Gestión de Riesgos

Ana María Herrera

Hay algunos pacientes a los que
no podemos ayudar, pero
ninguno al que no podamos
dañar
Arthur Bloomfield
 Secuencia esperado del proceso asistencial

Paciente
Alta y
concurre a Diagnóstico Tratamiento
Control
Urgencia
Secuencia de un proceso fallido

Paciente
Alta y
concurre a Diagnóstico Tratamiento
Control
Urgencia

Caída Alta y
Fractura Tratamiento
Control

Complicación Alta y
Tratamiento
Control
• Me han llamado excéntrico por decir en publico
que los hospitales, si quieren estar seguros de
su mejoría de la calidad,
– Deben conocer cuales son sus resultados
– Deben analizar sus resultados, para encontrar sus
fortalezas y debilidades
– Deben comparar sus resultados con los de otros
hospitales
– Deben aceptar la publicidad no solo de sus exitos sino
también de sus fracasos
Eamest A. Codman, M.D 1917
Causó gran conmoción Marzo 2000
 Eventos adversos en pacientes
hospitalizados
(por cierto, no tiene porqué ser igual en Chile…)

• Reino Unido 10%

• Nueva Zelanda 10%
• Dinamarca 11%
• Australia 11%
• Canadá 10%
• E.E.U:U. 8%
• España 8.4%
La mortalidad de ellos llega a 10%…y alrededor de un 60% son
causados por un error…
• Distintos estudios han demostrado que
aprox. el 10% de los pacientes ingresados
en los hospitales sufre daño secundario a
las actuaciones del personal sanitario, un
50% de ellos evitables.
Estudio Nacional sobre efectos adversos
ligado a la hospitalización. ENEAS 2005

Resumen de Conclusiones
 Objetivos y conclusiones

• Determinar los • 9.3% de los efectos

efectos de los adversos se
eventos adversos relacionan con la
en los hospitales de asistencia sanitaria
España • 8.4% se relaciona
con la asistencia
hospitalaria
 Objetivos y Conclusiones

• Determinar la • Del total de efectos

proporción de adversos 20,6%
efectos adversos fueron durante la
que ocurren en el hospitalización
periodo de pre siendo las
hospitalización principales causas:
– 34.8% uso de
medicamentos
– 17,8% infecciones
nosocomiales
– 17,8% procedimientos
quirúrgicos
• Identificar y describir • Las 3 causas inmediatas
las causas relacionadas con los
efectos adversos
inmediatas de los asociados a la asistencia
efectos adversos sanitaria son, por orden
de frecuencia:
– Relacionados con los
procedimientos
– Infecciones nosocomiales
– Problemas técnicos
relacionados con los
procedimientos
 Objetivos y Conclusiones

• Evaluar evitabilidad • El 42.8% de los

de los efectos efectos adversos
adversos podrían ser
evitados
• No se encontraron
diferencias entre el
tipo de servicio ni
hospital
 Objetivos y Conclusiones

• Estimar el impacto • Considerar a

de los efecto pacientes más
adversos en vulnerables tiene
termino de mayor impacto de
incapacidad, EA
existus y días de – 54.9% moderadas a
graves
estadía.
– 24.4% condicionó su
ingreso
– 4,4 % de exitus
(mortalidad precoz y
sanitariamente evitable)
 Los riesgos en la atención clínica

• El riego del fracaso o de los eventos

adversos forman parte del giro de la
empresa….
• Las instituciones que entregan salud son
áreas riesgosa por definición.

LOS HOSPITALES PRODUCEN DAÑO

• El error humano es el factor
contribuyente más importante en la
producción de accidentes .
• En salud, los errores humanos causados
por el personal de salud, adquieren una
importancia especial porque pueden
afectar la seguridad de los pacientes.
 Para la OMS (2001) la calidad de los servicios
sanitarios “es aquella en la que el paciente es
diagnosticado y tratado en forma correcta
(calidad científico-técnico), según los
conocimientos actuales de la ciencia médica
(lex artis) y según sus factores biológicos
(estado de salud óptimo y conseguible), con
el costo mínimo de recursos (eficiencia), la
mínima exposición de riesgos posibles de un
daño adicional (gestión de riesgos) y la
máxima satisfacción para el paciente.
• La seguridad es una dimensión de la
calidad en salud que tiene gran impacto
en los usuarios y las Instituciones de
Salud.
• Son las instituciones las responsables de
velar por la seguridad, destinando para
ello los recursos pertinentes y
desplegando las acciones necesarias para
lograr este objetivo.
 ¿Qué es seguridad?

