TRABAJO DE PARTO ANORMAL

INDUCCIÓN Y ESTIMULACIÓN DEL TRABAJO

DE PARTO
CESÁREA. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Parto obstruido
Parto prolongado
Parto instrumentado
Parto por cesárea
Parto inducido
 DISTOCIA
Literalmente significa Trabajo de Parto Difícil (definición
conceptual).
Dublín (definición operacional): Si sucede alguna de las
siguientes situaciones:
1. Inducción
2. Duración excede de 12 horas (desde el internamiento en
fase activa)
3. Traumatismo secundario
4. Parto cesárea, o instrumental o con maniobras especiales
5. Cesárea
LAS DISTOCIAS SON CONSECUENCIAS, NO CAUSAS
«Los seres humanos están mal adaptados a la
opulencia de la dieta moderna y el resultado
son las distocias. Hay algunas pruebas para
apoyar esa hipótesis» (Williams 22ª Ed, p 496,
23ª Ed, p464. Ausente en la Ed 24ª)

Diversos autores han mostrado que conforme

aumenta el IMC aumenta el porcentaje de
cesáreas.
 CAUSAS DE DISTOCIA
• 1. Anormalidades de la presentación y de las
partes fetales
• 2. Anormalidades del canal del parto
• 3. Anormalidades de la contractilidad uterina
• 4. Falla de la prensa abdominal
• 5. Urgencias en el bienestar materno y fetal
(Preeclampsia severa, Hemorragias, insuficiencia útero
placentaria)

Éstas pueden presentarse de manera aislada o combinada.

De manera resumida:
1. Anormalidades del pasajero (mala posición
y malformaciones del feto)
o DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN

2. Anomalías del conducto o canal (pelvis

ósea y tejidos blandos)
o DISTOCIAS DEL CANAL DEL PARTO

3. Anormalidades de las potencias

(contracción uterina y prensa abdominal).
o DISTOCIAS DE LA FUERZA IMPELENTE

4. DISTOCIAS DE BIENESTAR
 Más resumida:

1.Malas posiciones y desproporción feto

pélvica (PARTO OBSTRUIDO)

2.Anormalidades de las potencias (-

PARTO PROLONGADO)

3. Urgencias en el bienestar materno o

fetal

Es muy probable que la mayoría de las distocias surjan de la

presencia o presunción combinada de estas dos causas
 DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
NULÍPARAS MULTÍPARAS
ETAPA Media P5 Media P5
Fase latente 6.4 h 20.6 h 4.8 h 13.6 h
Periodo de dilatación 9.7 h 24.7 h 8h 18.8 h
Periodo expulsivo 33 min 117.5 min 8.5 min 45.5 min
Velocidad máxima de 3 cm/h 1.2 cm/h 5.7 cm/h 1.5 cm/h
dilatación
Velocidad del descenso 3.3 cm/h 1 cm/h 6.6 cm/h 2 cm/h

Friedman, 1978
La fase activa tienen similar duración promedio en nulíparas (9.7 –
6.4 = 3.3 horas) y en multíparas (8 – 4.8 = 3.2 horas). Actualmente
se considera un rango de 5 a 8 horas.
El periodo expulsivo dura mucho más en nulíparas (promedio 33
min, centil 5: 120 minutos) que en multíparas (promedio 8 minutos,
centil 5: 45 minutos).
«el trabajo de parto tarda hasta 6 horas en dilatar de 4 a 5 cm y
más de 3 h en avanzar de 5 a 6 cm de dilatación» (Williams. 24ª Ed,
p 446)
La fase latente se inicia cuando la madre percibe contracciones de periodicidad e
intensidad regulares y el cérvix se dilata. La fase activa se inicia con dilatación 3
a 5 y contracciones intensas. Todos estos conceptos son promediales.
 Primer periodo: Dilatación 2º P: Expulsivo

Fase Latente Fase Activa P. Expulsivo

La División preparatoria comprende hasta el inicio de la fase activa.

La División pelviana comprende desde el inicio de la fase de
desaceleración hasta el nacimiento.
 EVALUACIÓN DEL DESCENSO DE LA PRESENTACIÓN

Estaciones de De
Lee.
Para el vértice de la
presentación
(Adoptada en 1989
por el ACOG):
0. Horizontal por las
espinas ciáticas. -4 a
+ 3 en centímetros
por encima o por
debajo del plano 0.

Planos de Hodge. Para el ecuador de la presentación: I. En el plano del promontorio al

borde superior del pubis (es el estrecho superior). II. Paralelo por el borde inferior del pubis
(Fija). III. Paralelo por las espinas ciáticas (Encajada, en las contracciones se observa la
presentación fetal en la vulva). IV. Paralelo por el vértice del sacro (profundamente
encajada, la presentación se observa en vulva).

EN LA ACTUALIDAD SOLO SE USA LAS ESTACIONES DE DE LEE

Para graficar
el avance del
trabajo de
parto se
utiliza el
partograma,
que relaciona
en un plano
cartesiano el
tiempo
(X)con la
dilatación y el
descenso (Y).

Existen
centenares de
versiones.

