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LA SCLEROSI MULTIPLA

Prof. Sofia

Lezioni per CdL Infermieristica


DEFINIZIONE

Patalogia infiammatoria demielinizzante,


verosimilmente su base autoimmune, che
causa progressiva disabilità.

Presenta lesioni caratteristiche (placche),


sedi preferenziali e disseminazione
spazio temporale
EPIDEMIOLOGIA

• Età giovane adulta (età insorgenza 18-45 anni)

• Incidenza maggiore nel sesso femminile


(F:M= 2-3:1) e nella razza caucasica

• Incidenza di malattia aumenta con la distanza


dall'equatore (relazione con latitudine)

• Prevalenza e incidenza variano nel mondo da regione a regione (studi


su paesi, famiglie,popolazioni e gruppi etnici)

• Prevalenza più elevata in nord Europa,sud Australia e regioni centrali


del nord America (la più elevata 250/100000 isole Orkney)
• Classificazione delle regioni del mondo in base alla prevalenza:
BASSA (<5 casi/100000 persone)
INTERMEDIA (5-30 casi/100000 persone)
ALTA (>30 casi/100000 persone)
EPIDEMIOLOGIA
In Italia:
• La prevalenza nell’italia continentale : tra 40 to 70 /100 000 abitanti
• La prevalenza nelle isole : 59/100 000 nel 1995 a Catania e di 144 e 152 nelle province di Nuoro
e Sassari nel 1994 and 1997.
• Rapporto F:M varia da 1.2 al 2.3
• Gruppo a più alta prevalenza: 35–49 anni.
• Incidenza annuale media tende a crescere nel tempo (dal 2.4- 3.9 /100 000 nel1990–1993 al 4.2
per 100 000 nel 1995–1999). Incidence molto più alta in Sardegna (6.8 /100 000 in 1993–1997

Ragione di tale variabilità nell’epidemiologia della sclerosi


multipla non è nota

Fattori ambientali + fattori genetici Nuovi possibili fattori ambientali associati a SM


• Vitamina D (associazione inversa
tra Vit.D e rischio di sviluppo SM)
Presunte “”epidemie di SM”
• Esposizione solare
Studi sulle popolazioni migranti • Fumo (associato con aumentato
rischio di sviluppo SM)
ETIOLOGIA
IGNOTA:

Malattia di origine autoimmune (mediata almeno in parte dai linfociti T)

Predisposizione genetica
(RA 5% di malattia in parenti di I ° grado di pz affetti da SM)
tasso di concordanza circa 30% in gemelli monozigoti
loci genetici multipli indipendenti
associazione con alleli HLA (HLA-DR2)

Fattore esterno (infettivo):Infezioni-ipotesi igienica

Infezioni da virus: JC virus; HTLV-1, Paramixovirus (parotite, Morbillo); Herpesvirus


(HHV-6, EBV); Corona virus; Virus parainfluenzali
Chlamydia Pneumoniae

Mai dimostrata tramissione interumana


Conviventi non consanguinei non hanno aumento del rischio
IPOTESI PATOGENETICHE

• Azione diretta del virus che penetra la BEE


localizzandosi nelle cellule del SNC in stato di latenza
con riattivazioni saltuarie in occasioni di circostanze di
immunodepressione

• Mimetismo Molecolare: antigeni virali che cross-


reagirebbero con proteine della mielina, o attiverebbe
linfociti T autoreattivi non soppressi durante la
maturazione timica
PATOGENESI

• Insulto immunitario aspecifico (infezione?)