• Es la ausencia de perjuicios accidentales

en el curso de la asistencia (Kohn, 2000)
 Seguridad

Riesgo Mínimo de Eventos Adversos

 Riesgo

• Un peligro
• Un resultado no deseado.
• Contingencia o proximidad de un daño.

El riesgo asociado a una práctica es la

probabilidad que se produzca un efecto
adverso.
0__________________1
 Riesgos en el Sistema de Salud
• Se trabaja bajo presión
• Se toman decisiones inmediatas
• Implicando tecnología compleja
• La atención de pacientes es compleja
• Implicando muchos profesionales (decisiones
y juicios individuales, competencias dispares).
¿Que ocurre?

A veces A veces A veces

Ocurren
producen producen el
efectos
daños al daños paciente
adversos
paciente graves muere
 Distinto tipos de riesgos

 Riesgos no son uniformes ni comparables entre

las especialidades o servicios.
 Distintos tipos de pacientes y a los tipos de
hospitales.
 Diversidad de actividades médicas con alto
grado de complejidad y tecnología.
 Gestión de Riesgo

• Conjunto de acciones que aunque no

garanticen la ausencia de eventos
adversos, tratan de evitar la ocurrencia,
dentro de costos sostenibles
• Los errores y los eventos adversos deben
traducirse en información útil que pueda
anticiparlo, y prevenirlo en el futuro
¿Qué es un suceso adverso?

Acontecimiento que supone consecuencias

negativas para el paciente, las que pueden ser
fallecimiento, incapacidad, lesión, prolongación
de la estadía hospitalaria o aumento de
consumo de recursos.
 ¿Qué es un error?

Acción u omisión -equivocación- con

consecuencias potencialmente negativas
para el paciente, juzgada como
equivocada por un experto.

Sólo las personas cometen errores Los

sistemas tienen fallos.

Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, Lo B, Micco GP. To tell the truth: ethical and practical issues in disclosing
medical mistakes to patients. J Gen Intern Med 1997;12:770-5.
 Evento Adverso

• Evento adverso, a un daño causado por

el manejo médico más bien que por la
enfermedad subyacente o condición del
paciente.
• Es una lesión relacionada con la asistencia
del paciente, más que con las
complicaciones de la enfermedad.
Se pueden dividir en eventos adversos,
leves, moderados y graves.
 Eventos Centinelas
Evento adverso grave no esperado que causa
muerte o lesión permanente en el pacientes
Casi Evento o Near Miss

El casi evento adverso o near miss o

close call, corresponde a situaciones
en las cuales la intervención
asistencial se ejecuta con error, por
acción o por omisión; pero como
resultado del azar, de una barrera de
seguridad o de una intervención
oportuna, no se presenta un daño en
el paciente.
Casi Evento o Near Miss

Los near miss son importante

porque tienen la potencialidad de
que al conocerlos y trabajar en
evitar su ocurrencia puede prevenir
un futuro y verdadero evento
adverso.
 Elementos básicos del concepto de
evento adverso
1. Daño en el paciente. No hay evento
adverso sin daño.
Muerte del paciente
Cambio de medicamento
1. No intencionalidad: Cualquier análisis
de evento adverso parte de la base de
que nadie en el equipo de salud ni en la
institución tiene la intención de hacerle
daño al paciente.
2. Daño causado por la atención en
salud y no por la patología de base.
La mayor parte de los errores no conduce
a daño, por lo tanto no genera eventos
adversos. Sin embargo, dada la
complejidad de los sistemas, por azar, los
errores se pueden ir concatenando hasta
llegar a un evento adverso con daño
(Rodríguez, 2004).
Las teorías de riesgo
plantean que la proporción
de incidentes y eventos
adversos es parecida a un
iceberg. Las puntas que
sobresalen de la superficie
son los eventos adversos,
mientras que la mayor
proporción de masa de
hielo del iceberg son los
errores o incidentes.
1 evento
adverso grave
por cada

30 eventos
adversos leves
por cada

300 incidentes
o near miss
Eventos Adversos
• Infecciones hospitalarias
• Úlceras de decúbito,
• Complic. anestésicas
• Caídas
• Errores y retrasos diagnósticos
• Cirugía inadecuada
• Dehiscencias de sutura
• Cuerpo extraño tras intervención
• Reingresos
• Errores de medicación
• Prescripción errónea
• Trauma obstétrico
• Confusión de historias y documentos clínicos
• Sobreutilización de tratamientos
• Cirugía del sitio equivocado
• Hemorragias y hematomas postoperatorios
• Variaciones injustificadas
• Litigios y reclamaciones
• …/…
 Clasificación de Errores
Leape et al (1993) tipificó los errores en: errores de
diagnóstico, de tratamiento, de prevención, y otros:
Errores de diagnóstico incluyen formular un diagnóstico equivocado o
demasiado tardío, no solicitar los exámenes adecuados, no tomar las
decisiones apropiadas según indican los resultados obtenidos.
Errores de tratamiento productos de procedimiento, operación u
examen, los errores de administración de un tratamiento; los errores
relacionados a medicamentos; el retraso en iniciar un tratamiento o
bien en responder a un examen anormal; o indicar un tratamiento
inadecuado.
Errores de prevención incluyen no indicar tratamiento profiláctico;
efectuar controles o seguimientos inadecuados.
Errores de tipo misceláneo son errores de comunicación o fallas en
los equipos o sistemas.
 Modelo explicativo
¿Cómo ocurren los eventos? Modelo del Queso Suizo
 Trajectoria de un Evento Adverso