PARTOGRAMA
DE DUBLÍN
Se grafica el
avance de la
dilatación
(linea roja)
desde el
momento del
internamiento
En algunos partogramas, el de la
OMS por ejemplo, se reconoce
una Línea de Alerta y una Línea
de Acción. La separación entre
estas dos líneas varía de 2 a 4 horas
El registro se inicia con D 4, y se
espera un avance en la dilatación
de 1 cm/h y no menos de 2 cm/3h
1. ANORMALIDADES DE LA
PRESENTACIÓN
Diámetro de
Cabeza Fetal que
se Encaja

12 cms
En el encajamiento (o descenso) sólo se debe lograr tactar la
fontanela lambdoidea. No logra tactarse la fontanela bregmática (o
mayor) o se le tacta muy periférica posterior
SACRO PUBIS

Presentación de vértice
PARTO DESDE VARIEDAD ANTERIOR PARTO DESDE VARIEDAD POSTERIOR

El parto en variedad
posterior no es
posible salvo con
fetos muy pequeños.
Debe rotar

En realidad en los pasos 2 a 4

(Descenso) no se logra tactar la
fontanela mayor o se tacta muy
periférico posterior
Dificultades en la presentación cefálica

Asinclitismo

Deflexión

Variedad occipito transversa persistente

Variedad occipitoposterior persistente

Presentación compuesta

Distocia de hombros
Cuando la cabeza no se presenta de sutura sagital sino de
hueso parietal se llama asinclitismo

Durante el trabajo de parto es perfectamente normal cierto

grado de asinclitismo, pero cuando el asinclitismo es intenso
causa de Distocia.
Presentación de cara 1/2000 Presentación de frente,
sincipucio o bregma 1/10000
Presentación de vértice. Normal.
Presentación de vértice. Normal.
13 de 347 (3.7%) Sólo 8 de 61 (13.1%)
varían de occipito de occipito posterior
anterior a posterior permanecen en occipito
posterior

Casi 2/3 de los nacidos en variedad posterior estaban en

variedad anterior al inicio del trabajo de parto
En las variedades posteriores el parto es posible si el feto es
pequeño. Mejor es intentar la rotación manual. El fórceps
de Kielland no es recomendable
El fórceps de Kielland se
usaba (desde 1916) para
rotar la cabeza fetal de una
variedad occípito posterior
o lateral persistentes a una
variedad occípito anterior
(rotación de 90° o mayor).
Tiene la fama de ser el
instrumento que más se ha
usado para este fin. Su
principal característica es
que casi no tiene ángulo
entre los vástagos y las
hojas, con curvatura
pélvica similar a los otros
forceps.
En primíparas y también en la presentación de nalgas incompleta
existe el riesgo de retención de la cabeza fetal última
Es posible intentar la versión cefálica externa a las 35-37
semanas (éxito 65%).
Se está incrementando enormemente la incidencia de parto
cesárea por presentación de nalgas.
Presentación de cara
Presentación de hombros
descuidada
 ALGORITMO PARA DECIDIR LA ATENCIÓN DE UN PARTO
Determinar la situación y presentación
(Palpación abdominal y examen vaginal)

Situación transversa Podálica Cefálica

Sí
Deflexionada?

No
No Adecuada No
proporción feto- Encajada?
pélvica ?

Sí
Sí
Diagnóstico de variedad de presentación

Referir a nivel de Atención del parto según

atención de Alto Riesgo normas de Bajo Riesgo
2. ANORMALIDADES DEL CANAL DEL
PARTO

Estenosis de la pelvis ósea

Resistencia del elevador del ano

Conglutinación del cérvix y

anormalidades del cérvix o la vagina

Leiomiomas en cervix o segmento

Redundancia o engrosamiento de
partes blandas
 PROTOCOLO DE EXAMEN PÉLVICO
(Para ponderado fetal 3450 g = AU 34 cm o <))

Si Límite No
Ángulo subpúbico > 90°
Diámetro conjugado diagonal > 11.5 cms
Diámetro biciático > 10 cm
Diámetro bituberoso > 8 cm
Pubis delgado o promedio
Redondez de superficie interna anterior de la pelvis
Paredes laterales cóncavas o rectas
Espinas isquiáticas aplanadas o pequeñas
Escotadura sacroisquiática > 2.5 dedos
Cavidad sacra cóncava
Coxis movible
Arco púbico bien redondeado
Diámetro antero posterior de salida > 11 cm
El mejor pelvímetro es la
cabeza fetal.
 3. ACTIVIDAD UTERINA INEFICIENTE
Es, con mucho, la complicación más frecuente
del trabajo de parto en primíparas
La única función de las contracciones uterinas
durante el periodo de dilatación es dilatar el
cuello uterino,
y durante el expulsivo es hacer descender la
cabeza fetal hasta el suelo pélvico , lugar donde
se activa la acción de pujar que hará nacer al
niño.
Pero las contracciones uterinas ineficientes
causan malestar psíquico y físico,
deshidratación, cetosis y fatiga en la
madre, transtornos metabólicos (hipoxia,
hipoglicemia y acidosis) en el feto, y
nerviosismo en el personal que atiende.