• Attivazione dei linfocicti T (Th1) e monociti
• Adesione ad endotelio della BEE e transmigrazione delle
immunocellule
• Risposta infiammatoria locale del parenchima
• Danno mielinico
PRESENTAZIONE DELLA MALATTIA

• Placche multifocali di demielinizzazione situate nella


sostanza bianca con predilezione per:
– nervo ottico
– corpo calloso
– tronco encefalico
– Midollo spinale
– aree periventricolari
– Cervelletto
FISIOPATOLOGIA

Danno mielinico

Perdita supporto trofico all’assone

Blocco conduzione/rallentamento impulso

Deficit neurologico
FISIOPATOLOGIA 2

Risoluzione edema/infiammazione
+
Rimielinizzazione iniziale

Recupero deficit neurologico

Danno cronico

Segni/sintomi clinici irreversibili


CLINICA

Estrema variabilità temporale e spaziale delle manifestazione

Funzioni Visive Funzioni Piramidali ed extra


Spasticità Fatica
Funzioni Cerebellari Funzioni Tronco-Encefaliche
Funzioni Sensitive Funzioni Sfinteriche e
Viscerali Manifestazioni Epilettiche
Funzioni Mentali Dolore
Altro

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


SINTOMI D’ESORDIO

• Ipostenia ad uno o più arti 49%


• Neurite Ottica Retrobulbare 22%
• Parestesie/disestesie 18%
• Sintomi cerebrali 15%
• Diplopia, vertigini, disturbo minzione 10%
• Manifestazioni parossitiche o psichiche 5%

Harrison Noseworthy NEJM 2000


NEURITE OTTICA RETROBULBARE

• Calo del visus instaurantesi in alcuni giorni


(“vedere appannato”)
• Dolore retro-sovraorbitario
Al campo visivo: scotoma centrale con
allargamento della macchia cieca
• Discromatopsia
• Fenomeno di Uhthoff (calo del visus dopo sforzo
fisico o rialzo termico)

Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI PIRAMIDALI

• Riscontrabile nel 100% degli affetti


• Ipostenia: monoparesi-emiparesi-
parapresi
• Iperreflessia
Segno di Babinski
• Assenza riflessi addominali
• Mioclono di piede o rotula
• Spasticità

Harrison Noseworthy NEJM 2000


FATICA

• Riscontrabile nell’85% degli affetti


• “Senso opprimente” di stanchezza
• Può comparire in qualunque stadio
• Non direttamente correlata con disabilità
• Influenzata dalla temperatura corporea
• Fattori contribuenti:
• Scarsa qualità del sonno
• Citochine pro-infiammatorie
• Farmaci
• Depressione
• Sforzo per fronteggiare debolezza e spasticità

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI CEREBELLARI

• Atassia
• Nistagmo
• Temore intenzionale (ma anche posturale)
• Parola scandita
• Dismetria
• Adiadococinesia

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI DEL TRONCO ENCEFALICO

Diplopia
• Nistagmo
• Oscillopsia
• Paralisi Facciale (associata a disestesie dell’emivolto)
• Disfagia, disfonia, disartria fino a paralisi
pseudo-bulbare (danno tratti cortico-bulbari o nervi cranici
bulbari)
• Vertigini

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI SENSITIVE

• Frequentemente da danno delle vie lemniscali


• Parestesie
• Atassia sensoriale
• Ipoestesia tattile epicritica e astereognosia
• Senso di costrizione al tronco con disestsia
• Segno di Lhermitte (danno cordoni posteriori a livello cervicale)

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI SFINTERICHE E VISCERALI

• 90% degli affetti lamenta disfunzioni sfinteri


urinare o fecali o disturbi della sfera sessuale

• Interruzione delle vie discendenti di controllo


dei centri midollari sacrali

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


FUNZIONI SFINTERICHE E VISCERALI

Apparato Urinario:
• Instabilità/iperreflessia detrusoriale (fino alla urge incontinence con spasmi
vescicali)

• Dissinergia vescico.sfinterica
• Areflessia detrusoriale (litiasi, infezioni, idroureteronefrosi)

