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Lezioni Neurologia

Prof. V.Sofia
Anno acc. 2017-2018

Patologia cerebrovascolare
ICTUS
• Improvvisa perdita della funzione neurologica,
dovuta a un’interruzione dell’apporto ematico al
cervello
• più importante causa di disabilità fisica nei paesi
industrializzati

Meccanismi patogenetici

1)occlusione delle arterie ischemia cerebrale o infarto

2) rottura delle arterie emorragia cerebrale


Ictus Ictus
emorragico
ischemico
Condizioni che più comunemente determinano
ischemia cerebrale:
1)ATEROMA
formazione acuta di un trombo a livello di una placca ateromasica
il trombo può occludere il vaso localmente o generare emboli che
occludono le arterie più distalmente.
Più frequente all’origine della carotide interna.
Fattori di rischio: ipertensione arteriosa; diabete; iperlipidemia;
familiarità per patologie ateromasiche; fumo.

2) PATOLOGIE CARDIACHE ASSOCIATE A EMBOLISMO


fibrillazione atriale
valvulopatia aortica e mitralica.
Condizioni che meno frequentemente determinano ischemia
cerebrale:
1)PATOLOGIA ARTERIOSA NON ATEROMASICA
 dissezione arteriosa carotidea e vertebrale
arterite
emorragia subaracnoidea
2) CONDIZIONI CARDIACHE INUSUALI CHE AUMENTANO IL
RISCHIO DI EMBOLIA
endocardite non batterica
embolismo paradosso (dovuto a pervietà del forama ovale).
3) AUMENTO DELLA VISCOSITA’ EMATICA O DELLA
COAGULABILITA’
policitemia
anticorpi antifosfolipidi
4) INFARTI VENOSI
trombosi del seno sagittale
Aterosclerosi

Trombosi

Embolia
Ischemia e infarto cerebrali

La riduzione del flusso causa inizialmente


ischemia con perdita reversibile delle funzioni
e quindi se la riduzione è protratta e severa,
infarto con morte cellulare
Se dopo un evento ischemico

• completo recupero dei sintomi in< 24 ore:TIA

•se il recupero ha luogo dopo 24 ore: Ictus


MALATTIA
CEREBROVASCOLARE

Profilo
temporale
Stenosi ed
occlusione
dell’arteria
carotide
Circolazione
collaterale
potenziale in
seguito ad
occlusione
dell’arteria
carotide interna
La perdita di funzione di cui
si accorge il paziente e che
emerge dall’esame clinico,
dipende dall’area
cerebrale coinvolta nel
processo ischemico
Ischemia nel
territorio
dell’arteria
carotide interna:
manifestazioni
cliniche
Ischemia nel territorio dell’arteria
cerebrale media
•Perdita dell’uso dell’emivolto e del braccio
controlaterali

•perdita di sensibilità dell’emivolto e braccio


controlaterali

•disfasia

•dislessia, disgrafia, discalculia.


Arteria
cerebrale
media

Arteria
cerebrale
anteriore
Ischemia nel
territorio
vertebro-
basilare:
Manifestazioni
cliniche in
relazione alla
sede
Ischemia nel territorio dell’arteria
vertebro-basilare
•Diplopia (III, IV, VI nervo cranico)
• Ottundimento della sensibilità facciale (V
nervo cranico)

•Paresi-facciale (VII nervo cranico)


•Vertigini (VIII nervo cranico)
•Disfagia (IX e X nervo cranico)
•Disartria
•Atassia
•Perdita dell’uso e della sensibilità in ambedue
le braccia e le gambe
Ischemia
nel
territorio
vertebro-
basilare:
Manifestazioni
cliniche
Gestione Dell’Ischemia Cerebrale
CONFERMA DELLA DIAGNOSI: TAC del cranio per
escludere emorragia cerebrale

RECUPERO DOPO ICTUS: PREVENZIONE DOPO ICTUS:


•trombolisi? •ridurre PA con tiazide con o
senza ACE inibitori
•Aspirina
•Stroke Unit •Aspirina e Statine
•Attenzione alla •Endoarteriectomia carotidea
in pz selezionati
Deglutizione
•Mobilizzazione precoce •identificare e trattare
cardiopatia ischemica e
• Gestione della PA diabete
•Riabilitazione •NO fumo
Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (CPSS)

• Scala di valutazione impiegata per diagnosticare la


presenza di ictus in un paziente da parte del personale
sanitario e dei soccorritori che operano nella fase
ospedaliera e pre-ospedaliera.