En la inmensa mayoría de los casos se

resuelve con hidratación glucosada + uso
racional de oxitocina
Con el incremento de la edad gestacional aumentan los receptores
para oxitocina y se organiza el sistema de conducción de la triple
gradiente descendente descrita por Reynolds (intensidad y
duración) y la escuela uruguaya (inicio)
El manejo varía según las escuelas. En Dublín: oxitocina a todas las
nulíparas; no oxitocina a las multíparas salvo raras excepciones
LA AMNIOTOMÍA ACORTA EL TRABAJO DE PARTO, SIN EFECTOS
EN LA TASA DE CESÁREA NI EN LA SALUD DEL RECIÉN NACIDO
La oxitocina en dosis adecuada por
venoclisis permite corregir tanto la
hipocontractilidad así como la mayoría
de los casos de hipercontractilidad
(incoordinaciones de primer y segundo
grado, taquisistolia) en los que no hay
hipertonía
Hay instituciones donde se propugna la amniotomía y otras donde se la prohibe
1. El parto dura menos en multíparas.
2. Es frecuente el uso de oxitocina en
nulíparas cuando se prolonga el
trabajo de parto.
3. Es infrecuente el uso de oxitocina en
multíparas
La suma de los cambios de presión intraamniótica en 10 minutos
se denominan Unidades Montevideo (UM). Lograr un trabajo de
parto efectivo se necesita un nivel de actividad de 250 a 300
UM/10 min
Una buena alternativa es 2 U de
ocitocina en 1 litro de Dextrosa 5%
Si la solución es 10 U/L (= 10 mU/mL) entonces 6 mU/min = 12 gotas/min =
36 mL/h, lo que no alcanza ni para suplir la producción de orina. Si la solución
es 5U/L esto equivale a 24 gotas/min que es más fácilmente regulable (72
mL/h). Con una solución de 2U/L se necesitaría 60 gotas/min (180 mL/h). Por
eso es que se deben hacer soluciones diluidas (USO DE LA ARITMÉTICA:
REGLA DE TRES)
Tasa de rotura: En multíparas 8/48718 (0.016% = 1/6089), en cesárea previa
19/2842 (0.6%, 1/149).

La mayoría de los casos de rotura uterina se asocia en realidad más

con multiparidad y cesárea previa que con el uso de oxitocina.
 DURACIÓN DEL PERIODO EXPULSIVO

La mayor duración del expulsivo no aumenta la morbilidad o mortalidad

perinatal. Estas cifras corresponden a aquellas mujeres que lograron un parto
vaginal. «después de 3 horas en el segundo estadio el parto por cesárea u otro
método quirúrgico aumentó progresivamente de modo que hasta las 5 horas la
probabilidad de un parto espontáneo en la siguiente hora es de sólo un 10 a un
15%»
1 Y 2. DESPROPORCIÓN FETO PÉLVICA

 Es la causa más invocada para indicar cesárea

cuando no existe pérdida de bienestar fetal
 Teóricamente depende de una disminución de
la cavidad pélvica, de un tamaño excesivo del
feto o de una combinación de ambos factores.
 En la práctica realmente no se conocen las
causas con exactitud
La escuela de Dublín señaló que no se debe hacer el
diagnóstico de distocia por desproporción céfalo
pélvica si es que no se ha usado oxitocina para resolver
el problema que habitualmente es de contractilidad.

En USA 66% de las mujeres que son cesareadas por

Desproporción Céfalo Pélvica después tienen partos
vaginales incluso de mayor tamaño (Williams 22ª, p
496)
Actualmente en USA se considera que no debe
hacerse el diagnòstico de DCP si es que no se ha
hecho una prueba de trabajo de parto.
Momento de la cesárea por distocia (según dilatación)

Según un estudio del año 2000. En Williams 22ª Edición p. 497

CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO EN 9000 MUJERES
CON DISTOCIA QUE REQUIRIÓ CESÁREA PRIMARIA
Pesos al nacer por cesárea por distocia después de un intento
fallido de aplicación de fórceps (Parkland Hospital)

Sólo 12%
pesó más
de 4 kg;
66% pesó
menos de
3700 g
Conducto del parto:

A: A término del embarazo

B: Durante el segundo periodo del trabajo de parto en que
termina de formarse el conducto
 La distocia puede presentarse sorpresivamente en el
parto de los hombros

La distocia de hombros se asocia a morbilidad del RN: fractura de

clavícula, lesión del plexo braquial, fractura de húmero, aveces muerte.
Maniobra de
McRoberts.

Descrita por Gonik en

1983 y popularizada
por McRoberts.
Del libro de Willibald
Pschyrembel,
década de los 70
 4.FALLA MOTORA EN EL EXPULSIVO
(DINÁMICA UTERINA O PRENSA ABDOMINAL)
Es fundamental reconocer el grado de rotación y
la altura de presentación de la cabeza fetal
Si la cabeza fetal no ha rotado o se encuentra por encima de las espinas
ciáticas sólo es aconsejable oxitocina o esperar (con monitoreo
frecuente de la frecuencia cardiaca fetal)
Si la cabeza fetal está por debajo de las espinas ciáticas, es posible:
1. Oxitocina y monitoreo de la FCF
2. Esperar y monitoreo de la FCF
3. Ayuda en la prensa abdominal
4. Parto instrumental
El parto instrumental sólo está indicado ante falla motora en el expulsivo, no para
lograr el encajamiento ni la rotación de la cabeza fetal
La maniobra de Kristeler ha quedado proscrita en el parto
vaginal, sólo se usa y es la más adecuada en el parto cesárea.
Han existido unos 600 tipos diferentes de forceps, de los cuales
actualmente quedan entre 15 a 20. Se considera que un hospital
debe tener a mano 5 a 8 tipos diferentes.
Curvatura pelviana