Tratto Gastro-intestinale Problemi Sessuali


• Stipsi 30%: • Uomo
riduzione del riflesso gastrocolico Deficit di erezione
riduzione del torchio addominale Aumento della soglia di percezione
dello stimolo sensitivo
Spasmo muscolatura pelvico
Ipo-anorgasmia
Ridotta motilità intestinale
Ridotta attività fisica • Donna:
Disestesie area perineale
• Incontinenza 15%
Ridotta sensibilità perineale
• Diarrea
Anorgasmia

• Riduzione della libido psicogena


Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000
FUNZIONI MENTALI

• 40-60% dei pazienti affetti presentano declino cognitivo


• 20% mostra demenza grave
• Demenza sottocorticale:
• Perdita memoria di fissazione
• Incapacità di mantenere l’attenzione
• Perdita della fluenza verbale
• Interessamneto pre-frontale:
• “Belle indifference” con euforia inappropriata
• Disturbo del tono affettivo
• Depressione (inizalmente reattiva poi cone conseguenza di disturbo
organico 60%)

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


ALTRI DISTURBI

• Distrubi Parossistici:
• Della durata di alcuni minuti massimo con risoluzione ed a carattere
recidivante
• 5-40 episodi/die
• Contratture toniche di un emisoma
• Disartria parossistica
• Atassia Parossistica
• Parestesie dolorose degli arti
• Segno diLhermitte
• Crisi Epilettiche:
• Lieve aumento dell’incidenza
• Crisi parziali motorie con o senza generalizzazione

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


DOLORE

• 50% affetti
• Dolore cronico della colonna spinale
• Dorso-Lombare
• Posturale
• Parestesie urenti

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000


VARIANTI CLINICHE

1. SM a riacutizzazioni e remissioni con o senza recupero completo


dagli attacchi (RR)

2. SM secondariamente progressiva con o senza sovrapposti


attacchi durante la fase progressiva (SP)

3. SM primitivamente progressiva (PP)

4. SM progressiva con riacutizzazioni con o senza recupero


completo dagli attacchi (RP)

Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000,lublin AA Neurology 1996


VARIANTI CLINICHE

• Attacco:
Sviluppo di nuovi o riacutizzazione di vecchi sintomi o segni
neurologici della durata di almeno 24 h non associato a
ferbbre, infezioni o altre malattie intercorrenti

• Prevalenza:
• RR 45%
• SP 35%
• PP 10%
• PR 10%
SM Relapsing-Remitting (RR)

Ricaduta chiaramente diagnosticata con


(A) o senza (B) pieno recupero del
deficit neurologico, i periodi intercritici
sono assenti da progressione di malattia

• Frequenza media di ricadute:


0.5/anno (maggiore nei primi anni con
seguente tendenza alla riduzione)

• Il 10% di pz con SM-RR tende dopo


10 anni a sviluppare una forma
Secondariamente Progressiva (SP)

Forma benigna:
10%
A 15 aa determina solo minima
disabilità (<3 scala di Kurtzke)
Forma maligna:
5%
Decorso rapidamente progressivo
con inabilità completa in poche
settimane/mesi
SM altre varianti cliniche

SP: Progressione continua della


malattia dopo X anni di RR

PP: Esordio subdolo


Decorso progressivo “ab initio”
Senza riesacerbazioni

PR: Simile alla forma SP con


presenza di ricadute durante la
progressione

Lublin A. A. of Neurology 1996


LA DIAGNOSI
Evidenza clinica di “attacco”,
episodio di disturbo neurologico
simili a quelli visti in SM, che duri
Diagnosi è CLINICA almeno per 24 h (causati da lesioni
infiammatorie e demielinizzanti)

1. Evidenza di lesioni nel SNC disseminate nel tempo e nello spazio


- TEST PARACLINICI
RMI
analisi del liquor cerebrospinale
potenziali evocati

2. Esclusione di altre patologie in grado di spigare le caratteristiche


cliniche
La Diagnosi
Risonanza magnetica nucleare (RMN)