• La scala offre una valutazione (espressa in termini di


normalità e anormalità) di tre aspetti:
• Mimica facciale
• Movimento degli arti superiori
• Linguaggio
Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (CPSS)
• mimica facciale: invitare il paziente a sorridere o
mostrare i denti
– normale se entrambi i lati del viso si muovono allo stesso modo
- anormale se un lato del viso si muove in modo diverso dall'altro
• Movimento delle braccia: invitare il paziente a chiudere
gli occhi e sollevare le braccia)
– normale se entrambi gli arti si muovono allo stesso modo
– anormale se un arto cade o si muove in modo diverso dall'altro
• linguaggio: invitare il paziente a pronunciare una frase
– normale se il paziente pronuncia correttamente la frase
– anormale se il paziente sbaglia le parole, le strascica, o è
incapace di parlare.
Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (CPSS)
• Pazienti con un parametro "anormale" su 3 hanno una
probabilità del 72% di avere un ictus ischemico;

• se sono "anormali" tutti e 3 i parametri, la probabilità sale


all'85%.

• Si noti tuttavia che l'assenza di parametri "anormali" non


garantisce l'assenza di ictus.
Emorragia subaracnoidea ed emorragia
intracerebrale
Improvviso versamento di sangue arterioso nello
spazio subaracnoideo intorno al cervello o
direttamente nel tessuto cerebrale.

1)EMORRAGIA SUBARACNOIDEA aneurisma che si


sviluppa su una delle arterie della base del cervello,
intorno al poligono di Willis

2)EMORRAGIA INTRACEREBRALE nella capsula


interna o nel ponte, a seguito della rottura delle lunghe
e sottili arterie perforanti
Aspetti comuni a tutti i casi
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

S a n g u e n e llo A um ento
sp a z io su b a r a c n o id e o d e lla p r e ssio n e in t r a c r a n ic a

- Cefalea improvvisa, molto severa - riduzione del livello di vigilanza


- Contrattura e rigidità nucali - cefalea
- vomito
- papilledema
Emorragia subaracnoidea
• Se non vi è danno cerebrale, non vi è deficit
focale neurologico
• lo spasmo di un’arteria cerebrale nelle
immediate vicinanze dell’aneurisma, dopo
pochi giorni dall’inizio dell’emorragia, può
causare ischemia focale e quindi deficit
neurologici
• il sanguinamento nel tessuto cerebrale vicino,
forma un ematoma che causa un immediato
deficit focale
• se l’ematoma è scoppiato nei ventricoli,
possibile deficit focali e coma.
Emorragia
intracerebrale
Patogenesi
Manifestazioni
cliniche in
rapporto alla
sede
Emorragia intracerebrale
• A livello della capsula interna determina
emiplegia, emianestesia e emianopsia omonima
controlaterale

• quadro di emorragia della capsula interna con


inondazione del ventricolo e possibile
ritrovamento del sangue nel liquor cerebrospinale.
Possono presentarsi coma e contrattura nucale

• a livello del ponte si realizza un massivo deficit


neurologico (paralisi dei nervi cranici, segni
cerebellari e tetraplegia), più idrocefalo
ostruttivo e con alta probabilità coma.
Aspetti comuni a tutti i casi
EMORRAGIA INTRACEREBRALE

R a p id o in c r e m e n t o D ist r u z io n e d e l t e ssu t o c e r e b r a le
d e lla p r e ssio n e in t r a c r a n ic a d a p a r t e d e ll'e m a t o m a

- Compromissione della vigilanza - deficit neurologico focale


- Cefalea coerente con la sede della lesione
- Vomito
- Papilledema
Gestione Emorragia Subaracnoidea

CONFERMA DELLA DIAGNOSI:


TAC del cranio (presenza di sangue nello spazio
subaracnoideo)
Liquor xantocromico

PREVENZIONE DEL RISCHIO DI INFARTO: (nimodipina)