Curvatura cefálica
Parto instrumental en Canadá (Ruderman y col, 1993) en
porcentajes, según médicos que atienden

Médicos de Obstetras
familia

Forceps 10.1 13.5

medio

Forceps 5.3 10.5

bajo

Vacuum 9.4 18.3

Parálisis facial
producida a
veces por la
aplicación de
fórceps
Clínicas Obstétricas y Ginecológicas
3/1992. Interamericana Mc Graw-Hill
En California en 583,340 nulíparas a término, años 1992 a 1994

La de HIC es baja en el parto espontáneo y en la cesárea sin trabajo de parto. El factor común
del incremento de la incidencia es el trabajo de parto anormal
La escuela de Dublín ha
descartado el uso del vacuum y
del forceps de Kielland.
El facilitador de Odón (Jorge Ernesto Odón)
1. El introductor se aplica, a
través del canal del parto, sobre
la cabeza fetal. Una campana de
plástico blando asegura una
perfecta adaptación a la cabeza
evitando cualquier daño que se
pudiera producir al introducir las
espátulas.

2. Progresivamente, el
introductor posiciona el
dispositivo alrededor de la cabeza
del bebé mediante el
deslizamiento de las dos hojas de
la manga que van a formar la
cámara de aire.

3. Cuando el dispositivo se
encuentra en la posición correcta
(aproximadamente 5 pulgadas),
el número 5 aparece en la
ventana de lectura. En este
momento una pequeña cantidad 5. El efecto de deslizamiento
de aire se insufla en el interior de entre las dos hojas de la
la manga creando una cámara de manga permite la extracción
aire. de la cabeza del bebé. La
lubricación de las hojas
4. Esta cámara de aire hace el facilita aun más el proceso
efecto de abrazadera en la de extracción.
cabeza del bebé permitiendo
hacer tracción. El introductor
puede ser retirado.
5. URGENCIAS EN EL BIENESTAR MATERNO O FETAL

Preeclampsia

Cesárea anterior

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Pérdida de bienestar fetal

INDICACIONES (CAUSAS) PARA CESÁREA
CIE 10
Aparte de que es la nomenclatura oficial en
nuestro país para nombrar y registrar a las
enfermedades y trastornos, es una excelente
guía para el estudio y la reflexión

Por ejemplo no existe el diagnóstico de

macrosomía, se le llama «feto inusualmente
grande» que es más flexible
O62 Anormalidades de la dinámica del trabajo de
parto
O62.0 Contracciones primarias inadecuadas

O62.1 Inercia uterina secundaria

O62.2 Otras inercias uterinas

O62.3 Trabajo de parto precipitado

O62.4 Contracciones uterinas hipertónicas,

incoordinadas y prolongadas

O62.8 Otras anomalías dinámicas del trabajo de parto

O62.9 Anomalía dinámica del trabajo de parto, no

especificada
O63 Trabajo de parto prolongado

O63.0 Prolongación del primer período (del

trabajo de parto)
O63.1 Prolongación del segundo período
(del trabajo de parto)
O63.2 Retraso de la expulsión del segundo
gemelo, del tercero, etc.
O63.9 Trabajo de parto prolongado, no
especificado
O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y
presentación anormal del feto
O64.0 Trabajo de parto obstruido debido a rotación
incompleta de la cabeza fetal
O64.1 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
de nalgas
O64.2 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
de cara
O64.3 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
de frente
O64.4 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
de hombro
O64.5 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
compuesta
O64.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras
presentaciones anormales del feto
O64.9 Trabajo de parto obstruido debido a presentación
anormal del feto no especificada
O65 Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la
pelvis materna
O65.0 Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la
pelvis
O65.1 Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de
la pelvis
O65.2 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del
estrecho superior de la pelvis
O65.3 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del
estrecho inferior de la pelvis
O65.4 Trabajo de parto obstruido debido a desproporción
fetopelviana, sin otra especificación
O65.5 Trabajo de parto obstruido debido a anomalías de los
órganos pelvianos maternos
O65.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalías
pelvianas maternas
O65.9 Trabajo de parto obstruido debido a anomalía pelviana
no especificada
O66 Otras obstrucciones del trabajo de parto
O66.0 Trabajo de parto obstruido debido a distocia de
hombros
O66.1 Trabajo de parto obstruido debido a distocia
gemelar
O66.2 Trabajo de parto obstruido debido a distocia por
feto inusualmente grande
O66.3 Trabajo de parto obstruido debido a otras
anormalidades del feto
O66.4 Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no
especificada
O66.5 Fracaso no especificado de la aplicación de
fórceps o de ventosa extractora
O66.8 Otras obstrucciones especificadas del trabajo de
parto
O66.9 Trabajo de parto obstruido, sin otra especificación
O67 Trabajo de parto y parto complicados por
hemorragia intraparto, no clasificados en otra
parte
O68 Trabajo de parto y parto complicados por
sufrimiento fetal
O69 Trabajo de parto y parto complicados por
problemas del cordón umbilical
O40 Polihidramnios
O41.0 Oligohidramnios
La mayor duración del expulsivo vigilada no aumenta la morbilidad y mortalidad
perinatal pero si la morbilidad materna
La mortalidad materna en parto cesárea
disminuyó drásticamente en la década
de los años 70 del siglo pasado en USA
y ha continuado bajando
Aún cuando la mortalidad materna ha bajado enormemente la cesárea electiva
sigue siendo para la madre un procedimiento más peligroso que el parto vaginal
A partir de 1979 el porcentaje de cesárea
ha aumentado marcadamente en los
hospitales de Dublín y las muertes
perinatales no superan 3% en aquellos
con tasas de cesárea mayor a 7 %.
 Porcentaje de cesáreas según peso fetal y edad materna

