Complicaciones de las fracturas

Dr Luis Sialer Vildózola, FACS

2019
 Complicaciones
Propias del trauma Producto del tratamiento
• Embolia grasa • Infecciones
• Sindrome compartamental • Retardo de consolidación
• Lesión neurovascular • Pseudo artrosis
• Rigidez
• Consolidación viciosa
• TEP
 Lesión neuro vascular
• Reparación precoz, antes de 6-8 hrs
• Mayor de 8 horas aumenta el riesgo de
gangrena distal y puede terminar en
amputación
Necesitan una atención precoz ya que un
retraso mayor de 8 h incrementa el riesgo
de necrosis y de amputación
Por ejemplo si tenemos una frcatura de
clavicula , podemos lesionar los vasos con
los bordes cortantes de la fractura y
lesionamos al paquete neurovascular
subclavio
1 .Algo mas frecuente , la fractura supracondilea ,que es la fractura quirúrgica
mas frecuente en los niños, la fractura mas frecuente en niños es la radio distal ,
pero la fractura quirúrgica es decir necesita entrar a sala a hacer osteosíntesis
es la supracondilea . Ven como el codo puede estar muy aumentado de
volumen y es porque al haber compresión aumenta el edema .
2. Aquí tenemos una luxación de rodilla , lo mas probable esque haya una
compresionde la arteria poplítea
Que otro problema
puede aparecer ? Por
ejemplo … cuando al
colocar una prótesis o
hacer una perforación en
la pelvis hay lesión de la
arteria iliaca , siempre se
debe tener cuidado al
operar porque puedo
lesionar ya sea la arteria
o si tengo el fémur aquí
hago una palanca y
puedo lesionar el nervio
ciático .
hay que tener cuidado
no es solo entrar y ya :v
Esta es una lesión muy
frecuente por ejemplo
este es el humero por
detrás viene la nervio
radial pasa por el surco
deltoideo y se hace
anterior , pero en este
tramo donde se fractura
pueda quedarse
atrapado el nervio en la
fractura o los mismos
bordes filudos pueden
dañar , de ahí que
nosotros podamos
tener humero que viene
con lesión del nervio
radial ese tipo de
lesiones debe ser
reparada rápidamente
 Embolia Grasa
• Gotas de grasa provenientes de la médula
ósea de la zona fracturada que ingresan al
torrente venoso, al legar a los capilares finos
taponan la circulación distal
• 1-2 % de las fracturas de los huesos largos
• Mortalidad del 40-50%
• 60% compromete pulmón , la mayoría
En la medula uno de los componentes es grasa que en una fractura puede
salir debido a que los vasos en una fractura también se cortan y así
pueden ingresar estas pequeñas gotitas de grasa y pueden viajar y
producir algún tipo de embolia generalmente a nivel pulmonar , eso es
muy raro , pero cuando se da es muy mortal
Miren aquí este es el endotelio y miren ahí dentro del vaso tenemos un embolo de grasa
 Cuadro clínico pulmonar
• Agitación súbita
• Disnea , sensación de
falta de aire
• Tos con
expectoraciones
sanguinolentas ,
sobretodo si ya hay
zonas de necrosis
• Cianosis , producida
por la falta de aire
 Criterios diagnósticos

Dx: Un criterio mayor y cuatro menores

Los criterios : hay mayores y menores , para hacer el dx se necesita 1 mayor y 4

menores , lee los criterios
 Prevención
• Inmovilización precoz de fracturas
• Buena hidratación
• Uso de glucocorticoides: metilprednisolona
1,5mg/kg/8h por 48 horas (edema pulmonar)
En la prevención lo primero que se hace cuando tienes una fractura es la
inmovilización , eso disminuye la posibilidad que haya una embolia grasa
, va a disminuir el dolor y a disminuir la posibilidad que se desplace mas
o que haya una lesión neurovascular por los bordes cortantes del hueso .
Pero si es que ya se produce parte del tratamiento es aumentar
hidratación , corticoides y medidas generales puede necesitar apoyo de
cuidados intensivos
 Sindrome compartimental
• Aumento de la presión en un espacio delimitado por las
fascias o tabiques aponeuróticos
• Ocasiona una disminución de la perfusión tisular
llevando a la isquemia de los tejidos principalmente
nervio y músculo
Lee primer punto y agrega que de manera que en ese compartimiento la
presión aumenta mucho
Lee 2do punto
Si voy aumentando la presión que va a ser lo que va a colapsar primero,
arteria o vena? El que tenga menos presión, es decir la vena, al colapsar
esta el retorno va a disminuir ; la presión de la arteria al ser mayor todavía
tiene un mayor fluyo, de manera que voy a ir teniendo cada vez mayor
presión en ese compartimiento, entonces si es que no se repara , la misma
presión puede llegar a colapsar propiamente la arteria, esa presión puede
dañar el musculo que va a producir necrosis muscular ; entonces
propiamente se da por la presión pero también por alteración de la irrigación
 Clínica
• Dolor en aumento progresivo
• Aumento del volumen y la tensión
• Parestesia
• Frialdad
• Palidez
• Ausencia o no de pulso
• Necrosis irreversible Amputación