PREVENZIONE DEL RISANGUINAMENTO


•angiografia carotidea e vertebrale per stabilire se vi è un aneurisma
trattabile chirurgicamente

RIABILITAZIONE
Gestione Emorragia Intracerabrale
CONFERMA DELLA DIAGNOSI:TAC DEL CRANIO

LESIONI DELLA CAPSULA INTERNA:


•a volte è necessario ridurre la pressione intracranica
• trattamento non aggressivo della PA
•Riabilitazione

LESIONI DELLA CORTECCIA CEREBRALE


•ricerca di MAV come evento causale, in pz giovani
•sanguinamenti multipli causati da angiopatia amiloide cerebrale, in pz
anziani (elevato rischio di recidive e di demenza)

PREVENZIONE
l’emorragia cerebrale è una delle maggiori complicanze dell’ipertensione
arteriosa non trattata
DIAGNOSI DI ICTUS

1- SINTOMATOLOGIA – ANAMNESI
2- IMMAGINI NEURORADIOLOGICHE
(TC, RMN)
SINTOMATOLOGIA

NON MUOVO O NON


NON SENTO PIU' CAPISCO
UN BRACCIO O QUELLO CHE
UNA GAMBA MI DICONO

MI ACCORGO HO UN FORTE
DI AVERE LA MAL DI TESTA
BOCCA MAI PROVATO
STORTA PRIMA

FACCIO NON VEDO


FATICA A BENE META'
PARLARE DEGLI
OGGETTI
IMMAGINI NEURORADIOLOGICHE
TAC: LESIONE ISCHEMICA
IPODENSITA’
IMMAGINI NEURORADIOLOGICHE
TAC: LESIONE EMORRAGICA
IPERDENSITA’
STROKE UNIT

Unità (4-16 letti) in cui opera un team


multidisciplinare ed esclusivamente dedicato di
medici, infermieri e tecnici della riabilitazione.
ASPETTI QUALIFICANTI DELLA STROKE UNIT:
• multiprofessionalità dell’équipe
• approccio integrato medico e riabilitativo
• formazione continua del personale
• istruzione dei pazienti e dei familiari
•Preparazione del medico di base e del personale
di accettazione del 118 e del P.S.
SOSPETTO ICTUS
?
DA QUANTO TEMPO E’
INSORTO IL DISTURBO?

FUMA? SOFFRE DI
IPERTENSIONE? HA IL
DIABETE?
1a. Livello di coscienza: vigilanza
L'esaminatore deve scegliere una risposta 0. Vigile
anche se la valutazione è resa difficoltosa
dalla presenza di tubi endotracheali, 1. Soporoso, ma obbedisce,
difficoltà linguistiche, traumi o medicazioni risponde o esegue in seguito
orotracheali. a stimoli di modesta entità.
Il punteggio '3' viene attribuito solo se il
2. Stuporoso, presta
paziente non fa alcun movimento
attenzione solo in seguito a
(eccettuati i riflessi posturali) in risposta a
stimolazioni ripetute, oppure
stimolazioni nocicettive
compie movimenti (non
stereotipati) in seguito a
stimoli intensi o dolorosi.