Il più importante strumento nella valutazione della SM

Lesioni rilevate a RMN debole correlazione con stato clinico EDSS

Riduzione del volume delle lesioni valutate come efficacia delle


terapie

Zone di impregnazione contrastografica dopo somministrazione di


Gadolinio rappresentano lesioni attive (aumento della
permeabilità BEE ed intensa flogosi)
La Diagnosi
Risonanza magnetica nucleare (RMN)
Lesioni iperintense nelle immagini T2 pesate
forma ovale-ellittica
Sostanza bianca periventricolare, all’interno della superficie del corpo
calloso, regione iuxtacorticale (giunzione sost bianca-grigia), regioni
infrantentoriali e nel midollo spinale
“Dita di Dawson”(perpendicolari ai ventricoli laterali)
La Diagnosi
Risonanza magnetica nucleare (RMN)

Lesioni ipointense nelle immagini T1 pesate (BUCHI NERI)

In regione sopratentoriale e raramente in fossa posterore e midollo spinale.


Si sviluppano da lesioni “prendono contrasto con gadolinio” e nel 50% dei
casi sono transitorie.
Permanenti (irreversibile distruzione di tessuto, grado di moderata atrofia)
Transitorie (edema e demielinizzazione con successiva rimielinizzazione

Maggior numero di
lesioni ipointense in T1 di
quelle iperintense in T2 in
pazienti con SPSM e
PPSM rispetto a quelli
con RRSM
La Diagnosi
Risonanza magnetica nucleare (RMN)
Midollo spinale:
• Lesioni Iperintense in T2 (“Buchi neri” rari),
occupano solo parte della sezione trasversale
• 3 mm di dimensioni e meno della lunghezza
di 2 segmenti vertebrali
• Lieve/assente edema del midollo
• M. cervicale interessato nel 90% di pz con SM
• Lesioni Focali iperintense in T2 in RRSM
(rare lesioni confluenti in SP e PPSM)

Le lesioni nel midollo spinale sono


spesso associate a sintomi clinici

Lesioni nel midollo spinale NON tipiche in persone anziane sane


SM- La Diagnosi
Analisi del liquido cerebrospinale (CSF)
•Può mostrare anomalie del SNC di origine infiammatoria.

•La principale alterazione indicativa per SM è l’incremento della


componente immunoglobulinica (IgG) nel liquor

•Presenza di bande oligoclonali di IgG, assenti nel siero

•La sintesi locale è altamente sensibile ma non specifica per


SM (elevato VPN), presente in molte malattie infiammatorie e
non, causate in particolar )

•Elevato IgG index [(CSF/serum IgG): (CSF/


serum albumin) ] >0.6 in circa 70% di pz con SM

•Modesta pleiocitosi linfomonocitaria (<50/mm3), presente


soprattutto in fase di attività di malattia

Non più richiesta per la diagnosi di PPSM


Terapia fase acuta
Corticosteroidi:
• trattamento di scelta nel primo attacco acuto e nelle riacutizzazioni
• accelera il recupero dalla fase acuta
• alte dosi di CCS più efficaci di dosi-moderate

Dose: non nota la dose ottimale


Metilprednisolone 500 mg-1000 mg ev per 3-5 giorni (terapia più usata)
seguito da prednisone per os (dose iniziale 60 mg/die) da scalare in12 giorni
(opzionale)

Trt ev prolungabile se poca risposta o se è stata precedentemente necessario

• ACTH

Riabilitazione (in associazione con CCS): migliora la qualità della vita dopo le recidive e riduce le disabilità
Terapia cronica
1. Interferon beta-1a
(in 2 preparazioni im e sc)

Farmaci di I° linea nelle RRSM 2. Interferon beta-1b

3. Glatiramer acetato

Tutti utilizzabili come iniziale trattamento in RRSM

Riducono: le recidive,
lo sviluppo di nuove lesioni a RMN encefalo,
la progressione della disabilità (EDSS)

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