Lee primeros 2 puntos y agrega: asi como hay compresión de las

estructuras que están dentro de ese compartimiento , el nervio al estar
comprimido puede haber parestesias.
Frialdad, palidez, ya cuando es mas avanzado ausencia de pulso
Y si hay necrosis irreversible se llega a la amputación
 Tratamiento
• Fasciotomía
• Descompresión tisular

El tto aquí no hay pastillas, elevación del

miembro, nada de eso sirve;; hay que
descomprimir, y eso se hace con la
fasciotomía, es decir si el compartimiento que
es lo que lo esta limitando, tengo que
descomprimir
Si tengo un paciente que esta en muy mal
estado y no me permite hacer la fasciotomia
como yo quisiera, puedo hacer solamente
pequeñas incisiones y por esa pequeña
incisión llego hasta la fascia, corto y con una
tijera larga lo prolongo, trato de unirla con un
corte distal. Esto ya quita como limite la
fascia, ahora el limite es la piel.
Estamos hablando en el contexto de pacientes que estén en UCI o
situaciones de emergencia.
A veces no es suficiente eso, por ejm esta fue una niña (imagen inferior)
que llaman de Ica y dicen que ha sido mordida por una serpiente,
entonces tenemos obviamente que avisar a infecto. Lo mas probable es
que la haya mordido un Bothrops Pictus

Esta niña había sido mordida y el veneno tiene efecto hemorrágico ,

necrótico y daña nervios. Y había llegado con un sd compartimental, aquí
no se nota bien pero el corte había sido en zig-zag. Tremenda presión . A
las 40rs se limpia y se trata de afrontar un poco mas…
Y para qué me interesaba saber qué serpiente le había mordido? Para
que proporcionen el suero (el antídoto)
Cuantos compartimientos hay en la pierna?
4 , y digo la pierna porque en este caso es
mas probable que una persona adulta sea
mordida o reciba un trauma o fractura
expuesta en los MMII , en las piernas.

Entonces si yo quiero acceder a los

compartimientos , tenemos un lateral,
medial y dos posteriores (superficial y
profundo)
Entonces necesito ingresar por ambos
lados de la tibia como está aca, para
acceder por cada uno de esos cortes a dos
de los compartimientos, la idea es
descomprimir todo si es posible. Por ejm ,
cuando aumenta la presión puedo
comprometer tanto los paquetes tibiales,
cuántos hay en la pierna? Luego del tronco y como van controlando eso, con
tibio peroneo, la a. peronea y la a. tibial ant el pulso pedio y si hay irrigación
y post. Entonces la idea es descomprimir en el pie, buen llenado capilar
todo para que no se altere el flujo <2seg en el pulpejo del pie
 Contractura isquémica de Volkman
Que pasa si es que esto no se corrige, si
tenemos la suerte de no llegar a la
amputación , se va a producir esto, una
contractura, “contractura isquémica de
Volkman”
En una oportunidad, tuve que tratar a un
pcte con una contractura isq de volkman
que era mío, al retirar un osteosarcoma de
peroné, en el lado posterior dañe el tronco
tibioperoneo, lo repare pero aun asi hizo
isquemia de todo el compartimiento lateral

… dañe el tronco tibio peroné, lo reparé pero aun así hizo isquemia de todo el compartimiento
lateral, se necroso, se infecto, tuve que entrar muchas veces a hacerle limpieza, pudimos salvar
la pierna pero el chico quedo con un equino muy marcado y también de los dedos del pie. Una
vez que supero el cáncer, termino la quimio, tenotomías (corte tendones), osteotomías (corte
hueso), lo recuperamos e hicimos artrodesis de los dedos del pie, del tobillo y nuevamente lo
hicimos caminar.
Quiénes van por la Javier prado con pershing? Con frecuencia van a ver ahí hay un señor que
tiene su brazo con contractura isquémica de Volkman, muy delgadito, en flexión, que va
pidiendo limosna y ahora que están viendo esto lo van a ver y se van acordar.
 Infecciones
• Debridamiento inicial
insuficiente o manipulación
quirúrgica
• Tto: debridamientos y ATB
Qué otros problemas hay relacionados propiamente al tratamiento o al trauma
propiamente? Por ejemplo en la imagen ven que eso ha sido una fractura expuesta, que
hizo un síndrome compartimental, entonces se hizo una fasciotomía, se coloco un
fijador externo y estaba goteando pus. Cuando hay una infección, de todas maneras
aquí no es solamente darle antibiótico, se tiene que propiamente hacer una limpieza,
debridar todo eso.
Seguro que ya les han hablado y explicado cuando hay algún implante mecánico y hay
una infección de por medio se produce algo que se llama el biofilm: que es la
colonización de gérmenes que no van a desaparecer solamente con darle antibiótico pq
el atb no llega hasta ahí tampoco, entonces se tiene que hacer una limpieza qx o retirar
el material mecánico: los implantes, las prótesis, cementos quirúrgicos también, lo que
haya que sean cuerpos extraños. Entonces de todas maneras, no es solo dar atb, sino
tb debridamiento y limpieza qx de todas maneras!
 Shock hipovolémico
• Sangrado de la pelvis puede acumular hasta 4,5 litros de sangre en
el retroperitoneo
• Hematomas de más de 500cc puede deberse a lesión arterial.
Angiografía y embolización
• Pelvis 1.5-4.5 litros
• Cadera 1.5-2.5 litros
• Fémur 1-2 litros
• Húmero 1-2 litros
• Rodilla 1-1.5 litros
• Codo 0.5-1.5 litros
• Tibia 0.5-1.5 litros
• Tobillo 0.5-1.5 litros
• Antebrazo 0.5-1 litros
Propiamente por una fractura puede producirse un shock hipovolémico, no tiene
que ser una fx expuesta o estar sangrando hacia afuera, simplemente por el
mismo hecho de que haya una fx se puede acumular un sangrado importante.

