forma continua hasta la deambulación y
suspenderse solo en el momento del alta hospitalaria
 En un estudio de pacientes con neoplasias ginecológicas sometidas a cirugía, los
dispositivos se colocaron intraoperatoriamente y su uso se continuó durante 5
días. Su uso se asoció con una reducción triple de la tromboembolia venosa.
HEPARINA NO FRACCIONADA DE BAJA
DOSIS
 La heparina no fraccionada en dosis bajas es el método de tromboprofilaxis más
ampliamente estudiado.
 Vía subcutánea 2 horas antes de la cirugía y continúan cada 8-12 horas después de la
cirugía, numerosos ensayos controlados han demostrado que la heparina no fraccionada a
dosis bajas es eficaz para prevenir la TVP.
 Dos grandes metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados de pacientes sometidos a cirugía
general mostraron una reducción de dos tercios en la embolia pulmonar mortal con el uso de
dosis bajas de heparina no fraccionada cada 8 horas en comparación con placebo o ninguna
profilaxis.
 Los pacientes que se someten a cirugía ginecológica mayor para indicaciones benignas
también se benefician de una dosis baja de heparina no fraccionada administrada en una
dosis preoperatoria y en el postoperatorio en intervalos de 12 horas. Se encontró que este
enfoque es ineficaz en pacientes con cáncer ginecológico. Sin embargo, la administración de
5.000 unidades de heparina que comienzan 2 horas antes de la operación y se continúan
cada 8 horas después de la operación proporciona una profilaxis efectiva del
tromboembolismo venoso en mujeres con neoplasias ginecológicas.
 Con el uso perioperatorio de heparina no fraccionada en dosis bajas, una de las
principales preocupaciones es el aumento del sangrado intraoperatorio y
postoperatorio.
 Aunque la pérdida de sangre durante la cirugía no parece aumentar con el uso
preoperatorio de la administración de heparina no fraccionada en dosis bajas, se
ha observado un aumento en el sangrado postoperatorio, específicamente en la
formación de hematoma de la herida.
 Además, el uso durante más de 4 días garantiza el control del recuento de
plaquetas porque el 6% de los pacientes experimentarán trombocitopenia
inducida por heparina.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

 Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular incluyen una mayor biodisponibilidad y
una dosificación de una vez al día.
 Vida media más prolongada, una farmacocinética más predecible y una eficacia equivalente
en comparación con el uso profiláctico de heparina no fraccionada a dosis bajas.
 HBPM tiene más antifactor Xa y menos actividad antitrombina que la HNF en dosis bajas, lo
que puede disminuir la hemorragia médica y la formación de hematomas en la herida.
 HBPM es más costosa que la heparina no fraccionada en dosis bajas.
 La profilaxis efectiva del tromboembolismo venoso también se demostró en pacientes
sometidos a cirugía para tumores malignos ginecológicos.
 Se observaron reducciones de riesgo equivalentes con el uso de heparina de bajo peso
molecular postoperatoria preoperatoria y diaria en comparación con los dispositivos de
compresión neumática intermitente. Un importante ensayo prospectivo que incluyó a
2,373 pacientes mostró una incidencia del 2% de tromboembolismo venoso clínico en
pacientes sometidos a cirugía general, urológica y ginecológica para cáncer que recibieron
profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
 Una retrospectiva el análisis de más de 3.500 pacientes mostró una reducción
estadísticamente significativa en TVP y embolia pulmonar fatal en pacientes que
recibieron profilaxis con heparina de bajo peso molecular en comparación con aquellos
que no lo hicieron, aunque los investigadores no controlaron el uso de métodos
mecánicos.
 La duración de la profilaxis varía según los factores de riesgo. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de un tromboembolismo venoso clínico incluyen la edad mayor
de 60 años, cáncer, tromboembolismo venoso previo y cirugía prolongada o reposo en
cama. De los pacientes con cáncer que desarrollan un tromboembolismo venoso, el 40%
lo hará más de 21 días después de la cirugía.
 Una prueba controlada con placebo de heparina de bajo peso molecular administrada
durante 1 semana versus 4 semanas después de la operación mostró una reducción del
60% en la tromboembolia venosa con 4 semanas de tratamiento y no aumentó el
sangrado o la trombocitopenia. Pacientes en el mayor riesgo de tromboembolia venosa
puede beneficiarse de la profilaxis prolongada con heparina de bajo peso molecular.
PROFILAXIS DOBLE

 El uso combinado de dos métodos profilácticos se ha examinado en la literatura de cirugía general,

específicamente en pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
 Cochrane revisión de 19 estudios mostró que la dosis baja de heparina no fraccionada combinada con
medias de compresión graduadas era cuatro veces más efectiva en la prevención de tromboembolismo
venoso que dosis bajas de heparina no fraccionada sola.
 Un análisis de decisión en pacientes oncológicos ginecológicos de alto riesgo determinó que los
dispositivos combinados de compresión neumática intermitente y el uso de heparina de bajo peso
molecular son rentables.
 No existen datos de ensayos aleatorizados en la literatura ginecológica sobre los beneficios del uso de una
combinación de profilaxis farmacológica y mecánica. Sin embargo, teniendo dos de los tres factores de
riesgo identificados que están asociados con la ineficacia de los dispositivos de compresión neumática
intermitente (edad mayor de 40 años, cáncer, tromboembolia venosa previa) ubican a los pacientes en la
categoría de mayor riesgo para el desarrollo de tromboembolismo venoso.
 Como resultado, el uso de un enfoque combinado posee atractivo inherente porque puede reducir tanto
hipercoagulabilidad y estasis venosa en pacientes de mayor riesgo sometidos a cirugía. Aunque faltan
datos de ensayos aleatorizados en pacientes ginecológicos, una combinación El abordaje parece
apropiado en los pacientes de mayor riesgo, y esta práctica es recomendada por la Séptima Conferencia
de consenso del Colegio de Médicos de CHEST de Estados Unidos.
PROBLEMAS DE ANESTESIA