Factores Falla Falla Activa

Situacionales Latente (Factores Humanos)

Barreras de
Seguridad

•Personas pueden cometer errores

•La mayoría de los errores son causas de los sistemas
R & G Singh: Jan. 2003
 Factores Situacionales Situ

Circunstancias que existen en la organización

y pueden estar por muchos años sin causar
daño
 Distracción
 Cambios en la estructura física y de los
insumos
 Casualidad en que dos pacientes son
admitidos con el mismo nombre y que
requieran transfusión a la misma hora

Mala Suerte
 Fallas Latentes Lat

• Ellos podrían facilitar el error o facilitar la

posibilidad de daño producto del error
– Mal diseño de los equipos
– Mal control de los documentos (exámenes de
laboratorio)
– Falta de claridad en la responsabilidad
– Inadecuado entrenamiento del personal
 Fallas Activas Act

• Son las fallas producidas por las personas

al ejecutar una acción en el proceso de
atención
• Inapropiado diagnostico
• Inapropiado tratamiento
• Cambio de dosis
• Cambio de vía
• Otros
 Personas cometen errores

La cantidad de problemas causados por

personas incompetentes es de menos de
1% de los problemas. El otro 99% es
causado por buenas personas tratando de
realizar bien su trabajo y que aún así
cometen errores porque los procesos no
tiene las barreras que les impidan cometer
estos errores

Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health

 Focos de los Errores

• Centrado en la persona: Se focaliza en las conductas y actos de

las personas que gatillan el evento adverso.
– Errores en los procedimientos
– Ejecución de actos inseguros producto del olvido
Razones son: falta de atención, desmotivación, descuido,
negligencia e imprudencia.
Consecuencia: los seguidores de esta tendencia tratan los errores
como temas morales y enfatizan la búsqueda de culpables
• Centrado en los sistemas: Se focaliza en errores producto de los
procedimientos establecidos en la institución o en la cultura
institucional que no tiene barreras para prevenir los errores.
Razones: cultura organizacional, procedimientos institucionales.
Consecuencia: cultura no punitiva
¿Qué eventos adversos nos deben ocupar?

Error Daño

Error no asociado a Error asociado a Daño no asociado

daño daño a error

FOCO ERROR FOCO DAÑO

FOCO EN LA SEGURIDAD
Etapas del Proceso de Identificación o
de Vigilancia
• Definición del problema a vigilar
• Recopilación sistemática de datos
• Agrupación y análisis generando
información
 Vigilancia de EA

• Identificación de riesgos propios de la

Institución

• Fuente de Información:
– Reportes
– Reclamos formales e informales
– Reportes de eventos específicos
– Búsqueda sistemática en situaciones
consideradas no esperadas
 Vigilancia de EA

Agrupación y Análisis generando

información
• La pregunta es: este evento es al azar y
aislado o es un síntoma de un problema
estructural que permiten que estos
eventos ocurran?

• Visión Sistémica o Visión Individual

 Metodología de gestión de riesgos

• Analizar el contexto
• Identificar los riesgos
• Analizar los riesgos (frecuencia/gravedad)
• Evaluar los riesgos (priorización)
• Tratar los riesgos (control/financiamiento)
• Seguimiento y retroalimentación
 Análisis de los riesgos
(medidas cualititativas de
frecuencia)
Nivel Descriptor Descripción
A Casi seguro El suceso puede que
ocurra en muchas
circunstancias
B Probable El suceso es probable
que ocurra en muchas
circunstancias
C Moderado El suceso ocurrirá
alguna vez
D Poco probable El suceso podrá ocurrir
alguna vez
E Raro El suceso ocurrirá sólo
en casos excepcionales
 Análisis de los riesgos
(medidas cualititativas de
impacto)
Nivel Descriptor Descripción
1 Insignificante Ninguna lesión, pérdida fianciera
pequeña
2 Menor El lesionado se trata en el centro
inmediatamente, pérdida media
3 Moderado Requiere tratamiento médico en otro
servicio, alta pérdida financiera
4 Mayor Lesiones extensas, pérdida de la
capacidad de producción, traslado a
otro centro, pérdida financiera
importante.
5 Catastrófico Fallecimiento, efectos tóxicos
perjudiciales, muy elevada pérdida
financiera.
Matriz de análisis cualitativo
del riesgo
Consecuencias