Por ejm:
• Una fractura de pelvis puede acumular hasta 4.5 litros de sangre en el
retroperitoneo, estamos hablando de una cantidad muy grande, cuál es el
volumen de sangre de una persona de 70 kilos? Más o menos 5 litros,
entonces podemos tener un sangrado que prácticamente lleva al pcte a shock
hipovolémico y puede morir.
• Los hematomas, más de 500 centímetros cúbicos pueden deberse a una
lesión arterial, debemos descartar esa lesión, idealmente en centros que
puedan permitirlo hacer una angiografía y embolización.
• Un tobillo, ese tobillito puede estar almacenando de medio a 1.5 litro de
sangre, posiblemente en un pcte joven futbolista eso no genere mayor
problema pero si es un anciano puede ser que esa simple fx pueda
descompensarlo
• El antebrazo, medio a 1 litro, que además puede ayudar al desarrollo de un sd
compartimental
• El fémur de 1 a 2 litros
• Cadera 1.5-2.5 litros
• Y pelvis hasta 4.5 litros
Cuando uno estabiliza una fx también disminuye el sangrado, entonces es importante
inmovilizar las fx, ya sea para disminuir el dolor, disminuir el daño neurovascular que
puede haber por los bordes, disminuir las embolias o disminuir la perdida de sangre.
En ocasiones las fx de pelvis por la magnitud del sangrado y por lo que puede
acompañarse de otras lesiones, tienen que ser manejadas con relativa precocidad, por
ejm: si tengo una fx de pelvis, tengo también la rama ilio isquiopubica, tengo que ver si
hay daño de las vías urinarias, se dan cuenta? No es solamente un hueso aislado del
resto y a veces para dar estabilidad se requiere colocar fijadores externos

Un caso cuando yo era residente de 3er año de una pcte que fue atropellada por un
camión, le paso por la pelvis una de las llantas y llego con la pelvis muy inestable,
mientras iba a entrar a sala de operaciones por el daño intraabdominal, en el tópico le
estaban haciendo flebotomías (extracción sangre), rápidamente colocaron un fijador
externo en los alerones iliacos con anestesia local, lavar, clavo Schwartz (clavo que va
en la punta) y no tenia armazón (pero en ese tiempo estaban construyendo mi
emergencia, entonces había aluminio de la ventana y con eso armamos un marco) y
cemento acrílico dental y ya entro a sala, todo nos habrá demorado 10 a 15 min y el
sangrado … y realmente cuando entro a cirugía…

El sangrado y realmente cuando entro cirugía había daño de vejiga, en el

retroperitoneo había mas o menos un calculo fue de 3 L de sangre y esa era la
prioridad, se hizo la cirugía de control de daño, un packing y salir
 Sindrome de aplastamiento
• Es un cuadro que se presenta por la liberación de
sustancias tóxicas provenientes de los tejidos
aplastados, como sucede en derrumbes que
mantienen aplastadas por varias horas las
extremidades originando una necrosis muscular,
y al ser decomprimidas, entran al torrente
sanguíneo, toxinas en forma de pigmentos
musculares (miohemoglobina), potasio,
creatinina, etc., y produciendo un taponamiento
renal que amerita su tratamiento inmediato.
Con el bum de las construcciones aquí en lima,
hubieron accidentes de este tipo (sig diapo)
Donde los obreros terminaban aplastados entre los escombros (materiales de
construcción) y que pasa? Cuando hay aplastamiento hay liberación de sust
toxicas puede producir necrosis muscular que libera pigmentos que pueden
producir taponamiento de riñones (es un resumen de la anterior diapo);
entonces de un aplastamiento terminan en una IR. Entonces aquí obviamente
cuando antes se le pueda descomprimir mejor, puede necesitar forzar diuresis
pero si ya tenemos propiamente por la lesión un daño, creatinina, urea, potasio
alto puede necesitar una diálisis; hay trabajos que mencionan que los bloq de
canales de Ca que se utilizan en HTA disminuyen el daño, todavía son cosas
que están en estudio pero debemos tener en cuenta cuando hay un sd de
aplastam. lo que mas nos debe preocupar es el daño renal… no solo en
obreros de construcción también en terremotos.
 Consolidación
• Que es? Proceso de regeneración gradual y
continua por la cual la solidez y resistencia del
tejido óseo es restaurado (cuando tej óseo a
perdido su continuidad)
Hay dos tipos, la consolidación primaria se produce sin formación de callo oseo
y se consigue con fijación absoluta, rígida no hay movimientos, para eso que
se necesita? Material de osteosíntesis, generalmente placas y tornillos
 Consolidación primaria
• Se produce con una reducción anatómica de
los fragmentos y ausencia de movimiento