En nulíparas el índice de cesárea aumenta con la edad materna en

todos los pesos fetales
Al parecer los factores que más influyen en el incremento de cesáreas
son el temor a litigios, el deseo materno y la comodidad del obstetra

Esto, al ser transferido a los usuarios, ha encarecido el seguro

familiar en $ 350 anuales. La mediana de las indemnizaciones
era cercana al millón de dólares en 2005. El parto se ha
convertido en una Lotería Janus.
La rotura uterina, transfusión e infección uterina son más frecuentes en cesareadas
anteriores que son sometidas a trabajo de parto que si se realiza cesárea iterativa electiva
En todos los países el
porcentaje de cesáreas
ha aumentado
marcadamente
J Palacios EMBARAZO PROLONGADO
PREVENCIÓN. INDUCCIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
Tradicional: 1. Aquel que dura más de 294 días contados desde el inicio de la
última menstruación (= que se prolonga más de 14 días después de la fecha
esperada del parto pronosticada según la regla de Naegele).

La fecha de inicio de la última menstruación con frecuencia es

inexacta para diagnosticar embarazo prolongado.

Moderna 2. Aquel que se prolonga más allá de 14 días después de la fecha

esperada del parto pronosticada según ecografía realizada entre las 15 y 20
semanas de amenorrea.

En un estudio canadiense que comprendió los años 1978 a 1996 la proporción

de embarazos prolongados fue de 6.4% si es que el diagnóstico se basa sólo
en la fecha menstrual y de 1.9% cuando sólo se basa en la ecografía.

Otro estudio estimó que en USA en 2001 la frecuencia de nacimientos con 42

semanas o más fue 7%.
En el Hospital Regional de Huacho desde los años 2001 a 2009 la
frecuencia de partos a las 41 semanas fue 10.4% (2546 sobre 24384 RN)
y a las 42 semanas fue 1.1% (270 sobre 24384 RN).
SE IMPIDE QUE OCURRA PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO
PROBLEMAS RELACIONADOS
CON EMBARAZO
PROLONGADO
 Oligohidramnios (12% de los e. prolongados)
 RCIU (3.8% de los e. prolongados)

 Macrosomía (>4500g, 2.8% de los e. prolongados)

 Impregnación meconial

 Muerte fetal y neonatal

 Síndrome de postmadurez
FISIOPATOLOGÍA
• Hay evidencia de factores genéticos. Herencia. Atenuada
expresión miometrial de proteínas dedos de zinc
coreguladoras del receptor de progesterona. Genes que
regulan el metabolismo esteroide en la placenta.
• Apoptosis celular placentaria
• Aumento de eritropoyetina (por hipoxia)
• Estrés fetal (CRH y ADH)
• La morbimortalidad fetal (aspiración meconial, muerte fetal
y neonatal) no guardan especial relación con insuficiencia
útero placentaria (dip II) sino con oligohidramnios (dip III)
• Puede ocurrir macrosomía fetal
• Un poco mas frecuentemente se presenta con RCIU
El flujo sanguíneo renal del feto está reducido en
embarazos postérmino con oligohidramnios
El embarazo prolongado al producir oligohidramnios
incrementa mucho el riesgo perinatal, detectable en MEF
El síndrome de postmadurez o de
Clifford (emaciación, arrugas y
descamación de la piel, ojos alerta y
cara de preocupación) se presenta
en 10% de los embarazos entre las
41 y 43 semanas y en 33% de los
embarazos a las 44 semanas.
Con los métodos actuales
de evaluación y atención
perinatal la mortalidad
perinatal asociada a
prolongación del embarazo
ha disminuido
drásticamente.