Probabilidad Insignifica Menor Moderado Mayor Catastrófico

nte
A Casi Seguro S S A A A
B Probable M S S A A
C Moderado L M S A A
D Poco L L M S A
probable
E Raro L L M S S

A: alto, S: significativo, M: moderado, L: leve

 Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century.
IOM, 2001

• Este nivel más alto de calidad no puede

ser alcanzado a través de estresar más
los sistemas actuales. Estos no pueden
hacer el trabajo. Tratar más no
funcionará. Si lo conseguirá el cambiar
los sistemas de trabajo.
 POSTULADOS BASICOS

• Todo sistema está perfectamente diseñado

para producir lo que produce
• Tenemos sistemas de atención pueden
producir daño
• En los sistemas se crean inercias lo que
hacen lo que no debía de tolerarse se
tolere
• Todo daño es teóricamente prevenible
• Siempre es posible mejorar
 Manejo Adecuado de los Eventos
Adversos
• Limitar el daño al paciente
• Limitar los costos de recuperación o
reparación
• Prevenir la judicialización

Política Institucional
 Manejo Individual de los Casos de
Eventos adversos
• Análisis de factores que influyen o podrán
influir en el desenlace de este evento
– Desenlace médico
– Percepción del paciente
• Análisis de los factores que contribuyen a
su producción
• Análisis de los riesgos medico legales a los
que esta expuesto
 Consideraciones del manejo individual de
los casos

• Gravedad del evento

• Tipo de Paciente
• Relación médico paciente
Historia natural de los riesgos de la
atención y su

Casos con
Riesgo daño
Casos sin
Riesgo Especifico discapacid
daño
Conocido ad y/o
muerte

• Promover • Pesquisa • Diagnóstic • Tratamiento

estilos de de o de los adecuado del
atención seguro riesgos riesgos evento y de las
clínicos y potencia propios de reclamaciones
organizacionale les la • Tratamiento
s • Análisis institución jurídico
• Medidas de de • Vigilancia competente
prevención procesos medidas
de control
 Camino a seguir: mejorar calidad y
reducir riesgos…
• Mejorar el diseño de procesos (clínicos y
administrativos)
• Monitorización de los procesos: indicadores
• Análisis de los datos
• Implementar los cambios

• Tranversalidad: servicios, personas

• Reducir variabilidad
 Con el tiempo…

• Fortalecer liderazgos
• Incorporar, educar y entrenar a más
personas
• Priorizar mejor qué monitorizar
• Basar decisiones en datos
• Mejorar comparando interna y
externamente
 Factores de riesgos que
afectan la seguridad asistencial
a nivel institucional
• A nivel de la Organización: Falta de un liderazgo que
favorezca la internalización de la cultura de la calidad.
• A nivel del Hospital: Falta de infraestructura que
sustente las iniciativas de seguridad de los pacientes.
• A nivel de los Servicios: Falta de asignación de
recursos humanos y financieros para sustentar los
proyectos de mejora en la seguridad de los pacientes.
• A nivel del entorno laboral: Insuficiente mantención
preventiva para asegurar el funcionamiento de los
equipos.
 Factores de riesgos que afectan la
seguridad asistencial a nivel
institucional
• A nivel del equipo: La falta de comunicación o trabajo
en equipo, la falta de voluntad para ser un miembro del
equipo.
• A nivel de la tarea: La complejidad del proceso de
cuidado (procesos de cuidado que requieren de muchos
pasos, alto grado de dificultad, interrelaciones con otros
procesos que afectan la capacidad para completar la
tarea tal y como se programó)
• A nivel del paciente: Fallas en la información al equipo
de salud.
 Tácticas para reducir
errores y los eventos
•
adversos:
Reducción de la complejidad de los procesos clínicos
• Optimización de los procesamientos de información
mediante el uso de listas de chequeo, protocolos y otro
tipo de recordatorios
• Automatización de procesos, como por ejemplo el uso de
sistemas de dispensación de fármacos
• Utilización de restricciones, como el retiro de soluciones
de potasio desde las unidades de enfermería
• Mitigación de los efectos no deseados del cambio como
por ejemplo, el entrenamiento del operador previo a un
cambio en una técnica

Leape ( 1994 y 1995)

• "Lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia".

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

Premio Nobel de Fisiología y
Medicina, 1906
Gracias