Aquí por ejemplo no hay mov n un sistema de este tipo (A)

 C
B
A
A que se refiere? Lee.. Y los mov que todavía hay permiten la formación de
callo óseo, por ejemplo una Fx expuesta (A) se coloca un fijador externo se
alinea (B) pero recuerden cuando mas lejos tengo el fijador menos estable el
sistema, por lo tanto un fij externo dará una estabilidad relativa, si solamente
fuera un tto con fijador externo lo mas probable es que valla a producir un callo
óseo osea una osteosíntesis secundaria; por ejmplo si tengo una Fx conminuta
del radio distal normalmente se coloca una placa, si hay daño de partes
blandas puedo realizar lo que se llama ligamentotaxis, que es tratar de
acomodar usando las partes blandas que están adheridas a los fragmentos
óseos, en este caso colocamos un fijador (C) hacemos la reducción y
mantenemos la tracción como si estuviera permanentemente traccionado por
medio de un fij externo y para mantener la ubicación de frag intermedios
podemos colocar unos clavos kischner, también esto va dar una consolidación
secundaria, o simplemente una Fx que se maneja con un yeso también dará
consolidación secundaria
 Consolidación secundaria
• Se produce en fracturas no estabilizadas
quirúrgicamente o existe movilidad
interfragmentaria
en el momento de imparto la zona del trauma absorbe la energía, hay una
primera fase: de inducción (lee)
Va aumentando la irrigación
Endostio todavía es muy blando, se transforma en tej fibroso, condroide
y osteoide posteriormente. A la 2 o 3 sem, si ustedes han manejado una
Fx de colles por ejmplo que puedo reducir en consultorio, tópico o
emergencia, le coloco un yeso, así va quedar? No necesariamente,
puede desplazarse, entonces yo a ese paciente lo tengo que controlar,
laforma ideal es una placa semanal por 3sem, por que hasta la 3 sem?
Por que voy a tener una callo blando que no se va ver por Rx, pero ya
me va mantener una posición mas o menos estable; entonces, antes de
la 2 o 3 sem la Fx se va desplazar con mucha facilidad, a partir de la 3
sem cuando ya hay un callo blando ya la posibilidad de mov es menor

A partir de la tercera semana cuando ya hay un callo blando la

posibilidad de movimiento es menor
Y posiblemente este callo blando
se transforme en callo duro.
Acumula minerales, depósitos de
hidroxiapatita y ya vamos a poder
verlo radiográficamente
Y posteriormente la fase de remodelación que puede durar meses o
años, el hueso nuevamente obtiene un canal medular. Es distinto un
RN que en el momento del parto tiene una fx de clavicula, ese niño
posiblemente a la semana ya tenga un callo oseo y al mes y medio
quiza ya no tenga huellas porque ya se remodelo rapidamente. Igual
en los niños, en los niños, en los niños se aprovecha justo que esta en
crecimiento, que su capacidad de consolidacion es muy alta y tmbn
tiene una fase de remodelacion relativamente para dar manejos
conservadores que quiza en un adulto se tendria que plantear desde
un principio algun tto qx
 Retardo de consolidación
Proceso de osteogénesis reparativa normal en el cual la
velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más
lenta que lo normal.
Pero que pasa, ¿Toda fx consolida? No siempre. El retardo de
consolidacion es cuando el proceso de esta reparacion se ve alterada,
disminuida su velocidad, no se ha detenido todavia pero si esta yendo
mas lento de lo que uno esperaria