Los cuidados han hecho

que la mortalidad sea
incluso menor que la que
ocurre a las 38 y 39
semanas

SIN VIGILANCIA
PERINATAL MODERNA
LA MORTALIDAD ES
ELEVADA
 EN EL EMBARAZO PROLONGADO, CUANDO CURSA CON RCIU, LA
MORTALIDAD FETAL ES ALTA

La frecuencia de RCIU es 3.8% en el embarazo Prolongado (versus 2.1 de RCIU en el

embarazo < 42 sem) pero tiene una alta tasa de mortalidad fetal 8 veces mayor que
cuando no hay RCIU (7.8 (11/1.4) en el embarazo < 42 s y 8.3 (15/1.8) en el embarazo
prolongado). 33% (23/69) de las muertes fetales en postmaduros cursaron con RCIU.
El centil 5 del ILA es 6.7 cm.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO PROLONGADO

Se logra mediante el control prenatal temprano que

permite precisar con mucha aproximación la fecha del
cumplimiento de las 40 semanas (Ecografía y Regla de
Naegele), de tal manera que cumplida las 41 semanas se
procede a la terminación del embarazo mediante
inducción del trabajo de parto o cesárea. Se ha
empezado a llamar a la gestación de 41 a 41 6/7
semanas Gestación en Plazo Límite o Embarazo a
térmno tardío.
En caso, no recomendado, de que se decida esperar el
surgimiento de un parto espontáneo, la prevención de la
mortalidad perinatal se logra mediante el monitoreo estricto del
bienestar fetal (Perfil biofísico modificado).
La inducción sistemática del trabajo de parto a las 41 semanas tiene algunos
detractores
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Está indicada cuando los beneficios de la terminación rebasan a
los de la continuación del embarazo.

Indicaciones más frecuentes:

1) Ruptura prematura de membranas sin trabajo de parto ,
2) Preeclampsia
3) Embarazo prolongado
4) Embarazo en plazo límite.
5) Prevención de otros riesgos: parto precipitado, vivienda alejada,
psicosociales. (Debería esperarse cumplir 39 semanas)
6) Beneficios de terminación son superiores a continuación.

Se vincula a una mayor tasa de cesárea, corioamnionitis y atonía

uterina, histerectomía de urgencia (1/1000, siendo 1/200 en
cesáreas).

La tasa de inducción ha aumentado.

LAS TASAS DE INDUCCIÓN DEL PARTO HAN AUMENTADO EN TODAS
LAS EDADES GESTACIONALES
Un puntaje de 9 pronostica éxito en la inducción con oxitocina. Un
puntaje de 4 o menos pronostica fracaso.

Cuando el puntaje es desfavorable debe hacerse maduración cervical

La estación parece ser el factor más importante para
predecir la necesidad de cesárea por fracaso de la
inducción.

En un estudio (Shin et al, 2004) en nulíparas que habían

cumplido 41 semanas, la tasa de cesárea se relacionó de
manera directa con la estación:

E -1: 6%
E -2: 20%
E -3: 43%
E -4: 77%
Shin KS, Brubaker KL, Ackerson LM. Risk of cesarean delivery in nulliparous women at
greater than 41 weeks gestational age with an ungaged vertex. Am J Obstet Gynecol
190:129, 2004.
 PASOS EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO
1°. MADURACIÓN CERVICAL
PROSTAGLANDINAS : MISOPROSTOL

DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS

DILATACIÓN CON SONDA FOLEY TRANSCERVICAL E

INFUSIÓN SALINA EXTRA AMNIÓTICA (EASI)

DILATACIÓN CON LAMINARIA

2°. ESTIMULACIÓN CON OXITOCINA

DOSIS ALTA (DILUCIÓN ALTA O BAJA)

El antecedente de cesárea contraindica el uso de misoprostol o de oxitocina

 Misoprostol, Prostaglandina E1
Prostaglandina E2α (Dinoprost ®)
(Cytotec ® )

Dinoprostol (PG E2α) que hace más de dos décadas se

comercializó brevemente en nuestro país en inyectable,
internacionalmente es mucho más caro que misoprostol.

Misoprostol fue originalmente desarrollado para el tratamiento de

las úlceras gastroduodenales.
MISOPROSTOL
Es una prostaglandina E1 semisintética, cuyo uso inicial ha sido como
citoprotector gástrico (menos efectivo que ranitina u omeprazol). En
nuestro país se comercializa en tabletas de 200 μg.

La OMS considera al misoprostol en su lista de oxitócicos esenciales en

tabletas de 25 μg y promueve su uso en la inducción del trabajo de
parto. Su vida media es de 20 a 40 minutos. Teniendo en cuenta esto y
que la absorción puede ser lenta, las dosis pueden repetirse cada 3 a 6
horas según respuesta.

Para la inducción del trabajo de parto debe usarse solo en dosis de 25

μg (1/8 de tableta de las que están disponibles en nuestro país). Dosis
superiores producen con alguna frecuencia hiperestimulación (sobre
todo taquisistolia). Según la FLASOG 2012: 25 μg c/4-6 hs vaginal o
sublingual, o 50 μg VO; no más de tres dosis diarias
Alexander Hamilton (1757-1804), en su libro (Treatise of midwifery), previene contra la dilatación digital
del cérvix y despegamiento de las membranas cuando el parto no se ha iniciado, y lo admite sólo
cuando el parto iniciado espontáneamente se está prolongando de 36 horas a tres días. Esta es la
maniobra de Hamilton. Se toma indebidamente su nombre para una maniobra de inducción que él
rechazaba y que es desaconsejada por la OMS.

EASI (Infusión salina

extraamniótica) parece ser un
método más eficaz que las
prostaglandinas para inducir
trabajo de parto en el
embarazo a término, con
mayor porcentaje de éxito,
algo de menor tiempo de
latencia, menor riesgo de
hiperestimulación y menor
riesgo de cesárea.