 El uso de anestesia regional se asocia con una disminución del 50% en el riesgo de
TVP en comparación con la anestesia general.
 Sin embargo, el uso de anestesia espinal y epidural en pacientes que reciben
tromboprofilaxis farmacológica es motivo de preocupación.
 El riesgo de hematoma espinal con uso de heparina de bajo peso molecular fue
subrayado por un aviso de salud pública de 1997 publicado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Describió a 41 pacientes que desarrollaron
hematomas epidurales o espinales, con la consiguiente lesión neurológica a largo plazo,
después de usar enoxaparina y sometidos a anestesia epidural o espinal. Muchos de
estos pacientes tenían múltiples factores de riesgo, incluido el uso adicional de
fármacos antitrombóticos y anomalías vasculares o anatómicas de la columna vertebral.
Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de un hematoma espinal incluyen
una coagulopatía subyacente, inserción traumática o repetida del catéter, edad
avanzada, sexo femenino y extracción del catéter mientras recibe una anticoagulación
profiláctica o terapéutica.
 Aunque los factores de riesgo mencionados anteriormente son relativamente comunes, el
desarrollo de un hematoma espinal es un evento raro, y existen datos limitados para guiar las
recomendaciones basadas en la evidencia. El American College of Chest Physicians sugiere que
se evite la anestesia espinal y epidural en pacientes con un trastorno hemorrágico o uso
reciente de fármacos antitrombóticos, incluyendo heparina no fraccionada en dosis bajas,
heparina de bajo peso molecular, inhibidores plaquetarios como clopidogrel y ticlopidina, y
vitamina K, antagonistas tales como warfarina.
 El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina y el ibuprofeno no se ha
relacionado con la formación de hematoma espinal.
 Antes de usar anestesia neuroaxial, los inhibidores de plaquetas deben suspenderse durante 5-
14 días, dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular dos veces al
día durante 8-12 horas, y heparina de bajo peso molecular diaria durante al menos 18 horas.
Además, la profilaxis anticoagulante debe retrasarse después de un aspirado hemorrágico y
durante 2 horas después de la extracción de un catéter epidural o espinal. Los catéteres
epidural y espinal deben retirarse durante el nadir del efecto anticoagulante, justo antes de la
siguiente dosis programada de heparina no fraccionada de baja dosis o heparina de bajo peso
molecular
CIRUGÍA GINECOLÓGICA

 El riesgo de TVP oscila entre 7 y 45% mientras que el riesgo para TEP fatal se
calcula cercano al 1%.21
 La incidencia de TVP es de 36/100,000 mujeres; de 19/100,000 mujeres que no
usan anticonceptivos; de 115/100,000 mujeres usuarias de anticonceptivos de
tercera generación; de 60/100,000 usuarias del resto de anticonceptivos. Finalmes
de 103/100,000.
 Como en cirugía general, en la cirugía ginecológica menor basta la movilización
temprana como medida tromboprofiláctica. En cirugía ginecológica oncológica o
no oncológica no existe diferencia tromboprofiláctica entre HNF vs. HBPM y la
HNF es tan efectiva como los anticoagulantes orales. No existe evidencia para
sugerir que la HNF, los anticoagulantes orales o el ácido acetilsalicílico reduzcan la
incidencia de TEP en mujeres sometidas a cirugía ginecológica mayor.
 La tromboprofilaxis se hace con HNF o HBPM. Estas son más recomendables en
pacientes con cáncer ginecológico. La tromboprofilaxis es más efectiva si se
combina terapia farmacológica con DCM. En cirugía ginecológica de riesgo
moderado se indica HNF, HBPM o DMC.
 En cirugía ginecológica de riesgo mayor es necesaria la tromboprofilaxis
farmacológica con DCM hasta que la enferma deambule. El esquema de
tromboprofilaxis en cirugía oncológica es el mismo citado para cirugía oncológica
(HNF 5,000 UI 3/día; HBPM con enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o dalteparina 5,000
UI/día; o una combinación de heparinas más DCM. En cirugía ginecológica mayor
con riesgo elevado de trombosis la tromboprofilaxis se prolonga un mes después
del egreso hospitalario.
 Conclusiones
 La revisión de literatura existente indica que es baja la incidencia del TEV en pacientes
sometidas a cirugía ginecológica mínimamente invasiva; la profilaxis contra la trombosis
venosa profunda debería ser usada para disminuir la incidencia de embolismo pulmonar,
dada la alta tasa de mortalidad y el corto tiempo de acción terapéutica una vez se
presenta su manifestación clínica.
 Cada paciente debe ser evaluada y categorizada de acuerdo con sus factores de riesgo y
tipo de procedimiento quirúrgico a realizar. Se recomienda que todos las pacientes deben
tener dispositivos de compresión neumáticos colocados antes del inicio de la cirugía y
hasta el inicio de la deambulación. Hasta tener mayor evidencia, los pacientes llevados a
cirugía laparoscópica deberán ser estratificados por categoría de riesgo y proveer
profilaxis similar a pacientes llevados a laparotomía. En mujeres de alto riesgo (mayores
de 60 años, historia de TVP, EP o cáncer) se pueden beneficiar de la profilaxis dual y
prolongar su profilaxis hasta por 28 días. Además, se sugiere que todas las instituciones
deben contar con protocolos para la prevención del TEV en todas las personas
programadas a cirugía ginecológica por vía laparoscópica.