CAUSAS DE RETARDO DE CONSOLIDACION

Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres,
secuestros, etc.).(el secuestro es en un ifnx donde el hueso mismo
envuelve y rechaza un segmento de hueso infectado)
Abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) (una
inmovilizacion insuficiente generalmente)
Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente
Interrupción de yeso una y otra vez.
 Causas del retardo de consolidación
Inmovilización inadecuada. (mucho movimiento entre los fragmentos)
Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo
innecesarios. (me fastidia el yeso y me lo saco, o mojo el yeso cada
rato)
Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o
quirúrgicas). (Se relaciona mucho a fx expuestas)
Importante pérdida de sustancia ósea.
Irrigación sanguínea insuficiente. (si yo tengo una tibia expuesta posibly
en ese momento tengamos que hacer un limpieza, reducir, pero ya la
irrigacion que hemos tenido en la tibia ya se va a ver alterada,
recuerden que la diafisis tibial tiene mucha predilección por los retardos
de consolidacion y la pseudoartrosis)
Tracción continua excesiva y prolongada.
Edad avanzada. (metabolismo es menor)
Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y
osteosíntesis).(dejando material… cuando se pela mucho, como la ant
clase que pelamos cara ant, medial y lateral eso no va a pegar nunca)
Síntomas Rx:
Dolor en el foco de descalcificación de los extremos óseos
fractura: el canal medular (opérculo) no está cerrado
al apoyar el contorno de los extremos óseos
o mover el permanece descalcificado (no hay fibrosis
segmento óseo. marginal)
Movilidad: se suelen encontrar sombras de
anormal calcificaciones en partes blandas en torno al
y dolorosa en el foco de fractura (callo óseo incipiente
foco de fractura.
En fracturas de los
miembros
inferiores (de
carga), sensación
de falta de
seguridad en el
apoyo
El retardo de consolidación tiene algunas caracteristicas: todavia hay
dolor, el pte puede tener o sentir algo de estabilidad pero todavia hay
dolor al movimiento y en rayos X no se ve ninguna evidencia de callo ni
nada, ningún callo que pueda estar formandose, todavia el canal
medular sigue abierto
 Pseudoartrosis
• Falta absoluta de consolidación de una fractura
se crea una falsa articulación en el foco de fractura no
consolidada.
• Se trata de un proceso patológico y corresponde a la
formación de una cicatriz definitiva del foco de
fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado.
• suele deberse a:
• falta de riego vascular en el foco de fractura
• inmovilización inadecuada
• una infección.
Pasa el tiempo, se detiene el proceso de reparación y se produce la
pseudoartrosis, esto sí es el momento en el que ya se detuvo el
proceso de consolidacion. Es pseudoartrosis pq crea una falsa artic en
el foco de fx, ahí se acumula un tej de cicatriz que no osifica
Aquí por ejemplo,
creo que no se llega
a ver bien la imagen
(azul), el canal
incluso ya se cierra,
y se puede producir
(rojo),por ejemplo
aca, se han
absorbido los bordes
y esto es un
filamento delgado,
eso nos lleva a que
hay distintos tipos de
pseudoartrosis
 Causas de pseudoartrosis
• Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
• Separación excesiva de los fragmentos óseos (o
falta hueso).
• Interposición de partes blandas (masas
musculares) (cuando las partes blandas se
quedan entre los fragmentos oseos, al no haber
contacto no hay consolidacion)
• Insuficiente vascularización de los segmentos
óseos comprometidos.
• Fractura de hueso patológico.(tumores que nunca
van a permitir que un hueso consolide)
Inmovilizacion inadecuada, infeccion, falta de irrigacion
• Síntomas: • RX
Derivan del estado Extremos óseos:
fisiopatológico del Recalcificación
proceso: esclerosis, extremos
Foco de fractura redondeados
indoloro o con uno de ellos adopta la forma
poco dolor. convexa y el otro cóncavo,
Movilidad simulando una articulación
anormal en el foco condílea.
de fractura, Separación entre los extremos
indolora. óseos.
Falta de seguridad Cierre del canal medular.
y estabilidad en la Ausencia de sombra de osificación
posición de apoyo. en torno al foco de fractura.
A veces engrosamiento de los
extremos óseos (pseudoartrosis
hipertrófica), por calcificación de
tejido fibroso cicatricial.
Extremo adelgazado (atrófica)
A diferencia de retardo de consolidacion, en la pseudoartrosis ya no
hay dolor, y hay algunas caract como que esto simula una artic donde
hay un continente y un contenido, este es un tipo de pseudoartosis
que se llama hipertrofica
Como vimos en la imagen ant estos son filamentos se
reabsorbe, es una atrofica, y el otro caso la hipertrofica donde
hay un aumento, un continente y un contenido simulando una
artic condilea

atrófica hipertrófica
 En un retardo de consolidacion hay dolor , en una
pseudoartrosis no hay o es muy poco. Crepitacion, como hay
mas inestabilidad en el retardo de consolidacion hay mas
crepitacion en retardo que en la pseudoartrosis.

• El foco de fractura se va a mover más en la pseudoartrosis.