3. Gli stimoli suscitano solo


risposte motorie riflesse o
manifestazioni vegetative,
oppure non c'è alcuna
risposta.
1b. Livello di coscienza: orientamento
Va chiesto al paziente prima in che mese 0. Risponde correttamente ad
siamo e poi la sua età. Le risposte devono entrambe le domande.
essere precise: risposte parziali non
vanno considerate valide. 1. Risponde correttamente
ad una delle due
Se il paziente è afasico o stuporoso (1a='2') il
domande.
punteggio è '2'.
Se il paziente non può parlare perche’ 2. Non risponde
intubato o per trauma orotracheale, correttamente a nessuna
disartria grave, difficoltà linguistiche o altro delle due domande.
problema non secondario ad afasia, il
punteggio è “1”
1c. Livello di coscienza:
comprensione ed esecuzione di ordini semplici
0. Esegue
Va chiesto al paziente di aprire e chiudere gli correttamente
occhi e poi di aprire e chiudere la mano entrambi gli ordini.
non paretica. Se le mani non possono
essere usate, l’ordine va sostituito con un 1. Esegue
altro comando semplice. correttamente uno
L'ordine si considera correttamente eseguito dei due ordini.
anche se il paziente non riesce a portarlo
a termine per ipostenia. 2. Non esegue
Se il paziente non risponde al comando correttamente
verbale, l'esaminatore può mimare il gesto nessuno dei due
e dare comunque un punteggio. ordini.
Se il paziente ha esiti di trauma, amputazioni
o altri impedimenti fisici vanno utilizzati
ordini semplici adeguati. Viene valutato
solo primo tentativo.
2. Sguardo:
oculomozione
0 : normale
• Assenza di collaborazione:
testare le risposte riflesse 1 : paresi
(ROC) parziale
• Si valutano solo i movimenti
oculari orizzontali 2 : deviazione
• Dev. coniugata vinta coniugata
volontariamente o per ROC: 1 forzata
pto .
3. Campo visivo
Il campo visivo (quadranti superiori ed inferiori) 0. Normale. Assenza di deficit
viene valutato per confronto o con la campimetrici.
tecnica della minaccia visiva, a seconda
della situazione. 1. Emianopsia parziale
Il movimento laterale dello sguardo verso le (quadrantopsia).
dita in movimento è considerato indice di 2. Emianopsia completa.
normalità del campo visivo da quel lato. 3. Emianopsia bilaterale
In presenza di cecità mono-oculare, si valuta il (include la cecità bilaterale
campo visivo dell’occhio sano. di qualunque causa).
Il punteggio '1' va attribuito solo in caso di
chiara asimmetria. In presenza di cecità
bilaterale, qualsiasi ne sia l'origine, il
punteggio è '3'.
Il test va concluso con la stimolazione
simultanea bilaterale. Se c'è estinzione il
punteggio è '1' e il risultato viene utilizzato
per rispondere alla domanda 11
(inattenzione).
4. Paralisi facciale
0. Assente.
Va chiesto al paziente di mostrare i Movimenti facciali simmetrici.
denti, alzare le sopracciglia e
1. Paresi lieve. Spianamento
chiudere gli occhi. del solco naso-labiale.
Le richieste possono essere mimate. Asimmetria del sorriso.
In caso di afasia o scarsa 2. Paresi parziale. Ipostenia
collaborazione, va valutata la totale o subtotale della
metà inferiore della faccia.
simmetria dei movimenti del volto in 3. Paralisi completa mono- o
risposta agli stimoli dolorosi. Se il bilaterale. Assenza di
paziente ha esiti di trauma, bende, movimenti della metà
tubo orotracheale, cerotti o altre superiore ed inferiore della
ostacoli fisici all'esame completo faccia.
della faccia, questi dovrebbero
essere rimossi per quanto possibile.
5a. Motilità dell’arto superiore sinistro
0. Nessuno slivellamento
L'arto superiore va posizionato per 10''
dall'esaminatore con le palme verso il 1. Slivellamento (senza
basso, a 90° se il paziente è seduto o a caduta) prima che siano
45° se è supino. trascorsi 10''
Il paziente deve mantenere la posizione per 2. Caduta prima di 10"
10 secondi. Se è afasico viene 3. Presenza di movimento
incoraggiato usando un tono imperioso e la a gravità eliminata
mimica, ma non con stimoli dolorosi. 4. Nessun movimento NV.
Gli arti si esaminano uno alla volta, iniziando Amputazione o
dal lato non paretico. In caso di anchilosi (spiegare)
amputazione o di anchilosi si assegna il
punteggio 'NV' (non valutabile). Occorre
comunque fornire spiegazione scritta del
perché di tale punteggio.

5b. Motilità dell’arto superiore


destro idem come sopra
6a. Motilità dell’arto inferiore sinistro
0. Nessun slivellamento per
L'arto inferiore va esaminato sollevandolo 5''
con un angolo di 30° a paziente supino. Il 1. Slivellamento (senza
paziente deve mantenere la posizione per caduta) prima che siano
5 secondi. trascorsi 5''
Il paziente afasico viene incoraggiato usando 2. Caduta prima di 5"
un tono imperioso e la mimica, ma non con 3. Presenza di
stimoli dolorosi. movimento a gravità
Gli arti si esaminano uno alla volta, iniziando eliminata
dal lato non paretico. In caso di 4. Nessun movimento NV.
amputazione o di anchilosi si assegna il Amputazione o
punteggio 'NV' (non valutabile). Occorre anchilosi (spiegare)
comunque fornire spiegazione scritta del
perché di tale punteggio.