El problema es que no es tan

EASY. Debe infundirse 30
mL/h. Es más eficaz pero no
más eficiente.
La dosis de aumento elevadas (4.5-6 mU/min) presentaron luego una tasa de cesárea por distocia
(5.9%) que es la mitad de la que se presentaron con dosis bajas (11.9%).

Con una solución de 10 U/L (= 10 mU/mL), 6 mU/min = 12 gotas/min = 36 mL/h. Con

una solución de 5U/L esto equivale a 24 gotas/min que es más fácilmente regulable (72
mL/h). Con una solución de 2U/L se necesitaría 60 gotas/min (180 mL/h). Por eso es que
se deben hacer soluciones diluidas (USO DE LA REGLA DE TRES).

Cuando se pasa el umbral de 16 mU/min la Oxitocina presenta efecto antidiurético y riesgo de

intoxicación hídrica; en este caso excepcional se debe pasar a soluciones de alta concentración (si 10
mU/mL entonces 16 mU/min = 1.6 mL/min = 32 gotas/min. Si 20 mU/mL, entonces 16 mU/min = 16
gotas/min.
LO RECOMENDABLE ES CONCENTRACIONES BAJAS, CON DOSIS y AUMENTO ALTOS E INTERVALOS LARGOS
DURACIÓN DE LA INDUCCIÓN

Si el puntaje inicial de Bishop ha sido adecuado y

registrado, el uso de oxitocina debe prolongarse
hasta 18 horas para llegar a la fase activa del parto,
antes de hacer el diagnóstico de fracaso de la
inducción.
CONTRAINDICACIONES PARA INDUCIR

FETALES
Pérdida del bienestar fetal
Presentación anómala
Hidrocefalia intensa
Macrosomía fetal notoria
Embarazo múltiple
Placenta previa

MATERNAS
Estenosis pélvicas
Cesárea anterior
Infección activa por herpes genital
Cáncer de cérvix o de vagina
Multiparidad es una condición de riesgo
PARTO CESÁREA
Nacimiento a través de la pared
abdominal mediante
laparotomía más histerotomía.

La palabra cesárea posiblemente está

emparentada con cisura derivando ambas del
sustantivo latino caesura que significa cortada o
cortadura, y relacionadas con scissura que
significa desgarradura, división, escisión.

(Muchas partes anatómicas son llamadas cisuras en el

sentido de hendedura, surco, cortadura o escotadura).
Por razones religiosas la Lex
Regia de Numa Pompilius
(715-673 AC) ordenaba que la
mujer que moría gestando no
debería ser incinerada con el
feto dentro y que este debía
ser retirado del cuerpo de la
madre cortando el abdomen.
Por tanto la operación debió
ser muy frecuente. Es claro
que si la madre no estaba
muerta la operación la
mataba, pero algunos Muchas culturas han realizado la
historiadores sostienen que cesárea en mujeres que habían
algunas muy pocas madres muerto.
lograron sobrevivir.

Se piensa que el apellido César En la actualidad la cesárea

se origina de que un ancestro
de Gaius Iulio Caesar nació
así; pero es totalmente falso
que GIC haya nacido mediante
cesárea.
salva, o mejora mucho el
pronóstico de, dos vidas.
Puede ser una operación de
emergencia o programada
TASA DE CESÁREAS EN MUJERES SIN
FACTORES DE RIESGO NI COMPLICACIONES
EVIDENTES DEL TRABAJO DE PARTO
La mayor frecuencia de acidosis en las extracciones más precoces puede deberse a que
detectados los efectos alarmantes de la acidosis la intervención se inició con más prisa o a
que el retraso permitió la reanimación prenatal.
La prisa necesaria no debe evitar la reanimación prenatal.
LA MORBILIDAD MATERNA ES MAYOR EN PARTO CESÁREA QUE EN PARTO VAGINAL

Pero la necesidad de transfusión y la mortalidad materna es mayor en el

parto vaginal planeado de bajo riesgo (en estos casos, por pelviana) que en
el parto cesárea planeado, con significación estadística. No hubo diferencia
en la frecuencia de choque hipovolémico. No se aportan datos del RN.
LA CESÁREA SE HA CONVERTIDO EN UNA INTERVENCIÓN MUY
SEGURA
INDICACIONES (CAUSAS) PARA CESÁREA
 Momento de la cesárea por distocia (según dilatación)

Según un estudio del año 2000. En Williams 22ª Edición p. 497

La distocia se determina durante el trabajo de parto o incluso recién en el expulsivo
La cesárea previa incrementa el riesgo de rotura uterina
PARED
ABDOMINAL Y
PLANOS DE LA
LAPAROTOMÍA
1. Piel
2. Grasa SC con
dos fascias
3. Aponeurosis
4. Músculo
5. Aponeurosis
posterior
6. Grasa pre
peritoneal
7. Peritoneo

En la actualidad,
las laparotomías
para cesárea casi
en su totalidad se
realizan por debajo
de la línea
arqueada
LAPAROTOMÍAS PARA CESÁREA
Mediana infraumbilical (MIU)
Suprapúbica transversa (SPT):
Pfannenstiel (1900)