• La esclerosis de los fragmentos y obstrucción del canal medular se da en la
pseudoartrosis.
 Tratamiento de pseudoartrosis
• Ondas de choque (y magnetoterapia)

• Retiro de tejido fibroso y colocación de

placas o clavos intramedulares bajo
compresión
• ¿Cómo se puede tratar una pseudoartrosis? Lo clásico siempre es el retiro del
tejido fibroso, colocación de placas o clavos intramedulares bajo compresión,
abro la fractura, limpio los bordes y coloco una placa compresiva, se puede
agregar ahí … ahora se habla de la posibilidades de utilizar ahí células madres,
plasma rico en plaquetas y algunos métodos que se están usando en la
actualidad es el uso de ondas de choque.
• La magnetoterapia como parte de la terapia física disminuye el tiempo de
consolidación pero propiamente las zonas de choque si se está usando para el
uso de pseudoartrosis, en algún momento en urología han hablado de litotricia,
las mismas ondas que se utilizan para la litotricia extracorpórea son las que se
utilizan para aparato musculo-esquelético. Esto produce unas microfracturas que
estimulan la formación de hueso.
• Se utilizan aparatos muy grandes, solo para
que tengan una idea, las ondas de choque
se utilizan muy bien en tendinitis, bursitis,
van muy bien … por ejemplo en este caso
una fascitis plantar cuando se necesita
ondas de baja intensidad pero ya para
atravesar la masa muscular de un muslo y
disparar sobre el hueso ya se necesitan
aparatos de alta energía, ondas de alta de
energía incluso se pueden utilizar en
ambientes con el paciente anestesiado.
• Por ejemplo: este paciente tiene una fractura, se coloca un clavo intramedular
pero que pasa? No pega y encima el clavo se rompe, entonces se retira y se
cambia con una placa compresiva y con injerto… ese es el tratamiento tradicional
que se sigue usando y todavía es el de elección.
• ¿Qué paso acá? ¿Qué creen
que pasó acá? Ven los
huequitos de una fractura
expuesta, muy bien. Ha habido
una fractura expuesta o sea
posiblemente esto ha estado al
aire, la irrigación de esta zona
ya se alteró, hemos colocado
una placa para estabilizar y no
consolidó.
• Ahora esto de acá (flecha) en
una fractura expuesta
posiblemente no es solo por
falta de irrigación, si no
también puede haber una
infección, cuando hay una
infección tampoco nos permite
la consolidación.
 Consolidación viciosa
• Consolidación inadecuada de los fragmnetos
fracturados
• Ocurre por una mala reducción o inadecuada
inmovilización
• La consolidación viciosa que implica? Hay consolidación de fragmentos pero en
posiciones inadecuadas, ocurre por una mala reducción o por inadecuada
inmovilización. Por ejemplo esta fractura de radio distal (flecha), el radio tiene
que estar más abajo, más largo que la superficie del cúbito sin embargo esta muy
acortado y definitivamente tengo un radio totalmente dorsalizado.
• Esa es una reducción inadecuada.
 Consolidación viciosa
• Formas de consolidación que pueden alterar
el movimiento
– Superficies articulares anormales
– Rotación o angulación
– Acortamiento
– Bloqueo articular vecino

Tratamiento con placas o clavos

intramedulares e injerto
• Entonces se puede alterar el movimiento por:
• Superficies articulares anormales.
• Rotación o angulación.
• Acortamiento.
• Bloqueo articular vecino.
• Si yo tengo un niño por ejemplo que tiene una fractura hay parámetros que
pueden corregir en un niño, si queda un poco angulado en varo o valgo, lo que no
se corrige es la rotación. Estoy hablando de niños que todavía nos permite
aprovechar su crecimiento y jugar un poco con esto.
• La idea es operar lo que sea operado, si pueden evitar operar eviten operarlo
porque hasta una extracción dentaria puede tener complicaciones, imagínense
una operación.
• Por ejemplo: no se ve
muy bien pero esta
un poco desviada la
muñeca (flecha
naranja), desviada
hacia región radial
porque el cúbito está
más largo como en la
radiografía y está
además dorsalizado.
• Entonces hay técnicas
quirúrgicas que
pueden solucionar
esto.
• Una técnica es la técnica de Capali (supongo que se escribe así, no encontré en
google como se escribe) donde trato de darle estabilidad, atornilla, corrijo la
dorsalización, el fragmento lo llevo adelante, le coloco una placa y para mantener
la articulación radio-cubital distal hago una ostectomía del cúbito y lo fijo con un
tornillo.
• Alternativas a esto además de corregir el radio, una ostectomía del cúbito y
colocar una pequeña placa … una placa de tercio de caña, esta es la técnica de
Capañi (ahora le escuche así =/ )
 Técnica de Darrach que es la
más frecuente simplemente se
acorta el cubito distal, se retira
y de esa forma ya no me
empuja, ya no me desvía la
muñeca, sin embargo hay que
tener cuidado al hacer fuerza
porque estoy quitando la
estabilidad lateral cubital de la
muñeca.