6b. Motilità dell’arto superiore


destro idem come sopra
7. Atassia degli arti
0. Assente
Questa prova è finalizzata al rilevamento di un 1. Presente o all'arto
disturbo di circolo posteriore. superiore o all'inferiore
Deve essere eseguita con il paziente ad occhi 2. Presente sia all'arto
aperti, in caso di deficit del campo visivo superiore che all'arto
assicurarsi che la prova avvenga nella inferiore.
parte non compromessa. NV. Amputazione o
La prova indice-naso e calcagno-ginocchio anchilosi (spiegare)
viene eseguita su entrambi i lati, e la
asimmetria è considerata presente solo in
assenza di deficit di forza.
L’atassia è considerata assente in caso di
plegia o paresi grave, o se il paziente non
collabora. Il punteggio 'NV' sarà assegnato
solo in caso di amputazione o anchilosi
dell’arto, fornendo spiegazione scritta.
8. Sensibilità
0. Normale
Si stima valutando la risposta del 1. Ipoestesia lieve o
paziente alla puntura di spillo su moderata. Il paziente
riferisce che la puntura
tutte le sezioni corporee (braccia di spillo è meno acuta
[non mani], gambe, tronco, viso). Il sul lato affetto, oppure
punteggio '2' dovrebbe essere non avverte sensazioni
assegnato solo quando puo’ essere dolorose ma è
chiaramente dimostrata una perdita consapevole di essere
toccato.
sensoriale grave o totale. 2. Ipoestesia grave. Il
paziente non sente di
essere toccato sul lato
affetto
9. Linguaggio
0 normale
Consegna: descrizione di un disegno,
denominazione di oggetti, lettura di 1 lieve afasia (diminuzione
della fluidità verbale,
frasi semplici . comunicazione non
Il livello di comprensione viene compromessa)
dedotto dalle prove precedenti
2 grave afasia (singole
Intubazione: provare la scrittura; parole, difficoltà di
Coma (1a=3): 3 pti comunicazione importante)
Deficit neurologico severo: 3 pti solo 3 afasia globale/mutismo
se mutismo e nessun ordine
semplice eseguito
10. Disartria . 0. Assente
1. Disartria da lieve a
Anche se si ritiene che il paziente non sia moderata. Il paziente
disartrico, l’eloquio va comunque valutato
pronuncia male almeno
chiedendo di leggere o ripetere le parole
dall’elenco allegato. alcune parole ma l'eloquio
è comprensibile
In caso di afasia grave puo’ essere valutata la
chiarezza dell’articolazione del linguaggio 2. Disartria grave.
spontaneo. L'articolazione della parola
Il punteggio 'NV' va assegnato solo ad un paziente è talmente alterata da
intubato o con altri impedimenti fisici a rendere l'eloquio
pronunciare le parole. Occorre comunque incomprensibile, in
fornire spiegazione scritta del perché di tale assenza di afasia o in
punteggio modo non spiegabile
dall'entità dell'afasia. Il
paziente può essere muto
o anartrico.
3. NV. Intubato o altro
impedimento fisico
all'articolazione della
parola (spiegare)
11. Inattenzione 0. Assente

L'inattenzione può essere identificata 1. Inattenzione visiva, tattile,


mediante i test precedenti. uditiva, spaziale o
In caso di deficit visivo grave che non corporea, oppure
consente la stimolazione simultanea visiva estinzione alla
doppia, se gli stimoli cutanei sono normali, stimolazione bilaterale
il punteggio è normale. simultanea in una delle
Se il paziente è afasico, ma mostra normale modalità sensoriali.
attenzione verso entrambi i lati, il
punteggio è normale. Il neglect visuo- 2. Grave emi-inattenzione o
spaziale e l'anosognosia vanno estinzione a più di una
considerate come prova di inattenzione. modalità. Non riconosce
la propria mano o si
rivolge solo ad un lato
dello spazio.