Corte de los m. rectos anteriores Disección roma con los dedos

y restricción de las rafias
Maylard (1907)
Joel Cohen (1977)
Michael Stark
Cherney (1941) -Misgav Ladach
(«refugio para el
Mouchel (1980) sufrimiento»)
- Pelosi
La a. pudenda
externa superficial
tiene numerosas
anastomosis con
su contralateral y
por eso las
incisiones de
Pfannenstiel a
nivel del monte de
Venus produce
sangrado profuso.
Hermann Johannes
Pfannenstiel

(1862-1909)
 LAPAROTOMÍA DE PFANNENSTIEL

La incisión en la piel es transversa arqueada con concavidad superior,

inmediatamente por encima del pubis. Se corta transversamente la
aponeurosis varios centímetros por arriba de la incisión de la piel.
Luego se pela los m. rectos anteriores por arriba y por debajo del
corte transversal. En la línea media se abre el peritoneo y se tracciona
a ambos lados para abrir la herida.
 LAPAROTOMÍA DE MAYLARD

Se corta los m. rectos anteriores. Técnicamente es más difícil porque

hay que sujetar los m. rectos a su aponeurosis y porque hay que
aislar y ligar las a. epigástricas. Ofrece una amplia exposición.
 LAPAROTOMÍA DE CHERNEY

Se cortan los tendones de los m. rectos anteriores y piramidales 1 a 2 cm por

encima de su inserción en la sínfisis del pubis.

Es útil para el nacimiento de niños con macro malformaciones , especialmente del

sistema nervioso central. En ginecología para un mejor abordaje del espacio de
Retzius.

En el cierre se fija los m. rectos y piramidal a la cara interna de la aponeurosis con

puntos separados y no a la sínfisis del pubis; para evitar osteitis u osteomielitis.
LAPAROTOMÍA DE JOEL COHEN
Sidney Joel Joel-Cohen en Sudáfrica estudió la
laparotomía de Pfannestiel y llegó a la conclusión de
que si se hacía una incisión transversa algunos
centímetros más arriba que la de Pfannenstiel y se
separaban los rectos abdominales por tracción lateral
sin pelar su vaina aponeurótica y sin cortarlos se
consigue un abordaje rápido y con menor sangrado.

Está probado que el tiempo operatorio, el

sangrado y las complicaciones en el corto plazo
(fiebre, dolor) disminuyen cuando se realiza la
variante de Joel Cohen.

El resultado estético es menos satisfactorio que con

la incisión de Pfannenstiel.

A nivel mundial se emplean variadas combinaciones.

Una incisión de Pfannenstiel en la piel, con disección
de Joel Cohen (alta y por tracción roma) es una
alternativa usual.
 HISTEROTOMÍAS

 Transversal segmentaria o de Kerr

 Vertical segmentaría o de Kronig
 Vertical segmento-corporal o de Beck
 Corporal o clásica
John Martin Munro Kerr
(1868-1960), en los años
1920 describió e impuso
la incisión baja transversa
efectuada por primera vez
por Kehrer en 1881
Ferdinand Adolf
Kehrer, realizó
en 1881 la
primera cesárea
segmentaria
transversa, sin el
cierre de la
herida uterina.

Pocos meses
después, en
1882 Max
Sanger introdujo
el cierre de la
incisión uterina
La vejiga debe estar
totalmente evacuada.
Sonda Foley.
Kristeler
Se produce el
nacimiento del
hombro
anterior y
luego del
hombro
posterior
El
alumbramiento
debe ser dirigido
(oxitocina
endovenosa).

Frotando con
gasas, debe
retirarse todo
tejido o
membranas
placentarias de
la cavidad
uterina. También
la decidua.
En algunos casos
se realiza un
legrado a cielo
abierto.
La histerorrafia
se realiza con
catgut crómico
1 o 2, surcido,
en dos planos.
El segundo
plano incluye al
peritoneo.

Continúa luego
el recuento de
gasas, la
limpieza de la
cavidad
peritoneal y el
cierre de la
laparotomía
por planos.
 La vaina
posterior
del m.
recto
abdominal
está
ausente
por debajo
del arco de
Douglas.

El peritoneo se cierra con catgut delgado 0 o 00, puntos separados o

zurcido.
El músculo se afronta con catgut cromado grueso 1 o 2, puntos
separados.
La aponeurosis se cierra con filamento trenzado de poliglicólico
(dexon) o poliglactina (vicryl) , zurcido.
Las fascias se afrontan con catgut delgado 0 o 1, puntos separados.
La piel se afronta con nylon 0, 00 o 000, zurcido intradérmica , que se
retira después de 7 días.
Se usa antibiótico profilaxis.
 INDICACIONES POSTOPERATORIAS

1. Hidratación y alimentación:
Dextrosa 5% 1000 cc. 40 gotas /min = 1 litro
cada 8 horas. No agregar ClNa ni ClK

2. Antibiótico profilaxis

3. Analgésicos:
Opiáceos + Neurolépticos
Analgésicos AINES

4. Retiro inmediato de cateter urinario

5. Control de Funciones vitales: Pulso, PA.

 COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

1.Dolor
2.Ileo
3.Inanición
4.Sangrado
5.Infecciones
6.Fasceitis
GRACIAS