Operación de Darrach
 Objetivos
• Restituir: (6 12 meses post fractura)
– Alineación
– Rotación
– Longitud
– Posición de fragmentos

Entonces de 6 a 12 meses el objetivo de corregir una consolidación viciosa es

recuperar la alineación, rotación, longitud y posición de los fragmentos.
 Rigidez articular
• Compromete a la articulación vecina a la
fractura, ocasionándole pérdida de la
amplitud de movimiento, generalmente
debido al tiempo de inmovilización

fisioterapia
¿Qué otros problemas hay? Si yo tengo un tratamiento que
solo va ser conservador y por lo tanto estoy bloqueando las
articulaciones proximales y distales y tengo mucho tiempo de
inmovilización puedo tener rigidez articular, generalmente es
suficiente la terapia física, cuando tenemos una rigidez
articular por un tratamiento conservador, generalmente.
Puede ser necesario como en este caso por ejemplo, dormir al
niño y en sala de operaciones realizar una movilización por
anestesia y luego continuar con terapia física. En ocasiones
por ejemplo cuando se opera un articulación como la rodilla el
paciente tiene una limitación a la extensión, lo que se debe
hacer es una artroscopía para realizar una sinovectomía, una
limpieza dentro de la articulación y nuevamente hacer una
movilización bajo anestesia y terapia física, la terapia física
para una rigidez articular es de suma importancia.
Necrosis avascular post traumática
• Daño de la irrigación
– Cabeza de fémur
– Escafoides carpiano
– Astrágalo
– Cabeza humeral
– Hueso grande carpiano
– Cuerpo vertebral
• ¿Qué otros problemas tenemos? La necrosis
avascular, qué implica esta necrosis avascular:
daño en la irrigación, los huesos que se
lesionas con más frecuencia:
– Cabeza de fémur
– Escafoides carpiano
– Astrágalo
– Cabeza humeral
– Hueso grande carpiano
– Cuerpo vertebral
Entonces…Cómo se daña la irrigación, por ejemplo si yo tengo una fractura
transcervical, qué pasa? Puedo hacer osteosíntesis? Muy difícil, si se ha desplazado
esta fractura, la irrigación que está llegando al resto de la cabeza va ser insuficiente, va
morir esto, entonces una fractura transcervical qué requiere?...Una prótesis, ya
depende de la actividad, edad, calidad de hueso se decide si va ser una protésis
parcial, total, cementada, no cementada, etc. Pero PRÓTESIS.

Por ejemplo una fractura subcapital y se reabsorve el hueso, la necrosis avascular

además por ejemplo para hacer la osteosíntesis se ha pelado el hueso, hemos dañado
la irrigación. Cuando hay una necrosis avascular temenos algunas alternativas, nos
vamos un poco más allá de lo que es post traumático, causas de necrosis avascular: el
perthes es un caso aparte es una lesion vascular en niños, en adultos la diabetes,
corticoids, dislipidemias, cigarro, alcohol son las causas más frecuentes, puede haber
problemas de hemoglobinopatías como falciformismo que puede producer necrosis
avascular. Si tengo una necrosis avascular que puedo detectarlo con una resonancia
pero no hay ninguna deformidad del hueso, ni cabeza, ni del acetábulo, se puede
intentar una tunelización, se perfora se coloca injerto de hueso y se puede ayudar con
medicación que pueden ser bifosfonatos, ya se plantea que terapia monoclonal o
monbelozumab(no se escuchaba bien el nombre) ya se está usando en la necrosis
avascular de cadera. La cámara hiperbárica como adyuvantes pero si ya esto no va
bien o nos llega un paciente con una necrosis avascular con compromiso de la cabeza
como una cosa plana como un perno o ya hay lesion del acetábulo debe ir a una
prótesis.
Artrosis post traumática

¿Qué pasa si tengo una fractura

intercondílea que no la pude reducir
bien o que no me fijé y he dejado un
escalón de más de 2 cm?...se va
producir una artrosis.
… empieza a dañarse el cartílago, llega a exponerse el hueso subcondrial,
en esos casos ya las alternativas van a ser mínimas. Tenemos que hacer
un tratamiento, posiblemente un reemplazo articular.
Ahora las técnicas van más allá. Si esto se ha producido, por ejemplo,
porque ha quedado un mal lineamiento se puede hacer una osteotomía
correctiva para corregir el ángulo, ya sea del fémur o la tibia, si hablamos
de la rodilla y compensar mejor las caras, como primer paso si es un
paciente joven. Otro paso que se puede hacer es, si en las lesiones de
este tipo se pueden colocar injerto, injerto osteocondral, ya sea de cadáver
o de zonas que no soportan carga, se sacan como sacabocados y luego
se colocan en las zonas dañadas con distintas técnicas que ya se están
usados, en algunos casos con mejor o peor resultado, pero ya son
técnicas que tratan de utilizar en lesiones focales osteocondrales, pero
propiamente en una artrosis cuando ya es difuso no queda otra cosa que
prótesis.
 TEP
• Es la oclusión o taponamiento de una parte
del territorio arterial pulmonar por un émbolo
o trombo.
• El 95% de los casos el trombo se forma en las
venas de los miembros inferiores
• Disnea, dolor torácico, mareo o
desvanecimiento.
Como ven hay mucho problemas que pueden ir relacionados con una fractura.
Ahora la trombolia pulmonar, es la oclusión o taponamiento de una parte del
territorio arterial pulmonar por un émbolo o trombo. Recuerden que el émbolo
viaja, el trombo nace ahí. Si un paciente recibe un disparo y una esquirla entra
a una arteria y viaja, eso también es un émbolo.
Cuando un trombo se desplaza por el torrente sanguíneo ya es un émbolo. El
95% de los casos de tromboembolia pulmonar se debe a trombos que se han
formado en las venas de los miembros inferiores. Miren, si yo tengo un
paciente echado más de 3 días, tengo la posibilidad de que ahí se formen
coágulos, se produzca una trombosis venosa profunda que no siempre es
sintomática y a partir de esos trombos producir una embolia pulmonar. Por
eso debemos de tener mucho cuidado. Yo tuve, por ejemplo, a la mamá de un
médico que se cayó por las escaleras, se fracturó el quinto metatarsiano de
un pie y el peroné del otro lado, o sea una ¿wevera? (qué lenguaje).. Ah no…
una Weber A. Las dos de manejo conservador y eso a los dos lados, esa
persona no iba a caminar, 70 años. Amerita o no llevar un manejo para evitar
una trombosis? Por su puesto! Tenemos que proyectarnos qué más va a
pasar.
Si yo tengo una fractura de cadera, también lo opero, tengo riesgo de
trombosis? Si! Hasta cuánto tiempo debo de dar profilaxis a un paciente con
una fractura? La teoría dice darle profilaxis hasta que se empiece a mover
Cuando el paciente empiece a moverse, podemos quitarle. Por ejemplo, un
paciente que tiene un esguince o una fractura, le ponen un yeso, a la semana
se lo retira, le indican que vaya con muletas y el paciente, su primera queja va
a ser que se sigue hinchando. Super preocupado porque se hincha. Qué
pasa? Los mismos músculos cuando trabajan normalmente tienen una acción
de bomba, entonces si tengo un miembro inferior que por gravedad tengo
mayor líquido y encima los músculos no trabajan va a ser suficiente para que
esté un rato para que se hinche. Ahí se les dice, la hinchazón va a bajar
cuando su actividad se vuelva normal, mientras sigas usando muletas, sigas
teniendo limitación al movimiento se va a hinchar.
Una tromboembolia pulmonar, lo primero que hay es disnea, siempre, le duele
el pecho, puede haber mareo o desvanecimiento. Se puede tomar Dimero D,
sí, pero qué pasa si al paciente ya lo operé? El Dimero D no va a servir de
nada, va a salir alterado. Qué deberíamos tomarle? En fin, todo lo que ya le
han enseñado, pero básicamente es clínico, si yo como cirujano tengo a un
paciente que en el día 2 presenta de forma súbita disnea, dolor torácico tengo
que sospechar en una TEP
Una venita sirve de carretera al trombo, el émbolo, una vez que llega por la
vena cava pasa al torrente pulmonar, produce un taponamiento, justo ahí está
llegando sangre ya que es sangre que no está oxigenada, va a hacer este
recorrido para oxigenarse y no lo va a lograr. Esto va a afectar en general a la
persona. Afecta al pulmón, el corazón también, porque aumenta la presión
pulmonar.
Entonces, hay factores de riesgo asociados a TEP. El riesgo fuerte: fractura de
cadera o pelvis, reemplazo de cadera o rodilla.
La rodilla, para colocar una prótesis se tiene que trabajar tanto en fémur como
en tibia, hay más riesgo de trombosis e infecciones en una prótesis de rodilla
que en una prótesis de cadera.
Cirugía mayor, trauma mayor, lesión de médula espinal. Esta última es porque
el paciente generalmente queda postrado.
Factores de riesgo moderado: cirugía …. (lee la lista)… quimioterapia. Hay
quimioterapias tanto sistémica como endovenosas como orales que pueden
aumentar la trombosis; falla cardiaca o respiratoria crónica, hay tumores que
por sí mismo aumenta la trombosis. Terapia anticonceptiva oral… pero como
ven traumatología está muy unido a las tromboembolias pulmonares, hay
riesgos fuertes, moderados, riesgos débiles. Traumatología también está
metido en los débiles: reposo en cama por más… (lee el resto de la lista)
Prevención
• Medias antiembólicas
• Anticoagulación profiláctica
Tratamiento
• Estabilización
• Anticoagulación plena
• Fibrinolisis
• Filtro en vena cava
Tuve un caso en una oportunidad, es un caso muy triste, los casos de
tromboembolia masivos y simplemente el paciente te dice “me falta el aire, no
puedo respirar”, se desespera y mientras pasa eso, llega a quedar
inconsciente, le da un paro y muere. Uno trata de aplicar todas las maniobras
de resucitación, etc, pero cuando es una TEP masivo no hay mucho ue hacer
y es frustrante.
Todo paciente que esté inmovilizado por más de 3 días y si tienen algún
riesgo mayor, como lo que hemos mencionado, tengan mucho cuidado…
(sigue el siguiente degrabista)